¿Cuáles son Los criterios clínicos recomendados para El Diagnostico de Corioamnionitis?

La infección materna es una de las complicaciones más frecuentes en pacientes con RPM y principalmente en aquellas a quienes se les inicia manejo expectante, afectando también el pronóstico neonatal.

Los criterios para el diagnostico de corioamnionitis clínica tradicionalmente descritos incluyen la hipertermia materna, la taquicardia fetal, la leucocitosis, la sensibilidad uterina y la secreción vaginal fétida. (Lea también: Infecciones en El Embarazo: Ruptura Prematura de Membranas (RPM))

Resumen y Descripción del Cuerpo de La Evidencia

En un estudio de pruebas diagnosticas que incluyo 97 pacientes se evaluaron las Características operativas de la leucocitosis y la proteína C reactiva en la predicción de la corioamnionitis. El estudio encontró que la sensibilidad y tasa de falsos positivos para la leucocitosis en la detección de corioamnionitis clínica oscilaron entre 29 al 47% y del 5 al 18%, respectivamente (531, 540).

La especificidad de la proteína C reactiva oscilo entre 38 a 55% (541, 542). Los datos sobre el cultivo semanal de hisopados de la vagina como parte del manejo clínico de las mujeres con RPM no demuestran que esta conducta sea beneficiosa.

Se encontró que un cultivo positivo del tracto genital predice el 53% de cultivos positivos de liquido amniótico con una tasa de falsos positivos del 25% (541). ^II

En un estudio de pruebas diagnosticas con 24 pacientes centrado en el perfil biofísico anormal y el incremento en la relación sistole/diastole de la arteria umbilical, se encontró que el perfil biofísico puede ser un marcador de infección intrauterina (542). Las tasas de verdaderos y falsos positivos de un perfil biofísico anormal para predecir corioamnionitis clínica oscilaron entre 30 a 80% y 2 a 9%, respectivamente (543-545). ^II

Otros estudios que usaron cultivo positivo en líquido amniótico y en sangre fetal como estándar de referencia mostraron que el perfil biofísico o el Doppler de la circulación placentaria o fetal no tienen buena capacidad para diferenciar los casos infectados de los no infectados (546, 547). La taquicardia fetal predijo el 20–40% de los casos de infección intrauterina con una tasa de falsos positivos de cerca del 3% (546, 548, 549).

Por otra parte, la cardiotocografía resulto útil ya que una taquicardia fetal, si está presente, puede representar un signo tardío de infección y frecuentemente es usada en la definición clínica de corioamnionitis.

Una revisión sistemática que incluyo ocho estudios de cohorte con 5.557 mujeres con RPM antes de las semana 36 de gestación, evaluó las características operativas de la PCR con respecto a la detección de sepsis neonatal, sospecha de corioamnionitis clínica e histológica. Se encontró una prevalencia de corioamnionitis histológica del 54,6% y de corioamnionitis clínica de 25,8%.

Con un punto de corte de 20 mg/L, la sensibilidad de la PCR oscilo entre 50 a 80% y la especificidad entre 55 y 98%. Niveles de PCR> 30 mg/l obtuvieron una sensibilidad y especificidad de 47% y 90%; ninguno de los artículos seleccionados cumplió con los criterios para el uso de la PCR como predictor de la sepsis neonatal (550). ^II

Un estudio de cohorte que incluyo 399 mujeres con gestación mayor a 34 semanas evaluó la capacidad de la PCR, el recuento de leucocitos y el cultivo de frotis vaginal solo o combinados en la detección de infección neonatal precoz (antes de 72 horas), de corioamnionitis clínica y corioamnionitis histológica aguda.

Se encontró que el 4,3% de los recién nacidos tuvieron infección neonatal precoz y 5,3% de las mujeres tuvieron corioamnionitis clínica. La corioamnionitis histológica se encontró en el 10,8% de las placentas. Los niveles elevados de PCR (≥ 5 mg/L) se asociaron significativamente con infección neonatal precoz (OR = 14,7; IC 95%= 1,9-112,2), con una sensibilidad de 94%, y especificidad de 48%.

La PCR se asocio con corioamnionitis clínica e histológica con una área bajo la curva ROC de 0,61 (IC 95%= 0,48 a 0,74) y 0,62 (IC 95%= 0,47 a 0,74), respectivamente. La PCR obtuvo una sensibilidad de 71% y una especificidad de 47% en la predicción de corioamnionitis clínica. Por su parte, la corioamnionitis histológica obtuvo una sensibilidad de 59%, y especificidad de 47%.

