¿Cuáles son los Criterios recomendados para El Diagnostico de Infección Intraamniótica en una muestra de Liquido Amniótico?
La infección intraamniótica es una de las principales causas de RPM y de parto prematuro y tiene implicaciones serias sobre la salud materna y fetal, con desenlaces que pueden ser letales o dejar secuelas, que se pueden modificar si se diagnostica y se interviene oportunamente esta infección.
Resumen y Descripción del Cuerpo de La Evidencia
Un estudio de cohorte realizado en 29 mujeres con RPM y edad gestacional menor o igual a 35 semanas, evaluó si la proteína C reactiva (PCR) en líquido amniótico de cuello uterino podía reflejar el estado del medio ambiente intrauterino.
La PCR se midió en sangre materna, liquido amniótico, fluido vaginal, en la sangre del cordón umbilical y se incluyo el examen de las placentas y cordones umbilicales para diagnosticar la presencia de corioamnionitis y funisitis. (Lea también: ¿Cuáles son Los criterios clínicos recomendados para El Diagnostico de Corioamnionitis?)
Se observo una correlación entre los niveles de PCR en fluidos vaginales y las concentraciones de PCR del liquido amniótico (correlación de Pearson (r) = 0,95; p <0,001) y los de cordón umbilical (r = 0,47; p <0,05).
No se encontró correlación entre los niveles de PCR de la sangre materna y las concentraciones de PCR de fluidos vaginales (r = 0,26; p = 0,16 vs. r= 0,24; p =0,2). La proporción de pacientes con infección intraamniótica fue de 37,9% y la mediana de concentración de PCR en el fluido vaginal fue mayor en los pacientes con infección intraamniótica que en aquellos con liquido amniótico estéril (901 ni/mal vs. 507 ni/mal; p <0,001).
La mediana de concentración de PCR en el fluido vaginal fue mayor en los fetos con fusinitas que en aquellos sin esta [901 ni/mal vs. 487 ni/mal; p < 0,01). Después del ajuste para la edad gestacional, las concentraciones de PCR> 800 ng/mL en el fluido vaginal se asociaron con la predicción de la infección intraamniótica y funisitis (558). 2+
Una revisión sistemática que incluyo ocho estudios con 610 mujeres con RPM y corioamnionitis, evaluó las características operativas de la PCR para determinar su precisión diagnostica en la detección de corioamnionitis en mujeres con RPM.
Tres de los estudios incluidos concluyeron que la PCR es una herramienta útil en el diagnostico de la corioamnionitis (DOR= 4,2 a 191,6), aunque uno de ellos sugirió un umbral más alto de PCR. Los otros cinco estudios concluyeron que la PCR no es útil en el diagnostico de la corioamnionitis (DOR=1,4 a 17,7) (559). II
Una revisión sistemática que incluyo cinco estudios con 381 mujeres con RPM antes de la semana 36 de gestación, evaluó el uso de la PCR como predictor de corioamnionitis o sepsis neonatal. Concluyo que no se puede apoyar el uso de la PCR como un predictor de corioamnionitis o sepsis neonatal después de RPM, ya que se encontraron estimaciones de sensibilidad y especificidad muy variables, entre 37 a 100% y 55 a 100%, respectivamente.
Sin embargo, este estudio no puede indicar que la PCR sea ineficaz en la detección de corioamnionitis o la predicción de la infección neonatal. Se encontró en cuatro artículos con 227 pacientes que la proteína C reactiva (PCR) es un predictor de corioamnionitis histológica y en cuatro estudios con 330 pacientes a la PCR como predictor de corioamnionitis clínica.
La evidencia encontrada no permite recomendar el uso de la PCR en el tratamiento de mujeres con ruptura prematura de membranas ni como el único predictor de corioamnionitis clínica (560). II
En un estudio de casos y controles se incluyeron 183 mujeres quienes cumplían con el protocolo para la realización de amniocentesis, con el objetivo de evaluar la capacidad del examen microbiológico y del estudio anatomopatológico de la placenta para diagnosticar inflamación e infección intraamniótica.
El 92% de las mujeres tuvieron cultivos positivos de liquido amniótico o con al menos un cultivo positivo de la placenta. El 80% por ciento de las mujeres tuvieron cultivos negativos de líquido amniótico, con un cultivo positivo de la placenta.
La precisión en la predicción de infección del líquido amniótico en los cultivos de la placenta vario de 44% a 57%. El estudio histopatológico de la placenta mostró una exactitud diagnostica de solo el 58% para infección intraamniótica (561). 2+
Un estudio de evaluación de pruebas diagnosticas que incluyo 141 mujeres con RPM y edad gestacional menor a 25 semanas, evaluó la eficacia de la detección de metaloproteinasa-8 (MMP-8) como predictor en líquido amniótico de inflamación intraamniótica a través de la realización de amniocentesis y cultivo, y análisis por un test rápido denominado MMP-8 PTD Check.
