¿Cual es La Definición de Trabajo de Parto y La Duración de Los Diferentes Periodos del Trabajo de Parto (Dilatación, Borramiento y del Expulsivo)?

La definición de la duración de los diferentes periodos y fases del trabajo de parto tiene por propósito la identificación precoz de las alteraciones en la evolución del mismo.

Resumen y Descripción del Cuerpo de La Evidencia – Periodos Trabajo de Parto

Cuatro estudios observacionales de cohortes y series de casos han encontrado que la duración del parto varia de mujer a mujer, está influenciada por el número de embarazos de la parturienta (674-676) y su progreso no tiene por qué ser lineal (677). (Lea también: ¿Cuáles son Los Exámenes Paraclínicos que deben ser solicitados al Momento de La Admisión de La Gestante?)

En el trabajo de parto establecido, la mayoría de las mujeres nulíparas alcanza la segunda etapa del parto dentro de las primeras 18 horas y las multíparas en 12 horas sin intervenciones (674-676).

En estos mismos estudios se encontró que las definiciones de la segunda etapa del parto incluyen el comienzo de la misma con la dilatación cervical completa y que finaliza con el nacimiento del feto. Alternativamente, también es considerada desde el comienzo del pujo materno con dilatación completa hasta el nacimiento (674) y diferencian una fase activa de la segunda etapa del parto de una fase temprana o pasiva de la misma (675). ³

Un estudio observacional con 2.511 mujeres sin intervenciones durante el trabajo de parto, encontró que la duración media de la segunda etapa del parto en mujeres sin anestesia epidural es de 54 minutos (límite superior: 142 minutos) en las nulíparas y de 18 minutos (límite superior: 60 minutos) en las multíparas y concluyo que la definición de anormalidad en la duración del trabajo de parto debía ser revisada. (675, 676, 678). ³

En la guía de practica clínica de atención del segundo periodo del Hospital de Ottawa se consideró la duración normal de la 2a etapa de parto hasta cuatro horas para nulíparas con anestesia epidural, hasta tres horas en nulíparas sin anestesia y multíparas con anestesia y hasta un máximo de dos horas en multíparas sin anestesia epidural (679). ²⁺

Un estudio observacional retrospectivo basado en registros clínicos electrónicos  con 62.415 mujeres, encontró que el trabajo de parto puede tardar más de seis horas para progresar desde 4 hasta 5 cm y hasta 3,5 horas para pasar de 5 a 6 cm de dilatación. Monitoreo en Mujeres con Trastorno Hipertensivo del Embarazo

Las nulíparas y multíparas progresan a velocidades similares antes de 6 cm, luego de lo cual es mucho más rápido en multíparas. El percentil 95 de la duración del segundo periodo en nulíparas con y sin analgesia fue de 3,6 y 2,8 horas respectivamente. En multíparas fue de dos y una hora respectivamente (680). ³

Una revisión sistemática de estudios observacionales encontró que la duración media ponderada de la fase activa en nulíparas fue de 6,0 horas y la velocidad de dilatación de 1,2 cm/hora y valores medianos de 5,4 horas y 1,2 cm/h, respectivamente. La duración máxima ponderada de la fase activa fue de 13,4 horas y la velocidad mínima de dilatación de 0,6 cm/h (681). ²⁺⁺

Una revisión sistemática que incluyo 21 estudios y un total de 3.706 mujeres encontró que la posición vertical acorto una hora la duración del trabajo de parto (DPM= -0,99; IC 95%= -1,60 a -0,39) y disminuyo la necesidad de anestesia epidural (RR=0,83; IC 95%= 0,72-0,96)(682). ¹⁺⁺

Relación entre La Evidencia y La Recomendación – Periodos Trabajo de Parto

La evidencia disponible es de calidad moderada y se compone de estudios observacionales y de bases de datos poblacionales cuya calidad es difícil de establecer, así como de una revisión sistemática de estudios observacionales con medidas de resumen ponderadas de la duración del trabajo de parto basada en modelos matemáticos. Estas definiciones requieren una valoración de los desenlaces maternos y perinatales.

La evidencia presentada discrepa con los conceptos tradicionales contenidos en textos de obstetricia y por ende con las definiciones utilizadas en guías y normas técnicas anteriores relacionadas con la duración del trabajo de parto en la parte inicial de la fase activa y en la duración total del expulsivo, así como la subdivisión del expulsivo en dos fases: expulsivo pasivo (dilatación completa del cuello, antes o en ausencia de contracciones involuntarias de expulsivo) y expulsivo activo (cuando el feto es visible, existen contracciones de expulsivo en presencia de dilatación completa o pujos maternos espontáneos en presencia de dilatación completa).

