Sección 5. Detección Temprana de Las Anomalías durante El Trabajo de Parto, Atención del Parto Normal y Distócico

¿En que Consiste El Parto Humanizado?

De acuerdo con la conferencia de humanización y cuidado humanizado llevada a cabo en 2001, la humanización: “es un proceso de comunicación y el cuidado entre las personas que conducen a la auto-transformación y la comprensión del espíritu fundamental de la vida y un sentido de compasión y unidad con:

1. El Universo, el espíritu y la naturaleza;
2. Otras personas en la familia, la comunidad, del país y la sociedad global, y
3. Otras personas en el futuro, así como con las generaciones pasadas.” (661)

La humanización es un proceso importante para fomentar y capacitar a las personas y grupos, con el propósito de avanzar hacia el desarrollo de una sociedad sostenible y el disfrute de una vida plena. (Lea también: ¿Cuáles son Las Pruebas recomendadas para Establecer El Diagnostico de Infección Congénita en El Recién Nacido?)

Como el nacimiento afecta al resto de la vida, y debido a que la humanización del parto es una necesidad, la aplicación de este aspecto particular en la atención obstétrica es un comienzo importante.

De las anteriores consideraciones y basados en los principios descritos por Page (662), se describe la humanización del parto basada en la necesidad de:

1) vencer el miedo al parto;

2) proveer atención eficaz basada en prácticas basadas en evidencia;

3) crear espacios alternativos de nacimiento;

4) transformar la atención a la gestante;

5) permitir el trabajo en equipo entre diferentes profesiones;

6) incorporar y mejorar las relaciones entre las mujeres y

7) mantener la continuidad del cuidado, reconociendo que los cambios pueden realizarse en forma gradual.

Resumen y Descripción del Cuerpo de La Evidencia

Un consenso de expertos liderado por la Organización Mundial de la Salud planteo los siguientes principios para el cuidado perinatal (663):

 “1. Ser no medicalizado, lo que significa que el cuidado fundamental debe ser provisto utilizando un set mínimo de intervenciones y aplicando la menor tecnología posible.
2. Ser basado en el uso de tecnología apropiada, lo que se define como un conjunto de acciones que incluyen métodos, procedimientos, tecnología, equipamiento y otras herramientas, todas aplicadas a resolver un problema específico y tendiente a reducir el uso de tecnología compleja o sofisticada, cuando procedimientos más simples pueden ser suficientes o mejores.
3. Ser basado en las evidencias, lo que significa ser avalado por la mejor evidencia científica disponible.
4. Ser regionalizado, basado en un sistema eficiente de referencia de centros de cuidado primario a niveles de cuidado terciario.
5. Ser multidisciplinario, con la participación de profesionales de la salud como obstétricas, obstetras, neonatólogos, enfermeras, educadores, profesionales de ciencias sociales, etc.
6. Ser integral, teniendo en cuenta las necesidades intelectuales, emocionales, sociales y culturales de las mujeres, sus niños y familias, y no solamente un cuidado biológico.
7. Centrado en las familias, dirigido a las necesidades de la mujer, su hijo y su pareja.
8. Ser apropiado, teniendo en cuenta las diferentes pautas culturales.
9. Tener en cuenta la toma de decisión de las mujeres.
10. Respetar la privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres.” ⁴

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

La Organización Mundial de la Salud ha considerado pertinentes los principios expuestos por Page en el 2001 para la humanización del parto. El GDG subrayo la importancia de estos principios del parto humanizado, como fundamento para proveer a la gestante, a su familia y a sus hijos atención científica, cálida, respetuosa y oportuna durante un proceso vital y de gran significado para ella y su familia.

Recomendaciones Clínicas

√ Se recomienda  la adopción de los principios del parto humanizado para el manejo de la paciente obstétrica en todas sus dimensiones. Este concepto está reflejado en la elaboración de todas las recomendaciones consignadas en la presente Guía de Practica Clínica.

¿Cuáles son Los Factores de Riesgo que deben ser Incluidos para determinar El Lugar más Adecuado para La Atención del Parto?

La identificación de factores de riesgo y condiciones de salud facilita determinar el lugar y el nivel de atención de la gestante en trabajo de parto, permitiendo la detección temprana y la remisión oportuna de las gestantes. Esta acción debe ser permanente desde el periodo preconcepcional, durante todo el control prenatal y al inicio del trabajo de parto.