Se encontró una prevalencia del 43% de infección intraamniótica o inflamación y del 18% de infección comprobada en liquido amniótico. Las pacientes con resultado positivo en la prueba de PTD Check para MMP-8 tuvieron una mayor probabilidad de infección intraamniótica o inflamación (77%) comparado con mayor concentración de IL-6 (9%; p <0,001).
También se observo una mayor probabilidad de infección comprobada del liquido amniótico (33% vs. 3%; p= 0,001) y mayor probabilidad de presentar resultados adversos comparado con aquellos que tenían un resultado negativo para la prueba PTD Check para MMP-8. Los resultados adversos incluyeron un intervalo más corto para el trabajo de parto y parto, asi como una mayor tasa de parto prematuro, corioamnionitis histológica, funisitis, bajos puntajes de Apgar y morbilidad neonatal significativa.
Los resultados positivos con la prueba DPT Check para MMP-8 obtuvieron una sensibilidad de 90%, especificidad del 80%, valor predictivo positivo del 77% y un valor predictivo negativo del 92% para la identificación de la infección intraamniótica o inflamación, y fue un predictor independiente de los intervalos del trabajo de parto y momento del parto (OR= 3,7; IC 95%= 2,4-5,9) y de la morbilidad neonatal (OR= 3,1; IC 95%= 1,2-7,9) (562). II
Relación entre La Evidencia y La Recomendación
La evidencia encontrada en estudios de evaluación de pruebas diagnosticas es de baja calidad y no permite recomendar una u otra prueba diagnóstica utilizada de manera aislada como la MMP-8 o la interleucina 6, comparadas con el análisis histopatológico y microbiológico del liquido amniótico o de la placenta.
La evidencia también indica que no resulta útil la utilización de la PCR para el diagnostico de infección intraamniótica con una muestra de liquido amniótico. Por lo anterior, el GDG y el grupo de expertos, recomienda el uso de pruebas en paralelo para el análisis a la muestra de liquido amniótico para establecer el diagnostico de infección intraamniótica.
Recomendaciones Clínicas
B. Se sugiere para el diagnostico de corioamnionitis en una muestra de liquido amniótico tener en cuenta la combinación de diferentes hallazgos anormales: cultivo positivo, presencia de más de 6 bacterias o leucocitos en la tinción de gram, recuento de leucocitos mayores de 30/mL en liquido amniótico, glucosa menor de 15 mg/dL, niveles de interleucina-6 (mayor de 2,6 ng/mL) o presencia de metaloproteinasa-8 (positiva=mayor de 10 ng/mL).
A. No se recomienda el uso de proteína C reactiva en liquido amniótico para el diagnostico de corioamnionitis.
¿En qué Grupo de Pacientes está recomendada La Utilización de Corticoides en RPM?
El uso de corticoides en pacientes con RPM es controversial. Algunos estudios no han demostrado su beneficio en la reducción del síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido y con el inconveniente de que podrían incrementar la incidencia de infecciones maternas por su efecto inmunosupresor. Otros sugieren que los corticoides, principalmente en gestaciones entre las 24 y 32 semanas, si reducen significativamente el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria, de hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante sin un aumento significativo de la infección materna o neonatal.
Resumen y Descripción del Cuerpo de La Evidencia
Una revisión sistemática que incluyo 15 ECC con más de 1.400 mujeres con RPM, evaluó el efecto del uso de corticoides en presencia de ruptura prematura de membranas. Se encontró que los corticosteroides prenatales disminuyeron el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria (RR= 0,56; IC 95%= 0,46–0,70), hemorragia intraventricular (RR= 0,47; IC 95%= 0,31-0,70) y enterocolitis necrotizante (RR= 0,21; IC 95%= 0,05-0,82).
Asimismo, se encontró una tendencia a la reducción del riesgo de muerte neonatal (RR= 0,68; IC 95%= 0,43-1,07). Los corticoides no aumentaron el riesgo de infección en la madre (RR= 0,86; IC 95%= 0,61-1,20) o el bebe (RR= 1,05; IC 95%= 0,66-1,68) (563). 1++
La guía de práctica clínica N o 7 del Royal College of Obstetricians and Gynecologists recomienda el uso de corticosteroides en las mujeres con RPM entre las 24 y las 34 semanas de gestación (37). 4
Una revisión sistemática que incluyo 21 estudios controlados aleatorizados con 3.885 mujeres con embarazo único o múltiple en las que se esperaba un parto prematuro como resultado de trabajo de parto prematuro espontaneo, RPM o parto prematuro electivo y que incluyo 4.269 infantes, comparo el uso de un corticoide capaz de atravesar la placenta (betametasona, dexametasona, hidrocortisona) contra placebo o no tratamiento.
