¿Cuáles son Las Pruebas recomendadas para Establecer El Diagnostico de Infección Congénita en El Recién Nacido?

El recién nacido de una madre con infección en el embarazo requiere una evaluación diagnostica que permita confirmar o descartar la infección congénita. Dado que la infección puede ser asintomática o los signos clínicos son inespecíficos, se deben utilizar pruebas serológicas que permitan diferenciar entre anticuerpos maternos o propios.

Igualmente debe revisarse el papel de las pruebas de detección de ADN del parasito en el diagnostico del recién nacido. (Lea también: ¿Se requiere Canalizar rutinariamente una Vena Periférica a Toda Gestante en El Periodo de Dilatación, Borramiento y Atención del Parto?)

Resumen y Descripción del Cuerpo de La Evidencia

Pruebas serológicas-IgM

Un estudio de pruebas diagnosticas en 105 pacientes estimo la especificidad de IgM en muestra de sangre de cordón en 78%. La prueba de IgM ISAGA tuvo las más altas estimaciones de sensibilidad, variando entre 54% a 73%. Se encontró un aumento de la sensibilidad con la secuencia IF, ELISA y luego ISAGA (645). ^II

Un estudio de pruebas diagnosticas con 126 casos encontró que la sensibilidad de la prueba de IgM en la sangre del cordón umbilical al nacer oscilo entre 28% con la prueba ELISA a 91% con ISAGA. Más allá del nacimiento, se reporto una menor especificidad de IgM (96%). La sensibilidad más baja se encontró en las pruebas IF, oscilando entre 10% a 27% (646) . ^II

Dos estudios, uno de pruebas diagnosticas con 593 casos y otro de pruebas diagnosticas con evaluación retrospectiva en 294 gestantes, encontraron una asociación positiva entre la sensibilidad de la IgM y la edad de la madre en la seroconversión. No hubo asociación entre los resultados de la prueba y el tratamiento de la madre (641, 647). ^Ib

Pruebas serológicas IgA + IgM

Una evaluación retrospectiva de pruebas diagnosticas que involucro a 294 niños de madres con seroconversión, encontró que la IgM en sangre de cordón umbilical fue positiva en 80% de los casos cuando las gestantes no fueron tratadas y en 35% cuando recibieron tratamiento (p =0,01), mientras que la IgA en cordón fue positiva en 78% y 61% casos, respectivamente (p =0,45) (639, 645, 647-649). ^1b

Un estudio de pruebas diagnosticas que involucro a 14 laboratorios del programa biomédico de la comunidad europea, evaluó métodos inmunológicos para el diagnostico postnatal de la toxoplasmosis congénita. Se analizaron 55 recién nacidos con IgG anti-Toxoplasma persistente y 50 bebes de control sin anti-Toxoplasma IgG en el primer año de vida.

La prueba ISAGA tuvo una especificidad por debajo del 90%, mientras que la del ELIFA fue de 100%; la sensibilidad para estas dos pruebas fue de 64,2 y 56,7%, respectivamente. Cuando los resultados fueron combinados para IgM e IgA por métodos estandarizados y para IgG e IgM por métodos CIP, la sensibilidad aumento, pero la especificidad se mantuvo similar que la combinación de IgA+IgM (650). ^1b

Un estudio de pruebas diagnosticas en 894 pacientes que comparo IgM e IgA, encontró que ambas pruebas fueron más especificas en sangre neonatal (IgM= 98%; IgA= 100%) que los resultados de cordón umbilical (IgM= 85%; IgA= 88%).

La sensibilidad para IgM e IgA en sangre neonatal fue de 61% y 60%, respectivamente, y en sangre de cordón umbilical fue de 67% y 54%, respectivamente. La combinación de IgM e IgA produjo un aumento de la sensibilidad global de 73% y especificidad de 98% (639, 645, 647-649). ^1b

Un estudio de evaluación de pruebas diagnosticas que comparo Western Blot vs. serología en 175 niños, 36 infectados y 139 no infectados, estimo una sensibilidad de 85% al tercer mes de vida. Asimismo, al combinarlo con serología la sensibilidad de WB aumento a 94% con especificidad de 100% (IC 95%= 98,7-100) (639, 645, 647- 649). ^1b

Western Blot

En un estudio de evaluación de pruebas diagnosticas se incluyeron 48 infantes: 27 con diagnostico confirmado de toxoplasmosis congénita y 21 con sospecha y no presentación de la infección congénita. Se evaluó la relación entre el diagnostico con inmunoblot y otros métodos, encontrando que la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos en inmunoblot para IgG fueron de 92,6%, 89,1% y 92,4%, respectivamente (651). ^1b

Un estudio de pruebas diagnosticas en pacientes de tres meses de edad, evaluó una cohorte de 165 gestantes en su relación con el tratamiento prenatal. El estudio encontró una sensibilidad con el Western Blot de 85% (652). ^1b

Un estudio de pruebas diagnosticas para tamizaje realizado en Colombia con 200 pacientes, evaluó la prueba de Western Blot para el diagnostico de la toxoplasmosis congénita con un nuevo criterio determinado por densitometría de las bandas o inmunodensitometria, con el cual se diagnostico 91% de los casos comparado a no utilizarlo con 72%.

