Personas asintomáticas
Epidemiología:
En nuestro país, la muerte por enfermedad isquémica del corazón ocupó el primer lugar de muerte tanto en hombres como en mujeres mayores de 45 años con los siguientes valores porcentuales (25):
Recomendación:
Existe insuficiente evidencia para recomendar el tamizaje en enfermedad coronaria asintomática en adultos, usando como pruebas el ECG de reposo o el ambulatorio o en ejercicio (C).
Se aconseja en grupos de personas con alto riesgo y cuyo resultado se pueda utilizar en toma de decisiones terapéuticas o en individuos con ocupaciones de riesgo como pilotos o conductores, que implican un beneficio de salud pública. El ECG de reposo se puede hacer en personas adultas que van a participar en un programa de ejercicio regular e intenso, en otros grupos sería (D).
Aspectos conceptuales:
En prevención primaria dos estrategias han resultado eficaces para disminuir la mortalidad cardiovascular: la identificación de la población de alto riesgo y la definición de políticas de modificación de tales factores.
En Colombia, las enfermedades cardiovasculares son responsables del 12,7% de las AVISA y es la segunda causa generadora de carga de enfermedad después de homicidios. En un estudio realizado en Bogotá en población general sobre prevalencia de factores de riesgo en estratos 2 y 3, se encontró: hipertensión 23%, diabetes 5,2%, hipercolesterolemia 37,9%, hipertrigliceridemia 24,1%, HDL bajo 22%, tabaquismo 26%, alcoholismo 45%, sedentarismo 43% y obesidad 45% (43).
El II Estudio nacional de factores de riesgo de enfermedades crónicas (ENFREC II), realizado en nuestro país en 1998, encontró que el 13,6% de la población adulta en Bogotá tenía hipercolesterolemia, comparado con 2,8% para la Costa Atlántica (44).
Factores de riesgo:
Entre los principales factores de riesgo asociados con enfermedad cardiovascular están la obesidad, sedentarismo, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia y diabetes; factores que en conjunto con la edad y el género masculino determinan una mayor prevalencia de la enfermedad y de complicaciones como infarto de miocardio no fatal y muerte de origen coronario.
Dichos factores de riesgo, si se detectan en forma temprana, pueden modificarse reduciendo sustancialmente la morbilidad y mortalidad.
Por tanto, es deber de los programas de salud y de las políticas en salud la detección temprana o la prevención, así como la promoción de estilos de vida saludable en grupos poblacionales vulnerables como son los mayores de 50 años, momento en que comienza a manifestarse la enfermedad cardiovascular y a poner en evidencia el daño sobre los órganos blanco (42).
Varios estudios Controlados aleatorizados han demostrado que la búsqueda y hallazgo de casos y la consejería son efectivos para reducir el consumo de alcohol y los problemas relacionados con éste en los pacientes.
La prevención se hace a través de la búsqueda activa de factores de riesgo con un tamizaje a partir de dicha edad y el cálculo del riesgo a diez años, lo que determinaría el tipo de intervención.
Se considerarían de bajo riesgo hombres menores de 50 años y mujeres menores de 60 años, que tengan entre 5 y 10% de riesgo a diez años. Personas con uno o más factores tendrían un riesgo calculado por encima de 15 a 20%, lo cual implicaría un riesgo moderado a alto (42).
Los factores de riesgo a medir son: edad, sexo, raza, historia de tabaquismo, perfil lipídico, glucemia en ayunas, tomas de presión arterial, historia familiar, perímetro de la cintura e índice de masa corporal. El índice de masa corporal se calcula por medio de la siguiente fórmula:
Peso/Talla2
El peso expresado en kg y la talla en metros.
La medición periódica de la tensión arterial en busca de hipertensión está recomendada en toda persona mayor de 21 años (A).
El intervalo óptimo no ha sido establecido y se deja a criterio médico.
En personas normotensas, esta medición podría ser cada dos años (Guía sobre hipertensión arterial).
Hay insuficiente evidencia para recomendar en favor o en contra del tamizaje de rutina en busca de diabetes II en adultos (C) (Guía sobre diabetes mellitus).