Resumen y Descripción del Cuerpo de La Evidencia

Una revisión sistemática de evaluación de pruebas diagnósticas e intervenciones que incluyo 10 estudios observacionales, evaluó los sistemas de riesgo en 29.101 embarazos consecutivos. Se encontró que los sistemas de calificación de riesgo, a pesar de tener buena sensibilidad (90%) para muerte perinatal, tienen pobre valor predictivo positivo (60%) para desenlaces adversos en el parto, particularmente cuando se usan mucho antes del término o en poblaciones diferentes a las que se desarrollo el sistema. No se encontraron estudios que incorporaran la calificación de riesgo con intervenciones apropiadas que tuviesen impacto sobre la mortalidad fetal o perinatal (215). ²⁺⁺

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

No hay evidencia de alta calidad disponible que evalué el impacto de cada uno de los factores de riesgo sobre la mortalidad materna y perinatal durante el trabajo de parto. En Colombia se dispone de información referente al riesgo de la atención del parto extra hospitalario que debe ser tenida en cuenta (664). La Guía de Práctica Clínica de NICE (665), basada en un consenso de expertos, recomienda establecer el nivel de complejidad de la atención del parto acorde con los factores de riesgo y condiciones médicas presentes al momento de admisión, con el fin de determinar el nivel de atención adecuado para cada gestante. Por las condiciones de la geografía de la Republica de Colombia, deben considerarse además las variaciones fisiológicas, como por ejemplo los niveles de hemoglobina acordes con la altura sobre el nivel del mar. Asimismo, el GDG considero relevante la inclusión de factores psicosociales como ausencia de control prenatal, ausencia de apoyo económico y emocional de la familia o el compañero, embarazo de menor de 15 años o mayor de 38 años, gran multípara (4 o más partos).Recomendaciones Clínicas

D. Se recomienda la identificación de las siguientes condiciones y factores de riesgo para la determinación del lugar o nivel de atención del parto, aplicando el criterio médico para aquellas condiciones que escapan al siguiente listado, el cual se considera una lista orientadora y no exhaustiva de las condiciones o factores que inciden sobre la decisión de remitir a la gestante a una unidad de cuidado obstétrico de mayor complejidad (Nivel II o superior):

• Cualquier enfermedad cardiaca confirmada.
• Cualquier trastorno hipertensivo.
• Asma bronquial no controlada.
• Fibrosis quística.
• Hemoglobinopatías o trastornos hematológicos como:
• Anemia: Hemoglobina menor de 11.0 g/dL al nivel del mar o en el límite inferior según el valor corregido por la altura sobre el nivel del mar.
• Enfermedad de células falciformes, beta-talasemia mayor.
• Antecedentes de trastornos tromboembolicos.
• La purpura trombocitopenia inmune u otro trastorno de plaquetas con plaquetas por debajo de 150 000.
• Enfermedad de von Willebrand.
• Trastorno de la coagulación de la mujer o del feto.
• Anticuerpos que conllevan riesgo de enfermedad hemolítica del recién nacido.
• Hepatitis B / C
• Portador de / infección por el VIH.
• Sospecha de toxoplasmosis fetal o mujeres que reciben tratamiento.
• Infección actual activa o sospechada de sífilis/ varicela / rubeola / herpes genital/en la mujer o él bebe.
• Tuberculosis.
• Lupus eritematoso sistémico inmune.
• Esclerodermia.
• Enfermedades no especificas del tejido conjuntivo.
• Hipotiroidismo no controlado.
• Hipertiroidismo.
• Diabetes.
• Pacientes con función renal anormal.
• Enfermedad renal crónica que requiere supervisión de especialista.
• Epilepsia.
• Miastenia graves.
• Accidente cerebrovascular previo.
• Enfermedades gastrointestinales como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.
• Enfermedad hepática con pruebas de función hepática normales o anormales.
• Anomalías esqueléticas o neurológicas como antecedente de fractura de pelvis o déficit neurológico.
• Trastornos psiquiátricos que requieren atención hospitalaria actual.
• Uso de drogas psicoactivas.
• Abuso de sustancias o la dependencia del alcohol.
• Antecedente o presencia de cáncer en cualquier localización.
• Multiparidad mayor de 4 partos.
• Mujeres menores de 15 años o mayores de 38.
• Ausencia de control prenatal.
• Ausencia de apoyo económico y emocional de la familia.
• Hemorragia anteparto de origen desconocido (episodio único después de 24 semanas de gestación).
• Índice de masa corporal en la admisión superior a 30 kg / m2.
• Embarazo múltiple.
• Placenta previa.
• Preeclampsia o hipertensión inducida por embarazo.
• Trabajo de parto prematuro o ruptura de membranas antes del inicio del trabajo de parto.
• Desprendimiento de placenta.
• Muerte intrauterina confirmada.
• Inducción del parto.
• Diabetes gestacional.
• Distocias de presentación (ejemplo: presentación de pelvis o situación transversa).
• Hemorragia anteparto recurrente.
• Feto pequeño para la edad gestacional (menos del percentil diez o reducción de la velocidad de crecimiento en la ecografía).
• Frecuencia cardiaca fetal anormal (FCF) / Doppler anormal.
• Ultrasonido diagnóstico de oligo/polihidramnios.
• Antecedente de complicaciones como:
• Historia de bebe anterior de más de 4,0 kg.
• Muerte fetal / muerte neonatal inexplicable o en relación con dificultad intraparto.
• Muerte fetal / muerte neonatal con causas conocidas no recurrentes.
• Bebe con encefalopatía neonatal.
• Bebe anterior a termino con ictericia que requirió exanguinotransfusion.
• Preeclampsia.
• Eclampsia.
• Ruptura uterina.
• Hemorragia posparto primaria que haya requerido un tratamiento adicional o transfusión.
• Placenta retenida que haya requerido la extracción manual.
• Cesárea previa.
• Distocia de hombros.
• Historia de laceración vaginal amplia, desgarro cervical o trauma perineal de tercer o cuarto grado.
• Antecedente de cirugía ginecológica mayor.
• Antecedente de conización o escisión con asa de la zona de transformación.
• Presencia de miomas o fibromas uterinos.
• Antecedente de miomectomia.
• Antecedente de histerotomía.

