Selección de herramientas para la implementación de las GPC

5.3.7 Selección de herramientas para la implementación

Cuando se habla de un “plan de implementación” o “estrategias de implementación” se refiere a una combinación de distintas estrategias, no solo de implementación, sino también a las de difusión y diseminación(37).

Una publicación realizada en 2008(38) evaluó la efectividad de las estrategias de implementación de las GPC, encontró que diversas estrategias fueron efectivas durante el proceso de implementación:

• Sistemas electrónicos de apoyo a la toma de decisiones: información médica informatizada de acceso en el momento de la toma de decisiones.
  
  
• Reuniones educativas interactivas: presentar el contenido de la guía en talleres prácticos interactivos.
  
  
• Visitas educativas individualizadas: personas entrenadas visitan individualmente y cara a cara al profesional clínico en el lugar de trabajo, utilizando diferentes propuestas de aprendizaje como por ejemplo, el uso de casos clínicos concretos.
  
  
• Actividades dirigidas específicamente para pacientes.
  
  
• Intervenciones reguladoras: modificaciones en las prestaciones o costos de los servicios de salud, normados desde el nivel central, como por ejemplo, regulación de precios de medicamentos.
  
  
• Sistemas de recuerdo (“reminders”): intervenciones electrónicas o manuales con el fin de avisar al profesional de la salud que realice una actividad clínica determinada, como por ejemplo, avisos computarizados.
  
  
• Intervenciones múltiples combinadas: realizar combinaciones de múltiples estrategias.
  
  
• Otras publicaciones también hablan de la utilidad amplia del sistema de recuerdo y del efecto de los líderes de opinión(39,40). Como intervenciones claramente inefectivas, se definieron: la diseminación o distribución únicamente de la Guía, la intervención sobre las organizaciones, bien sea mediante cambios en las estructuras físicas, creación de nuevas unidades o dependencias, contratación de profesionales para implementar específicamente las recomendaciones o creación de equipos multidisciplinarios; otra estrategia inefectiva es realizar educación tradicional.

Se requiere difundir las actividades para la implementación, a nivel intrainstitucional e interinstitucional. Todos los actores participantes desde el nivel operativo hasta el directivo deben actuar de manera coordinada y articulada para garantizar el logro de los objetivos propuestos.

Es necesario tener en cuenta que se debe optimizar el flujo de información entre los líderes de la implementación de la guía y a quienes va dirigida la información y organizar una comunicación eficiente entre los diferentes actores.

En cuanto a los diferentes frentes de trabajo, el objetivo es informar a la comunidad ya sea médica o general la importancia de las recomendaciones que involucran tecnologías sanitarias, terapéuticas, diagnósticas, organizacionales e informativas de la Guía,, que para el caso se enfocan en el cáncer de cuello uterino invasivo, para lograr que se apropien y apliquen a la práctica clínica, permitiendo así un reconocimiento continuo y actual por parte de todos los actores a los que va dirigido el plan de difusión.

Los destinatarios a quienes se tiene por objetivo transmitir una serie de mensajes e informaciones, se pueden catalogar como unos grupos claramente identificados:

Destinatarios directos internos:

• Responsables de la gestión y coordinación del plan de implementación.
• Profesionales del área de la salud que sean formados como capacitadores

Destinatarios directos externos:

• Actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
• Grupos de interés para la implementación de las recomendaciones para el manejo del cáncer de cuello uterino invasivo.
• Pacientes y familiares.

Destinatarios generales:

• Entidades públicas
• Tomadores de decisiones de política pública a nivel local, regional y/o nacional.
• Los medios de comunicación y los agentes económicos y sociales, entre otros grupos de interés.
• Sociedad Científica.
• La comunidad en general.

Con base en el análisis de las barreras específicas identificadas para la implementación de la GPC del cáncer de cuello uterino invasivo provenientes de las entrevistas sostenidas con los diferentes actores del Instituto Nacional de Cancerología ESE, se propone por parte de los autores, las siguientes estrategias:

5.3.7.1 Intervenciones reguladoras 

5.3.7.2 Intervenciones Administrativas e Institucionales

5.3.7.3 Auditoría y retroalimentación / Gestión de la calidad 

5.3.7.4 Educación médica continuada 

5.3.7.5

5.3.7.6 Distribución de material educativo 

5.3.7.7 Actividades dirigidas a los pacientes 

5.3.7.8 Sistema de recuerdo a los profesionales 

5.3.8 Plan de incentivos

Según la Guía Pedagógica de Implementación del MSPS, los prestadores de servicios de salud podrían determinar un plan de incentivos, dirigidos a los usuarios de la guía, para fomentar su aplicación en la práctica médica. Dicha guía cita como referencia al Sistema de Garantía de Calidad en Colombia para clasificar los posibles incentivos, como económicos puros, de prestigio, legales y ético-profesionales (41).

5.3.9 Monitoreo y seguimiento de la implementación

La implementación de GPC debe ser realizada con un proceso de evaluación de efectividad con el fin de determinar el impacto de la guía en los diferentes contextos clínicos. Con el fin de evaluar el impacto de las guías y las estrategias de implementación, es necesario recolectar datos sobre quienes han visto o están familiarizados con la guía, y acerca del uso actual de la GPC. Es apropiado recolectar información sobre el uso tradicional de los recursos y cambios en los desenlaces clínicos. Idealmente la evaluación debe ser planeada antes del plan de implementación(42).