Los niveles elevados de PCR al momento de admisión de pacientes con RPM fueron el marcador de infección más exacto para predecir infección neonatal precoz de uso rutinario con una sensibilidad mayor a 90%. La PCR > 5 mg/L para corioamnionitis clínica obtuvo una sensibilidad del 71% y una especificidad del 47%, y para corioamnionitis histológica una sensibilidad de 59% y una especificidad de 47% (551). ^Ib

Una revisión sistemática que incluyo seis estudios con 466 pacientes con RPM a cualquier edad gestacional, evaluó la cuantificación de la PCR en la detección de corioamnionitis confirmada histológicamente. Con una prevalencia de corioamnionitis histológica de 41%, se encontró que la sensibilidad, especificidad, falsos positivos y falsos negativos para la cuantificación de PCR fueron 72,8%, 76,4%, 23,6% y 27,2%, respectivamente (552).^II

Una revisión sistemática que incluyo ocho ECC y 610 pacientes en la semana 23 de gestación o superior, evaluó la capacidad de la cuantificación de PCR para detectar corioamnionitis, la cual fue confirmada histológicamente. Tres de los estudios concluyeron que la PCR es una prueba adecuada para la detección de corioamnionitis (OR de diagnostico (DOR) entre 4,2 y 191,6).

Los otros cinco estudios concluyeron que la PCR no es una prueba optima para la detección de corioamnionitis (DOR= 1,4 a 17,7). La mayoría de los estudios encontraron una sensibilidad entre 50 – 80% con falsos positivos entre 10 y 30%; el LR+ oscilo desde 1,3 hasta 23 y los LR- entre 0,12 hasta 0,91 según el punto de corte seleccionado (entre 5 y 40 mg/l) (553). ^II

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

La evidencia incluida en las revisiones sistemáticas de pruebas diagnosticas muestra que la PCR no es una prueba adecuada para diagnosticar corioamnionitis o sepsis neonatal. No hay evidencia que soporte el uso de la PCR para el diagnostico de corioamnionitis en casos de RPM. Con la ayuda de otras pruebas diagnosticas, su valor predictivo puede ser usado en el contexto de situaciones clínicas especiales.

Si se desea usar una única muestra de PCR para el diagnostico de corioamnionitis, lo apropiado seria utilizar puntos corte de al menos 30 mg/l. Para estimaciones seriadas, niveles > 20 mg/l parecen ser predictores de infección. El uso de medidas seriadas parece ser prometedor, pero requiere de mayor investigación.

Tampoco hay evidencia de buena calidad que soporte que el resultado del embarazo mejore con el uso frecuente del perfil biofísico y del Doppler. Los resultados globales muestran que estas pruebas tienen un valor limitado para diferenciar entre fetos con o sin infección.

Recomendaciones Clínicas

B. Se recomienda que las mujeres sean vigiladas para detectar los signos de corioamnionitis clínica: fiebre (temperatura mayor de 37,8°C) y al menos uno de los siguientes criterios: taquicardia materna o fetal, dolor uterino, liquido amniótico purulento o leucocitosis.

B.  No se recomienda realizar el hisopado o cultivo de secreción vaginal alta cada semana como parte del manejo de la RPM.

B.  No se recomienda el cuadro hemático y la proteína C reactiva de rutina para el seguimiento de las gestantes con RPM, ya que no han demostrado utilidad por su baja sensibilidad para el diagnostico de corioamnionitis.

B.  Se recomienda el uso de la cardiotocografía ya que permite documentar taquicardia fetal o la disminución de la variabilidad fetal, las cuales pueden ser usadas para el diagnostico de corioamnionitis clínica.

B.  El perfil biofísico fetal puede ser usado siempre y cuando se tenga en cuenta que tiene un valor limitado para predecir infección fetal.

¿Esta recomendado El uso de La Amniocentesis en Gestantes con Ruptura Prematura de Membranas?

En casos de RPM lejos del término (24 – 32 semanas) se debe contar con pruebas confiables que indiquen el momento ideal de interrumpir el embarazo, con el fin de disminuir los riesgos asociados a inmadurez pulmonar (por ejemplo, síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante) sin un aumento significativo del riesgo de infección materna o neonatal.