Dicho método permitió comparar si en el suero del niño había anticuerpos con especificidad diferente a los de la madre y así fue posible diferenciar entre anticuerpos transmitidos pasivamente por la madre y los producidos por el niño, eliminando el problema que plantea la medición de IgG (653). ^II

PCR

Un estudio de pruebas diagnosticas con 94 pacientes evaluó el papel de la PCR en el tejido de la placenta en el diagnostico de toxoplasmosis congénita, encontrando una sensibilidad del 61% y especificidad del 92% (654).

Cuando el aislamiento de T. gondii en el tejido de la placenta fue investigado por la inoculación en ratón y el cultivo de células, para el cultivo celular, la sensibilidad fue del 30%, y la especificidad oscilo entre 98% y el 100%. ^1b

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

El uso de la combinación de IgM + IgA para el diagnostico postnatal se informo en siete estudios, demostrando mejoras consistentes en la sensibilidad en todos ellos. La sensibilidad de la combinación de IgA + IgM al nacer vario de 55% al 89%.

Después del nacimiento, vario de 63% al 94%. Existe buena evidencia de que la utilización de pruebas de IgM e IgA anti-Toxoplasma tienen una sensibilidad y especificidad adecuadas para la detección de toxoplasmosis congénita. El GDG considero que ambas pruebas deben usarse simultáneamente.

En caso de tener resultados negativos en ambas pruebas, la prueba de Western Blot puede aumentar la sensibilidad. Otra forma de identificar los pacientes con toxoplasmosis congénita es el seguimiento de los títulos de IgG. En los niños no infectados, los títulos de IgG maternos deben desaparecer entre los seis y los 10 meses de edad.

Conclusiones de Evaluaciones Económicas (Estrategias Diagnosticas para Detección de Toxoplasmosis Congénita en El Recién Nacido)

El objetivo de la evaluación fue estimar la razón de costo-efectividad incremental de tres esquemas diagnósticos en recién nacidos de madre con historia clínica de infección por Toxoplasma gondii durante el embarazo para detección de toxoplasmosis congénita. Las estrategias diagnosticas consideradas fueron:

a. Western Blot para Toxoplasma gondii.
b. IgM e IgA conjuntamente; ante resultados negativos confirmación por Western Blot para Toxoplasma gondii. 
c. IgG, IgM e IgA conjuntamente; ante resultados negativos en el IgA y el IgM confirmación por Western Blot para Toxoplasma gondii; ante resultados negativos de las tres pruebas pero IgG positiva seguimiento del recién nacido mensualmente durante seis meses y luego cada tres meses hasta el año con IgG para descartar seroconversión.

Los resultados de la EE muestran que si la disponibilidad a pagar por caso correctamente identificado de toxoplasmosis congénita en la población de interés es mayor a $65.5 millones de pesos, la alternativa C es costo efectiva.

Si la disponibilidad a pagar por caso correctamente identificado esta dentro del rango aproximado de $6,2 millones y $65,5 millones de pesos, la alternativa B es costo efectiva. Si la disponibilidad a pagar es menor a $6.2 millones de pesos, entonces la alternativa A es costo efectiva.

La disponibilidad a pagar deberá tener en cuenta los costos para la sociedad de no tamizar (secuelas de la infección como daño neurológico y ceguera), los cuales no se incluyeron en esta evaluación.

Los resultados son sensibles al costo de la prueba de Western Blot y su sensibilidad. Si el costo de la prueba de Western Blot supera los $284,000, el Western Blot pasa a ser una estrategia dominada.

Recomendaciones Clínicas

A(↑) Se recomienda el uso de IgG, IgM e IgA conjuntamente para el diagnostico de infección congénita por toxoplasma en el recién nacido.

A. Ante resultado de IgG positivo y resultados negativos en el IgA y el IgM, se recomienda la confirmación por Western Blot para infección por toxoplasma.