9.20 Lípidos
Epidemiología: las alteraciones de los lípidos son de ocurrencia común en adultos del hemisferio occidental. En Estados Unidos, se calcula que 17,5% de varones y 20% de mujeres mayores de 20 años tiene un valor de colesterol total mayor de 240 mg /dL. Luego de ajustar por otros factores de riesgo se ha calculado que hasta 27% de eventos coronarios en hombres y 34 % en mujeres se atribuyeron a valores de colesterol total mayor de 200 mg/dL (46).
En personas mayores de 75 años este tamizaje se hará sobre bases individuales, teniendo en cuenta las preferencias de cada paciente. Se acepta en la actualidad que el nivel ideal de colesterol LDL debe ser menor a 100 mg/ dl. El beneficio de dar tratamiento para personas con colesterol LDL entre 100 y 130 no está plenamente establecido.
La contribución del colesterol como factor de riesgo para enfermedad coronaria es menor en ancianos que en adultos más jóvenes y existe controversia sobre tamizaje en personas ancianas ya que no existen estudios de prevención primaria en esta población.
Sin embargo, en pacientes con factores de riesgo se sabe que sí existe beneficio al tratar a los pacientes ancianos con hiperlipidemia (46).
Pacientes con antecedente de dislipidemia, enfermedad coronaria, eventos cerebro vasculares, enfermedad arterial periférica y diabetes mellitus requieren un seguimiento más estrecho de sus lípidos.
Varios grupos recomiendan realizar tamizaje en varones mayores de 35 y mujeres mayores de 45 años en busca de anomalías de los lípidos; instaurar tratamiento para individuos con lípidos anormales y que tengan riesgo aumentado de enfermedad coronaria (A) (46, 47
El tamizaje se debe hacer con colesterol total y colesterol HDL (Recomendación grado B), ya que existe buena evidencia de que medirlos mejora la identificación de personas en riesgo de enfermedad cardiovascular. Hay buena evidencia de que personas con HDL bajo y colesterol total normal se benefician del tratamiento.
La evidencia es insuficiente para recomendar en pro o contra medir triglicéridos como parte de la rutina de tamizaje de los lípidos (47).
Recomendación: medir colesterol total y colesterol HDL en personas asintomáticas hombres mayores de 35 años y mujeres mayores de 45 años. Si estos son normales, hacer una nueva medición cada cinco años.
9.21 Obesidad
Epidemiología: la obesidad es un problema de salud pública, especialmente en el mundo desarrollado, y en menor grado en países en vías de desarrollo.
En Estados Unidos, en las últimas cuatro décadas la prevalencia de obesidad aumentó de 13 al 31%.
Aspectos conceptuales: la obesidad es un factor de riesgo para múltiples patologías potencialmente fatales, como enfermedad cardiovascular, cáncer en diferentes sitios y diabetes. Además, ciertas condiciones que afectan de manera importante la calidad de vida también se han asociado con la obesidad como la osteoartritis, enfermedad calculosa de la vesícula biliar, alteraciones respiratorias, déficit de la movilidad y estigma social (46).
El índice de masa corporal se calcula por medio de la fórmula descrita anteriormente.
El IMC está relacionado con muerte cardiovascular y sirve para clasificar a las personas en: peso normal, sobrepeso y obesidad, como se describe a continuación.
Bajo peso: < 18.5 Peso normal: 18.5 – 24.9 Sobrepeso: 25 – 29.9 Obesidad grado I: 30 – 34.9 Obesidad grado II: 35 – 39.9 Obesidad grado III: > 40
Las intervenciones más efectivas combinan educación nutricional, dieta y ejercicio. También existen medicamentos como orlistat y sibutramina que logran una reducción de peso entre 2,6 y 4,8 kg, con su uso continuado durante dos años, pero producen muchos efectos secundarios; mientras que la cirugía gástrica o bypass, la gastroplastia con bandas verticales y bandas gástricas ajustables logran una pérdida de peso entre 28 y 40 kg (47).
Recomendaciones: todo paciente adulto debe ser medido y pesado en busca de obesidad y se debe ofrecer consejería de alta intensidad junto con intervenciones de la conducta con el fin de promover la pérdida de peso en el individuo obeso (B).
Hay insuficiente evidencia para recomendar en favor o en contra del uso de consejería de baja a moderada intensidad además de intervenciones de la conducta para promover pérdida sostenida de peso en individuos obesos o con sobrepeso (C).
