Todo síndrome febril ictérico proveniente de areas enzooticas de fiebre amarilla y sin antecedente de vacunación, es sospechoso, lo cual obliga al estudio de todos los casos de fiebre con ictericia a fin de descartar el diagnostico de fiebre amarilla con la suficiente rapidez que requiere el carácter de la enfermedad desde la óptica de la salud pública.
La confirmación de tales casos requiere el diagnostico especifico de laboratorio, el cual se hace en forma similar al dengue, tanto por identificación del virus como por procedimientos serológicos.
Los criterios de confirmación por laboratorio son también similares al dengue ya que ambos virus pertenecen a la misma familia flaviviridae.
Los desplazamientos de población por causa del conflicto armado que afecta el país, favorecen la presencia de asentamientos de poblaciones no vacunadas en áreas selváticas. (Lea también: Factores de Riesgo en Fiebre Amarilla)
13.1 Proceso Diagnóstico y Clasificación
Para efectos de facilitar el proceso diagnostico y la vigilancia en salud pública se han adoptado las siguientes definiciones de caso:
Caso probable: toda persona con enfermedad consistente en fiebre de comienzo brusco seguida de ictericia dentro de las dos semanas siguientes al inicio de la fiebre, residente o procedente de zona de riesgo de fiebre amarilla y, que además, presente uno de los siguientes síntomas: epistaxis, gingivorragia, petequias/equimosis, sangrado digestivo; o que haya fallecido en las tres siguientes semanas de iniciados los síntomas a que se ha hecho referencia.
Caso confirmado: caso probable con confirmación de laboratorio por uno de los siguientes métodos:
• Aislamiento del virus de la fiebre amarilla en sangre o tejido hepático.
– Presencia del antígeno vírico en sangre o tejido hepático detectado por técnicas inmunohistoquímicas
– Presencia de genoma viral detectado por RT-PCR
– Evidencia de infección viral aguda por aislamiento del virus en células AP61 derivadas de Aedes pseudoscutellaris, o de líneas celulares de mamífero como Vero, SW13, BHK-21 (B, 2b) (39)
• Presencia de IgM especifica en suero inicial o un aumento de cuatro veces los títulos de anticuerpos para fiebre amarilla entre el suero tomado en la fase aguda en comparación con el suero tomado durante la convalecencia
– En la fase aguda de la enfermedad se puede demostrar la presencia de anticuerpos virales en suero mediante el uso de pruebas ELISA, que utilizan anticuerpos monoclonales. Esta prueba tiene una sensibilidad de 69% y una especificidad de 100% comparada con el aislamiento (40)
– Una sola prueba no reactiva de IgM tomada después del sexto día descarta la infección por virus de la fiebre amarilla
– Una sola prueba reactiva de IgM puede ser confirmatoria apoyada, además, en criterios clínicos y epidemiológicos (B, 2b)
• Presencia de lesiones típicas en el hígado observadas en cortes de anatomía patológica.
– Lesiones histopatológicas típicas leídas con hematoxilina y eosina en casos que no pueden ser estudiados con tinciones inmonohistoquímicas
– Este ha sido el método tradicional y más poderoso en casos mortales – Se debe tomar un muestra hepática a todas las personas fallecidas con enfermedad febril de menos de diez días de evolución en los que se sospeche fiebre amarilla y otras entidades que afecten el hígado, como hepatitis viral fulminante, tuberculosis miliar, hepatitis fulminantes, leishmaniasis visceral y dengue hemorrágico
• Asociación epidemiológica: en brotes en los cuales ya se confirmo la presencia del virus de la fiebre amarilla y se conoce la presencia del vector.
En todo caso, es necesario recordar que un paciente no vacunado que procede de una zona endémica y muere de ocho a diez días después de haber desarrollado fiebre con ictericia y hemorragias, albuminuria y bradicardia, es fuertemente sospechoso de fiebre amarilla.
Brote: por lo menos un caso confirmado.
13.2 Otros Laboratorios
Existen algunos para clínicos que se pueden correlacionar con la evolución de la enfermedad (Grafico 5) (C, 3)
13.2.1 Cuadro Hemático
Leucopenia con linfopenia y plaquetopenia en los primeros días de enfermedad.
Incremento de la velocidad de sedimentación globular (VSG).
13.2.2 Tiempos de Coagulación
Tiempos de trombina y coagulación aumentados.
13.2.3 Aminostransferasas
Incremento en las cifras de aspartato y alanino aminotransferasas, además de los niveles de bilirrubinas (predominio de directa). Mientras más elevadas, indican mayor daño hepático y peor pronóstico.
La biopsia hepática está contraindicada dado el alto riesgo de hemorragia letal.
13.3 Diagnósticos Diferenciales
• Infecciones virales: hepatitis virales B, hepatitis delta, hepatitis E, dengue, influenza, fiebres hemorrágicas por arenavirus
• Infecciones bacterianas: leptospirosis, fiebre tifoidea, tuberculosis miliar y paratifoidea
• Infecciones por rickettsias: fiebre recurrente por garrapatas, tifo, fiebre Q
• Infecciones parasitarias: malaria, leishmaniasis visceral
• Hepatotoxicidad por medicamentos y tóxicos: tetracloruro de carbono