No hay evidencia de que la población incluida sea diferente a la población objeto de esta guía. Se debe tener en cuenta que la duración del trabajo de parto y del expulsivo recomendadas tiene en consideración la utilización de analgesia y la vigilancia fetal permanente tal como se describe en las recomendaciones respectivas.

El GDG y el consenso de expertos consultados, acepto y sugirió adoptar las nuevas definiciones planteadas en las recomendaciones de la presente guía haciendo énfasis en la vigilancia estricta del bienestar fetal durante toda la duración del trabajo de parto y del expulsivo.

Recomendaciones Clínicas

Periodos Trabajo de Parto:

D(↑). Se recomienda adoptar la definición de la fase latente como el periodo del parto que transcurre entre el inicio clínico del trabajo de parto y los 4 cm. de dilatación.

Se recomienda adoptar la definición de la fase activa como el periodo del parto que transcurre desde una dilatación mayor a 4 y hasta los 10 cm. y se acompaña de dinámica regular.

C. Se sugiere adoptar las siguientes definiciones:

La duración de la fase activa del parto normal es variable entre las mujeres y depende de la paridad. Su progreso no es necesariamente lineal. Es importante verificar siempre el bienestar fetal.

• En las primíparas el promedio de duración de la fase activa es de 8 horas y es improbable que dure más de 18 horas.

• En las multíparas el promedio de duración de la fase activa es de 5 horas y es improbable que dure más de 12 horas.

√. La decisión de intervenir o remitir ante una supuesta prolongación de la primera etapa del parto debe ser tomada en función del progreso de la dilatación y de otros factores (geográficos, obstétricos y fetales) y no exclusivamente con base en la duración.

D. Se sugiere adoptar las siguientes definiciones:

(↑) La segunda etapa del parto o periodo expulsivo es aquella que transcurre entre el momento en que se alcanza la dilatación completa y el momento en que se produce la expulsión fetal. A su vez se subdivide en dos fases:

• Periodo expulsivo pasivo: dilatación completa del cuello, antes o en ausencia de contracciones involuntarias de expulsivo.
• Periodo expulsivo activo cuando, el feto es visible o existen contracciones de expulsivo en presencia de dilatación completa o pujos maternos espontáneos en presencia de dilatación completa.

La duración normal de la fase pasiva de la segunda etapa del parto en nulíparas es de hasta dos horas tanto si tiene como no analgesia neuroaxial. Es importante verificar siempre el bienestar fetal.

La duración normal de la fase pasiva de la segunda etapa del parto en multíparas es de hasta 1 hora si no tienen analgesia neuroaxial y de dos horas si la tienen. Es importante verificar siempre el bienestar fetal.

La duración normal de la fase activa del expulsivo en nulíparas es de hasta 1 hora si no tienen analgesia neuroaxial y de hasta dos horas si la tienen. Es importante verificar siempre el bienestar fetal.

La duración normal de la fase activa del expulsivo en multíparas es de hasta 1 hora tanto  si tienen como no analgesia neuroaxial. Es importante verificar siempre el bienestar fetal.

¿Cual (es) Método(s) de Vigilancia Fetal mejora(n) los resultados Perinatales?

La introducción de métodos de vigilancia fetal de mayor complejidad que los métodos de vigilancia por clínica del bienestar fetal amerita una evaluación de su impacto sobre los desenlaces clínicos maternos y perinatales.

Resumen y Descripción del Cuerpo de La Evidencia

Una revisión sistemática que incluyo 12 estudios encontró que la monitoria electrónica fetal continua comparada con la auscultación intermitente reduce el índice de crisis convulsivas (RR=0,50; IC 95%= 0,31-0,80), pero no tuvo impacto en los índices de parálisis cerebral (RR= 1,74; IC 95%= 0,97-3,11). La monitoria electrónica fetal continua incremento el número de cesáreas (RR=1,66; IC 95%= 1,30-2,13) y de partos instrumentados (683). ¹⁺⁺

Un ECC con 1.255 mujeres no encontró evidencia suficiente para diferenciar la efectividad de la auscultación mediante Doppler o estetoscopio de Pinard (684). ²⁺

Un ECC que incluyo 4.044 mujeres encontró que el empleo de monitoria fetal electrónica intermitente (MEFI) a intervalos regulares (con auscultación intermitente entre los intervalos) parece ser tan segura como la monitorización electrónica fetal continua en partos de bajo riesgo (685)^.1+

Una serie de casos de 96 pacientes sugirió que la muestra de sangre fetal (MSF) evita algunos partos instrumentados y cesáreas. En una revisión sistemática se encontró que el procedimiento que ha mostrado más utilidad en la disminución de los falsos positivos de la monitoria electrónica fetal continua es la MSF (683, 686). ³

