En la atención en salud, el evento adverso por error humano continúa siendo una causa importante de ocurrencia de eventos no esperados y no deseados, diferentes al riesgo previsto, no solo por confusiones con los reservorios de los medicamentos, sino también por accidentes relacionados con el uso de jeringas tanto en niños como en adultos.
Para intervenir este riesgo potencial, el anestesiólogo hace parte fundamental en la implementación de acciones preventivas. El estudio de los eventos adversos en medicina busca disminuir la probabilidad de que se presente este evento. (Leer también: Seguridad y Anestesia, Justificación)
Hoy en día, el anestesiólogo es reconocido como el líder del equipo en lo referente a la seguridad del paciente y uno de sus roles es aportar en la prevención de eventos de error en el uso de medicamentos, especialmente aquello de uso intravenoso, como una estrategia primordial para prevenir daño a los pacientes.
En 1999, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos estimó que casi 100.000 personas murieron por error médico, convirtiéndose en la octava causa de muerte en ese país, por encima de la muerte por accidente de tránsito.
El error en la administración de medicamentos es el principal evento reportado como error médico y puede ocurrir en cualquier parte de la cadena de uso de un fármaco, desde que es dispensado, hasta que es introducido en el ser humano, siendo las fases más frecuentes: la administración del medicamento equivocado, falla en el cálculo de la dosis y la frecuencia, accidentes derivados de la circulación del medicamento por las vías venosas, entre otros.
En 2012, la Join Commissión publica los estándares para acreditación en cirugía y en relación con la seguridad de los medicamentos estimó que las preparaciones sin etiquetas y sin adecuada identificación, constituyen una práctica insegura. (Ver: Seguridad y Anestesia, Bibliografía)
Su informe recomienda etiquetar todos los medicamentos, los envases de medicamentos y otras soluciones que se encuentren en el quirófano incluyendo jeringas, de una forma clara y fácilmente reconocible; y además solicita etiquetar cada medicamento o solución tan pronto se prepara a menos que sea administrado inmediatamente, la administración inmediata significa que el personal autorizado que abre el medicamento, debe administrarlo, sin ninguna interrupción en el proceso.