¿Cuándo se debe Admitir a La Paciente para La Atención Institucional?

El momento de admisión determina la conducción y evaluación del trabajo de parto, los desenlaces maternos y perinatales, la satisfacción materna y la de los proveedores de salud.

Resumen y Descripción del Cuerpo de La Evidencia.

Una serie de casos de 8.818 gestantes encontró que en la admisión a maternidad de forma temprana o durante la fase latente hubo un mayor intervencionismo durante el parto, representado en uso de oxitocina, de analgesia epidural, mayor frecuencia de amnionitis e infección postparto (666). ³

Un consenso de expertos de la Guía de Práctica Clínica del País Vasco definió como criterios de admisión en maternidades hospitalarias la dinámica uterina regular, el borramiento cervical > 50% y una dilatación de 3-4 cm (667). ⁴

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

La evidencia es de pobre calidad. Teniendo en cuenta las condiciones locales, el GDG y el consenso de expertos considero que en la valoración de ingreso es pertinente solicitar y analizar los datos del carne materno, la historia clínica o la información contenida en los datos de remisión para identificar factores de riesgo que definan si la gestante debe ser hospitalizada o remitida, de acuerdo con la capacidad resolutiva o las situaciones especiales en los servicios de admisiones o de urgencias. Dado que la decisión de la admisión es crítica, el examen clínico debe ser practicado siempre por personal capacitado. Si la conclusión es que la gestante no se encuentra en trabajo de parto, es preciso evaluar las condiciones de accesibilidad de las mujeres al servicio (acompañante, distancia al domicilio, disponibilidad de transporte, características socio-económicas, aseguramiento, capacidad cognitiva, entre otras) y, en consecuencia, indicar ambulación y un nuevo examen en un periodo no superior a dos horas o según criterio médico. Si alguna de estas condiciones no es adecuada (o no está garantizada), la gestante se debe hospitalizar (664, 668).

Quienes no estén en trabajo de parto deben recibir información clara que incluya la identificación de los signos y síntomas de alarma e indicaciones precisas de regresar al hospital, como el inicio o incremento de actividad uterina, dolor intenso, sangrado genital en cualquier cantidad, amniorrea, disminución en la percepción de los movimientos fetales, epigastralgia, visión borrosa, fosfenos, tinnitus, cefalea intensa y los demás que se consideren pertinentes.

Recomendaciones Clínicas

√ Se recomienda que la admisión se realice cuando se cumplan los siguientes criterios: dinámica uterina regular, borramiento cervical > 50% y una dilatación de 3-4 cm.

√ Se recomienda ofrecer apoyo individualizado a aquellas mujeres que acudan para ser atendidas por presentar contracciones dolorosas y que no estén en fase activa del trabajo de parto.

√ Se recomienda valorar el riesgo obstétrico y las condiciones de acceso (distancia al domicilio, condiciones y disponibilidad de transporte, etc.), socioeconómicas, cognitivas y de aseguramiento de la gestante para la toma de decisiones sobre la observación o la hospitalización de las pacientes que no cumplan con los criterios de admisión en el trabajo de parto.

√ Se recomienda que las gestantes permanezcan en observación al menos dos horas y se realice un nuevo examen médico antes de dejar la institución.

√ Se recomienda que las gestantes que no estén en fase activa del trabajo de parto reciban información sobre signos y síntomas de alarma, así como indicaciones precisas de regresar al hospital cuando ocurran los siguientes cambios: inicio o incremento de actividad uterina, dolor intenso, sangrado genital en cualquier cantidad, amniorrea, disminución en la percepción de los movimientos fetales, epigastralgia, visión borrosa, fosfenos, tinnitus, cefalea intensa y los demás que se consideren pertinentes por el personal de salud.