Una revisión sistemática que incluyo 11 estudios encontró que la estimulación digital de la calota fetal tiene un valor predictivo positivo pobre pero un alto valor predictivo negativo (LR-= 0,06; IC 95%= 0,01-0,31) para el diagnóstico de academia fetal (687). ^III

No hay ensayos clínicos que validen y demuestren la efectividad de aplicar un sistema de clasificación de los registros cardiotocograficos continuos en distintas categorías de riesgo (688). ^II

Una revisión sistemática incluyo seis ECC que comparaban la oximetría de pulso fetal + cardiotocografia (CTG) vs. CTG sola (o cuando los valores de la oximetría de pulso fetal fueron enmascarados). Los experimentos publicados, con algunos datos no publicados, informaron sobre un total de 7.654 embarazos.

El metanalisis de cinco de los seis experimentos no encontró diferencias significativas en la tasa total de cesáreas entre quienes se monitorizaron con pulsioximetria y quienes no se monitorizaron con pulsoximetria o en quienes se enmascararon los resultados de la pulsoximetria (RR=0,99; IC 95%= 0,86-1,13).

Un estudio pequeño en el que se requería la muestra de sangre fetal antes de entrar en el (n=146) informo una disminución significativa de las cesáreas en el grupo de oximetría fetal en comparación con el grupo control.

Las convulsiones neonatales fueron muy escasas (un caso en el grupo control de un estudio y un caso en el grupo de intervención de otro estudio). La encefalopatía hipoxico-isquemica se informó en un solo caso en el grupo enmascarado de un estudio. Ninguno de los estudios informo detalles sobre el análisis de incapacidad a largo termino.

Hubo una disminución significativa en las cesáreas por estado fetal no tranquilizador en el grupo de pulsioximetria + CTG en comparación con CTG en gestaciones <34 semanas que no requirieron muestra antes del estudio (RR=0,65; IC 95%= 0,46-0,90) y cuando si se requirió antes del estudio (RR=0,03; IC 95%= 0,0-0,44). Hubo una disminución significativa del parto operatorio (cesárea, fórceps o vacuum) cuando se agregó pulso-oximetría a la CTG en tres estudios que informaron este desenlace.

No hubo diferencias en endometritis, hemorragia intra- o posparto, corioamnionitis, endometritis, ruptura uterina, estancia y satisfacción con el trabajo de parto o con la monitorización. No hubo diferencias significativas en Apgar bajo, hospitalización del neonato en UCI, pH en arteria umbilical < 7,1, base exceso <-12, estancia, muerte o trauma cutáneo del neonato (689). ¹⁺⁺

Una revisión sistemática incluyo seis experimentos con 16.295 mujeres: cinco de ellos basados en análisis del ST (n=15.338 mujeres) y uno multinacional basado en la longitud del PR (n=957 mujeres). Las participantes fueron mujeres gestantes (y sus fetos) en trabajo de parto, con la necesidad percibida de monitoria electrónica continua de la frecuencia cardiaca fetal. Todos los estudios usaron métodos apropiados de enmascaramiento de la asignación.

En comparación con la monitoria electrónica fetal continua sola, el uso adjunto del análisis de la onda ST no produjo diferencias significativas en la tasa de cesáreas (RR=0,99; IC 95%= 0,91- 1,08), el número de niños con acidosis metabólica severa al nacer (definida por pH de arteria del cordón < 7,05 y déficit de base > 12 mmol/L) (RR=0,78; IC 95%=0,44-1,37) o niños con encefalopatía neonatal (RR=0,54; IC 95%= 0,24-1,25).

En promedio hubo menos muestras de cuero cabelludo tomadas durante el trabajo de parto (RR=0,61; IC 95%= 0,41-0,91) (con heterogeneidad de hallazgos), menos partos vaginales operatorios (RR=0,9; IC 95%= 0,81-0,98) y menos admisiones a unidades de cuidados especiales (RR=0,89; IC 95%= 0,81-0,99). No hubo diferencias estadísticamente significativas en el número de neonatos con puntajes bajos de Apgar a los cinco minutos o que requirieran intubación neonatal. Hay poca evidencia de que la monitoria con análisis del intervalo PR tenga algún beneficio (690). ¹⁺⁺

Una revisión sistemática comparo el análisis del lactato en muestras de cuero cabelludo fetal vs. ninguna prueba o una prueba alternativa (pH, pulsioximetria, etc.) en pacientes que tuvieran trazados cardiotocograficos no tranquilizantes durante el trabajo de parto. Los dos estudios incluidos compararon el pH para el análisis del bienestar fetal.