Los resultados obtenidos indican que el tratamiento con corticosteroides prenatales no aumento el riesgo de muerte materna, corioamnionitis o sepsis puerperal.
El tratamiento con corticosteroides prenatales se asocio con una reducción global de la mortalidad neonatal (RR= 0.69; IC 95%= 0,580,81); de síndrome de dificultad respiratoria (SDR) (RR= 0,66; IC 95%= 0,59-0,73), hemorragia intracerebral ventricular (HIV) (RR= 0,54; IC 95%=0,43-0,69), enterocolitis necrotizante (RR= 0,46; IC 95%= 0,29-0,74), necesidad de apoyo respiratorio, admisión a cuidados intensivos (RR= 0,80; IC 95%= 0,65-0,99), o infecciones sistémicas en las primeras 48 horas de vida (RR= 0,56; IC 95%=0,38-0,85).
El uso de corticosteroides prenatales fue efectivo en mujeres con RPM y síndromes como la hipertensión asociada con el embarazo (519). 1++
Una revisión sistemática con metanálisis que incluyo siete estudios de cohorte y 1.068 pacientes con gestaciones menores de 32 semanas y diagnostico de corioamnionitis, comparo el uso de un esquema de betametasona o dexametasona 12 mgs por dos dosis con la aplicación de esquemas incompletos.
Se encontró que en los casos con corioamnionitis histológica, los corticoides prenatales se asociaron con disminución de la mortalidad neonatal (OR = 0,45; IC 95%= 0,30-0,68), síndrome de dificultad respiratoria (OR = 0,53; IC 95%= 0,40- 0,71), ductus arterioso persistente (OR = 0,56; IC 95%= 0,37-0,85), hemorragia intraventricular (OR = 0,35; IC 95%= 0,18-0,66) y hemorragia intraventricular grave (OR = 0,39; IC 95%= 0,19-0,82).
En los casos con corioamnionitis clínica los corticoides prenatales se asociaron con reducción de hemorragia intraventricular severa (OR = 0,29; IC 95%= 0,10-0,89) y leucomalacia periventricular (OR = 0,35; IC 95%= 0,14-0,85). Hubo una tendencia a disminución de la mortalidad neonatal (OR=0,77; IC 95%= 0,36-1,65) y de dificultad respiratoria (OR=0,73; IC 95%= 0,48- 1,12) (564). 2++
Relación entre La Evidencia y La Recomendación
El Comité de Práctica Obstétrica del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología recomienda un único ciclo de corticosteroides para las mujeres embarazadas entre las 24 semanas y 34 semanas de gestación que están en riesgo de parto prematuro dentro de los siguientes siete días (4).
No existen datos respecto a la eficacia de utilizar los corticosteroides antes de la viabilidad y no se recomienda su uso. La evidencia identificada es de buena calidad, consistente y apunta en la misma dirección a las recomendaciones originales de la guía adaptada que indican el uso de corticosteroides en mujeres con RPM.
El uso de un ciclo único de corticosteroides prenatales para acelerar la maduración de los pulmones del feto en las mujeres con riesgo de parto prematuro por ruptura de membranas, debe considerarse de rutina para fetos prematuros desde la viabilidad fetal hasta la semana 34 6/7 con pocas excepciones.
Los corticoides prenatales son seguros y reducen los resultados adversos neonatales después del parto pretermino asociado a corioamnionitis, reducen los riesgos de mortalidad neonatal y la morbilidad neonatal por síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, enterocolitis erotizante en mujeres con ruptura de membranas.
Los beneficios superan los riesgos potenciales aun en fetos o madres con infección clínica. La administración de corticoides en madres con RPM no parece incrementar en el riesgo de infección materna o neonatal asociada al uso de corticoides.
Recomendaciones Clínicas
A. Se recomienda un único ciclo de corticosteroides para las mujeres embarazadas entre las 24 y 34 semanas de gestación que están en riesgo de parto pretermino por ruptura prematura de membranas. Los esquemas recomendados de corticoides son: betametasona (12 mg) por vía intramuscular con 24 horas de diferencia por dos dosis o dexametasona (6 mg) por vía intramuscular cada 12 horas por cuatro dosis.
B. Los beneficios neonatales del uso de corticoides se observan aun en niños nacidos en presencia de corioamnionitis.
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