En relación a la manera en la cual se debe monitorizar el uso de las guías, se identificó una revisión (evaluación de calidad AMSTAR 11/11) en atención primaria(43); en la que los autores expresan que existen dificultades prácticas tales como la eficiencia en la captura de la información clínica y su evaluación debido a la variación en las habilidades en sistemas del personal y a la necesidad de entrenamiento. También en razón al limitado grado de conocimiento de los conceptos y temas prácticos que algunos profesionales tienen acerca de la monitoria en el uso de las GPC.

Es importante, no solo evaluar a corto plazo sino evaluar si el cambio es sostenido a lo largo del tiempo. La utilización de indicadores mide los niveles de calidad y desempeño que permiten ser comparados con los estándares específicos de cada organización e identifican áreas de mejoramiento. Se propone que para realizar el monitoreo, seguimiento y evaluación de la implementación de las recomendaciones de la GPC para el manejo del cáncer de cuello uterino invasivo tener los siguientes componentes: proceso, desenlaces y eficiencia(44,45).

5.3.9.1 Monitoreo, seguimiento y evaluación del proceso

Se deben generar estrategias que permitan evidenciar la adopción de las recomendaciones en la práctica clínica como es la adherencia a la GPC, y si existe necesidad alguna de realizar intervenciones para modificar su desempeño; indicadores como:

• Acceso a la información
• Profesionales capacitados
• Adherencia a las recomendaciones
• Estrategias educativas y de difusión aceptadas por la comunidad.

5.3.9.2 Monitoreo, seguimiento y evaluación del desenlace

Para la realización de la evaluación del impacto de la implementación se deben realizar las siguientes acciones:

• Evaluar en cinco años el impacto en las tendencias de mortalidad por cáncer de cuello uterino invasivo mediante el sistema de vigilancia epidemiológica y el sistema de información en cáncer.
• Cuidado clínico con seguimiento y gestión a los eventos adversos, infecciones intrahospitalarias o complicaciones de procedimientos como la nefrostomía: obstrucción, infección o desplazamiento del catéter.
• Sobrevivencia global, sobrevivencia libre de progresión.
• Tasas de respuesta, riesgos relativos de muerte.
• Tasa de mortalidad
• Oportunidad en inicio de tratamiento que no puede estar superior a 30 días.
• Adherencia al tratamiento en el que se tenga en cuenta a los pacientes que terminaron tratamiento en relación a los que iniciaron descontando los abandonos por muerte.
• Recurrencia de la enfermedad posterior al inicio de tratamiento con monitoreo de antígeno carcinoembrionario.
• Cumplimiento de la adopción de las recomendaciones quirúrgicas y no quirúrgicas. 

5.3.9.3 Monitoreo, seguimiento y evaluación de eficiencia:

Se estableció en la evaluación económica de la GPC para el manejo del cáncer de cuello uterino invasivo específicamente para el tratamiento con quimioterapia concomitante como una alternativa muy costo – efectiva, se pueden tener en cuenta para soportar esta afirmación indicadores, que también son de desenlace, como:

• Años de vida ganados (AVG).
• Años de vida ajustados por calidad (AVAC)
• Tasas de descuento
• Costo efectividad incremental

Referencias

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• 23 Wiesner C, Tovar S, Piñeros M, Cendales R, Murillo R. Following up fameles having an abnormal Pap smear in Colombia. Revista de Salud Pública. 2010;12(1):1-13

• 24 Murillo R, Cendales R, Wiesner C, Piñeros M, Tovar S. Comprenhensive evaluation of cervical screening programs: the casa of Colombia. Salud Pública de México. 2011; 53(6): 469-77.

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• 26 Ibid.

• 27 Sankaranarayanan R, Madhukar-Budukh A, Rajkumar R. Effective screening programs for cervical cancer in low- and middle-income developing countries. Bull World Health Organ. 2001;79:954-62.

• 28 Constanza Pardo, Ricardo Cendales. Supervivencia de pacientes con cáncer de cuello uterino tratadas en el Instituto Nacional de Cancerología. Biomédica 2009;29:437-47.

• 29 Ibid. 30 Green J, Kirwan J, Tierney J, Vale C, Symonds P, Fresco L, et al. Concomitant chemotherapy and radiation therapy for cancer of the uterine cervix. Cochrane Database Syst Rev. 2005;CD002225.

• 31 Mitchell Morris, M.D., Patricia J. Eifel, M.D., Jiandong Lu, Ph.D., Perry W. Grigsby, M.D., Charles Levenback, M.D., Randy E. Stevens, M.D., Marvin Rotman, M.D., David M. Gershenson, M.D., and David G. Mutch, M.D. Pelvic Radiation with Concurrent Chemotherapy Compared with Pelvic and Para-Aortic Radiation for High-Risk Cervical Cancer. The New England Journal of Medicine. N Engl J Med 1999; 340:1137-1143.

• 32 República de Colombia, Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución N° 0001441 de 2013, por la cual se definen los procedimientos y condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar los servicios y se dictan otras disposiciones.

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