No hubo diferencias significativas para riesgo de encefalopatía (RR=1,0; IC 95%= 0,32-3,09) o muerte. Ningún estudio informo convulsiones. No hubo diferencias significativas en los desenlaces fetales secundarios o neonatales que incluyeron Apgar bajo a los cinco minutos (RR=1,13; IC 95%= 0,76-1,68), admisión a cuidados intensivos (RR=1,02; IC 95%= 0,83-1,25), categorías de pH umbilical bajo (RR= 0,84, IC 95%= 0,47-1,5), valores de déficit de base (diferencia media en el déficit de base: -0,7; IC 95%= -1,62 a 0,22) o academia metabólica (RR=0,91; IC 95%= 0,60-1,36) (691). ¹⁺⁺

Un ECC incluyo gestantes que ingresaron a trabajo de parto y parto (Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada), con feto único, a término, presentación cefálica, que en fase activa tenían “registro cardiotocografico (RCTG) no tranquilizador”.

Se excluyeron casos con RCTG ominoso. Para el grupo 1 (n=40) la intervención fue registro intraparto de pulsoximetria (con sonda FS14) + RCTG y el grupo 2 (n=40) fue EKG fetal (con el sistema STAN 21) + RCTG y amniotomía si esta no había ocurrido. El umbral critico de SpO2 fetal (FSO2) por debajo del cual pudo haber academia y resultado neonatal adverso fue 30%. Si era >30% se continuo el parto reevaluando la gravedad del RCTG; si era < 10% se finalizó el parto y si estaba entre 10 y 30% se hizo pH fetal o estimulación de la calota.

No hubo diferencias en la vía de finalización del parto (espontaneo: 25% vs. 35% (p=0,23); operatorio vaginal: 27,5% vs. 25% (p=1) y cesárea: 47,5% vs. 40% (p=0.33)). Tampoco hubo diferencias en la finalización del parto en forma operatoria (vaginal o abdominal) indicado por riesgo de pérdida del bienestar fetal (32,5% vs. 37,5%; p=0,5).

No hubo diferencias en Apgar, en pH arterial al nacer (7,23 } 0,07 vs. 7,24 } 0,06), pH venoso al nacer (7,29 } 0,07 vs. 7,3 } 0,06), ni el tipo de reanimación neonatal (reanimación tipo II en 10% vs. 5%) (692). ^1-

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

La evidencia existente es de buena calidad, consistente y no modifica la dirección de la recomendación contenida en la guía adaptada. Por lo anterior no se encuentra soporte en la evidencia para la introducción de nuevas tecnologías en sitios donde no se encuentre disponible.

La auscultación fetal intermitente es fundamental por encima del examen pélvico en el seguimiento clínico del trabajo de parto y del expulsivo. Se recomienda dar mayor relevancia a la auscultación fetal intermitente y esta debe realizarse con la periodicidad y la técnica descritas en la presente guía.

El consenso de expertos reunido selecciono la clasificación del American College of Obstetricians and Gynecologists (668) para la interpretación de la monitoria fetal electrónica y recomendó anexar las diferentes clasificaciones utilizadas a manera de información y guía para la interpretación de la cardiotocografia o monitoria electrónica fetal.

Recomendaciones Clínicas

B. Tanto la monitoria electrónica fetal continua (MEFC) como la auscultación intermitente (AI) son dos métodos válidos y recomendables para el control del bienestar fetal durante el parto.

√ La auscultación intermitente se puede realizar tanto con ultrasonido Doppler como con estetoscopio.

A. Tanto la monitoria electrónica fetal continua (MEFC) como la monitoria electrónica fetal intermitente (MEFI) acompañada de auscultación intermitente son dos métodos válidos y recomendables para el control del bienestar fetal durante el parto.

A. No se recomienda el uso rutinario de la pulsioximetria fetal.

A. No se recomienda la utilización rutinaria del análisis del segmento ST del electrocardiograma (ECG) fetal en el parto normal.

B. En las instituciones hospitalarias donde el análisis del segmento ST del ECG fetal está disponible, se recomienda su utilización solo en mujeres con cardiotocografia (CTG) anormal.

C. Se recomienda la estimulación digital de la calota fetal como método diagnostico complementario ante la presencia de un registro CTG patológico.

D. Se recomienda la utilización de la clasificación del American College of Obstetricians and Gynecologists para la interpretación de la monitoria fetal electrónica.

√ El tiempo que se destina a exámenes pélvicos más frecuentes de lo recomendado, puede destinarse a la auscultación fetal intermitente con la frecuencia y duración recomendadas en la presente guía.