√ Ante resultado de IgG positivo y resultados negativos en las tres pruebas (IgM, IgA y Western Blot), se recomienda el seguimiento del recién nacido mensualmente durante seis meses y luego cada tres meses hasta el año con IgG para descartar seroconversión.

¿Cuál es El Medicamento recomendado para Los Recién Nacidos con Diagnostico de Infección Congénita?

Cuando un recién nacido tiene un diagnostico confirmado de toxoplasmosis congénita requiere un tratamiento especifico el cual se recomienda suministrar durante un año. El objetivo del tratamiento en los casos sintomáticos es disminuir las secuelas oculares y neurológicas y la mortalidad.

En los niños asintomáticos se busca prevenir la aparición de lesiones de retinocoroiditis o el desarrollo de hidrocefalia. De acuerdo con estudios de niños sin tratamiento (historia natural de la enfermedad) el riesgo varía de acuerdo con la zona geográfica.

En series europeas y norteamericanas (8) más del 82% de los niños no tratados tenían lesión en retina en la adolescencia y de los niños con síntomas neurológicos al nacimiento, el 85% presentaba retardo en desarrollo psicomotor, 81% convulsiones, 70% dificultades motoras, 60% perdida de la visión, 33% hidrocefalia o microcefalia y 14% pérdida auditiva a los 4 años de edad.

En algunas cohortes suramericanas se observo que las lesiones oculares aparecen más rápidamente, así por ejemplo en el sur de Brasil en los primeros meses de vida el 80% de los recién nacidos ya tenían lesiones de retinocoroiditis y en 50% ellas fueron activas (655).

Resumen y Descripción del Cuerpo de La Evidencia

Un estudio multicentrico incluyo 120 niños con toxoplasmosis congénita tratados por un ano con pirimetamina+sulfadiazina (pirimetamina 2 mg/kg el primer dia y luego continuaba con 1 mg/Kg dia (sin exceder 15 mg/dia) hasta completar un año + sulfadiazina 100 mg/Kg/dia repartido en dos dosis, hasta completar un año), evaluó si había diferencia en desenlaces cognitivos, neurológicos y oculares en comparación con 120 controles históricos.

Se encontró que la mayoría de los niños tratados tuvieron desempeños cognitivos normales en la evaluación al ano. 72% de los niños con compromiso neurológico mayor tuvieron puntuaciones cognitivas normales y ausencia de compromiso auditivo (8). ³

En cuanto al uso del ultrasonido transfontanelar en la primera evaluación del recién nacido para identificar la presencia de calcificaciones intracerebrales, se identifico un estudio de pruebas diagnosticas que incluyo 44 pacientes, encontrando que ambos métodos tenían muy buena concordancia (Kappa mayor a 0,8) (656).^Ib

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

No existe evidencia que permita emitir recomendaciones basadas en ensayos aleatorios controlados. Diversos estudios han presentado otras combinaciones de pirimetamina+sulfadoxina aparte a la expuesta en el resumen de la evidencia (657-660), así:

• Pirimetamina + sulfadoxina tabletas (1 comprimido = 500 mg de sulfadoxina y 25 mg de pirimetamina). Se da disuelto e igualmente con base en la dosis de sulfadoxina 25 mg/kg cada 8 días. Se da una dosis de carga de 50 mg/kg según sulfadoxina el primer día y luego 25 mg/kg en dosis única semanal hasta el primer año de vida asociado a ácido folínico 7,5 mg/dia (media tableta de 15 mg). Existe controversia sobre el uso de esta combinación dado el riesgo de efectos adversos y dudas sobre los niveles terapéuticos durante su administración a intervalos semanales.

• Pirimetamina 1 mg/kg/dia VO mas clindamicina 20 mg/kg/dia IM dividido en tres dosis fase aguda y luego pasar la clindamicina VO (clindamicina suspensión 75 mg=5 mL) para mantenimiento hasta el primer año de vida.

El GDG junto con el grupo de expertos concluyo que todos los niños sintomáticos y asintomáticos deben ser tratados con un esquema de pirimetamina+sulfadiazina por un año.

Recomendaciones Clínicas

√. Se debe tratar a todos los niños con diagnostico de infección congénita por toxoplasma (sintomáticos o asintomáticos) con pirimetamina + sulfadiazina (1 mg/kg/dia y 100mg/kg/dia, respectivamente, una vez al dia durante un año) mas ácido folínico.

√. En caso de efectos adversos y/o limitaciones al tratamiento de primera elección, y a juicio del médico, se puede usar como alternativa clindamicina, sulfadoxina, o azitromicina en conjunto con pirimetamina mas ácido folínico.