Resumen y Descripción del Cuerpo de La Evidencia

Un estudio de cohorte con 69 pacientes entre 12 y 36 semanas con RPM en el que se evaluó el intervalo de tiempo entre el diagnostico de infección amniótica y el momento del parto, encontró un 36% de infección intrauterina (definida como un cultivo positivo de liquido amniótico).

Muchas de estas infecciones fueron subclínicas sin los signos clásicos de corioamnionitis. La presencia de un cultivo positivo de liquido amniótico acorto el tiempo de latencia de un promedio de 41 días a un promedio de 9 días (p<0,0001) (554). ²⁺

Un estudio prospectivo que incluyo 134 pacientes evaluó la asociación entre la interleucina 18 en liquido amniótico, la inflamación intraamniótica, la invasión microbiana al liquido amniótico y el parto pretermino.

El estudio sugiere que la infección es la causa (mas que la consecuencia) de la amniorrea y encontró, en el grupo de pacientes donde hubo un mayor lapso entre la RPM y el momento del partos, niveles de interleucina 18 mayores o iguales a 1,0 ng/mL (p=0,0028) en liquido amniótico, al igual que en los casos con infección amniótica o ruptura prematura pretermino menor de 34 semanas (555). ²⁺

Un ECC con 61 embarazadas con RPM comparo el manejo de pacientes con RPM pretermino con amniocentesis para determinar maduración pulmonar e infección intraamniótica vs no amniocentesis.

El estudio concluyo que la amniocentesis no debía ser utilizada en el manejo de la ruptura de membranas pretermino en pacientes con menos de 32 semanas de gestación ya que la morbilidad neonatal en este grupo fue suficientemente alta, incluso en la presencia de una relación Lecitina: Esfingomielina (L:S) elevada (556). ¹⁺

Un estudio de cohorte incluyo 293 mujeres con RPM entre 24 y 35 semanas de gestación, para determinar la utilidad de la amniocentesis en el manejo de la RPM.

Se encontró que la morbilidad neonatal y la sepsis neonatal fueron menores en el grupo manejado con amniocentesis (OR= 2,94, IC 95%= 1,68–5,15), así como el promedio de estancia en UCI neonatal (30,6 días vs. 40,2; p= 0,026) y los días de ventilación mecánica (3,31 vs. 5,86; p= 0,088). El promedio del peso al nacer en estos recién nacidos fue mayor (1802 gramos vs. 1641 gramos; p=0,022).

En el grupo de amniocentesis se obtuvieron mejores resultados en otros desenlaces neonatales como retinopatía de la prematurez (8,4% vs. 15,6%; p= 0,051), síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido (31,8% vs. 56,9%; p<0,0001), sepsis (4,6% vs.13,2%; p= 0,0071) y morbilidad neonatal compuesta (33,1% vs. 59,9%; p= 0,0001).

Cuando se examinaron los desenlaces maternos se encontró un mayor porcentaje de cesáreas (31,3% vs. 46,6%; p= 0,0073), sufrimiento fetal agudo (7,5% vs. 14,4%; p= 0,058) y edad gestacional al nacimiento (32 semanas vs. 31 semanas; p= 0,011) en este grupo (557). ²⁺⁺

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

La evidencia muestra que en embarazos menores de 32 semanas no se necesita realizar amniocentesis para maduración pulmonar, ya que la morbilidad en este grupo es muy alta independiente de la madurez pulmonar.

El consenso de expertos considero que la amniocentesis está indicada en casos de RPM entre 32 a 34 semanas de gestación para documentar si hay madurez pulmonar y con cultivo de líquido amniótico para ayudar a seleccionar aquellos embarazos que deben interrumpirse.

La amniocentesis tiene el potencial de detectar infecciones subclínicas antes que aparezcan los signos maternos de corioamnionitis y antes que se desencadene la sepsis fetal permitiendo intervenciones apropiadas, entre ellas, la administración de antibióticos en casos de infección y la inducción del parto dependiendo de la edad gestacional, el manejo expectante en pacientes con cultivo de liquido amniótico negativo y la realización de pruebas diagnosticas que indiquen infección.

En embarazos mayores a 34 semanas de gestación, la morbilidad neonatal es suficientemente baja, por lo cual se recomienda interrumpir el embarazo excepto en los casos con franca sospecha o riesgo de inmadurez pulmonar.

Recomendaciones Clínicas

B. No se recomienda el uso rutinario de la amniocentesis en pacientes con RPM. La amniocentesis podría ser usada para confirmar la sospecha de infección intraamniótica subclínica o determinar madurez pulmonar en fetos entre las semanas 32 a 34.