7.3.4 ¿Cuáles son las conductas médicas ocupacionales recomendadas en caso de hallazgos positivos en las evaluaciones? Y ¿cuáles son los criterios de remisión al especialista en un trabajador con neurotoxicidad, central o periférica, relacionada con la exposición laboral a benceno, tolueno, xileno y etilbenceno (BTX-EB)?
Recomendación
Nivel de evidencia: 3
Grado de recomendación: C
Resumen crítico de la evidencia
El hecho de presentar una evaluación positiva que pueda revelar neurotoxicidad significa que puede inducir efectos adversos en el sistema nervioso central, los nervios periféricos o los órganos de los sentidos. (Lea también: Vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a benceno)
Los resultados de la evaluación pueden ser tan variados como generar un patrón de disfunción neurológica, cambios en la química o la estructura del sistema nervioso, dependiendo de la naturaleza del producto químico, la dosis, la duración de la exposición y las características del individuo expuesto.
Visto de esta forma, el tipo de daño está estrechamente relacionado con la estructura del solvente, mientras que el grado de disfunción y de la extensión o reversibilidad, están relacionados con la potencia, dosis y duración de la exposición.
La siguiente tabla obtenida en Bleeker M (1995) y por Simonsen y cols (1994), donde se puede observar los niveles de disfunción, que pueden reflejar neurotoxicidad.
Tabla 26. Niveles de disfunción que reflejan neurotoxicidad
Fuente: Bleecker margit l. Neurotoxicology: an overview. Center occupational and environmental neurology. 1995
La tabla anterior, sirve para explicar que las exposiciones a sustancias químicas neurotóxicas de corta duración o a dosis bajas pueden causar síntomas subjetivos, pero el efecto suele ser reversible. A medida que aumenta la dosis o duración de la exposición, pueden aparecer alteraciones neurológicas, y eventualmente producirse alteraciones morfológicas irreversibles. La gravedad de los efectos observados así como de los indicios de neurotoxicidad aumentan del nivel 1 al 6.
El nivel de vigilancia médica debe realizarse dentro del margen de los síntomas subjetivos que pueden presentarse como cefaleas, mareos, dificultad para concentrarse, sensación de embriaguez, alteraciones del estado de ánimo, euforia, irritabilidad, vértigo disminución de los reflejos, cansancio exagerado, sentimientos de hostilidad, inquietud, depresión y tensión.
Otros síntomas son problemas de memoria, visión borrosa, lentitud, sensación de hormigueo en las manos y los pies, pérdida de la libido entre otros.
Ante la presencia de síntomas subjetivos, se retirará el trabajador de la exposición para ser evaluado con posterioridad. No existe un consenso claro del tiempo que debe retirarse de la exposición, pero se ha detallado que las alteraciones reversibles persisten mientras existan niveles circulantes sanguíneos del solvente o sus metabolitos, es decir que se puede sugerir hasta 48 horas de retiro para realizar una nueva evaluación.
El retiro de la exposición y la nueva evaluación se basa en datos del estudio conducido por Deschamps D (2001), en donde los trabajadores estuvieron expuestos por 5 años aproximadamente a niveles de tolueno entre 9 a 467 ppm, al ser retirados por 48 horas y comprobándose además la no existencia de disolvente en el organismo (tolueno) determinado por la medición en aire expirado, se pudo establecer que estos trabajadores no presentaron alteraciones cognitivas.
Existen síntomas que son predominantemente agudos como cefaleas, cansancio, mareos, dificultad para concentrarse, sensación de embriaguez, euforia, irritabilidad, vértigo y disminución de los reflejos, que ante el retiro de la exposición se puede establecer su reversibilidad o no.
No obstante el mayor problema lo generan las exposiciones a largo plazo. No se conoce de un consenso para determinar el “largo plazo” y así mismo definir el tiempo de monitoreo de algunas de las pruebas.
Por ejemplo Eller N y cols, han encontrado que la exposición a bajas dosis de tolueno (menor de 20 ppm) durante un periodo inferior a 12 años, no presenta diferencias significativas con relación a los no expuestos; mientras que exposiciones mayores a 12 años y niveles promedio de 100 ppm., se ha visto deterioro con respecto a la capacidad de concentración memoria y fatiga, así como una pobre respuesta con funciones viso-espaciales, aprendizaje de números y reconocimiento de palabras.
Otras indicaciones de remisión al especialista en neurología se considera casos de efectos rápidamente progresivos, como puede ser el caso de los susceptibles, de donde se ha descrito el “síndrome de intolerancia adquirida a los solventes orgánicos” que se presenta inicialmente con nausea, mareo y debilidad, que puede progresar de acuerdo con la exposición.
Los casos de intoxicaciones agudas como puede suceder en escapes, explosiones, derrames y que se presentan con cefaleas intensas, confusión, mental, náuseas, mareos, incoordinación, visión borrosa, pérdida de conciencia, en casos severos convulsiones y coma. Ante la duda diagnóstica con enfermedades neurológicas generales conviene ser referidas para obtener el criterio clínico.
La remisión al especialista se realiza con el objetivo de determinar una enfermedad neurotóxica y se sugiere dejar al médico neurólogo el diagnóstico de neurotoxicidad. El diagnóstico diferencial entre un síndrome neurotóxico y una enfermedad neurológica primaria plantea un enorme reto a los médicos que trabajan en el marco laboral. La obtención de una buena historia, el mantenimiento de un elevado grado de sospecha y el seguimiento adecuado de un individuo, así como de grupos de individuos, es necesario.
reconocimiento precoz de enfermedades relacionadas con agentes tóxicos en su medio ambiente o con una exposición profesional determinada es fundamental, ya que un diagnóstico adecuado puede conducir a la separación inmediata de un individuo de los peligros de la exposición continua a una sustancia tóxica, evitando posibles lesiones neurológicas irreversibles.
Además, el reconocimiento de los primeros casos afectados en un entorno determinado puede conseguir que se produzcan cambios que protegerán a otros todavía no afectados.
De otro lado, se sugieren establecer programas de vigilancia médica epidemiológica que involucren exploraciones neurológicas en individuos concretos (grupos de exposición establecida) para ser evaluados con los elementos sugeridos en la recomendación 7.3.2., y que pueden ser razonablemente aplicadas y administradas para la contribución de la constelación de hallazgos que pueden indicar la sobre-exposición, y así tomar las medidas necesarias, evitando así el desenlace de enfermedad neurotóxica
Es un gran reto para los profesionales de la salud determinar las alteraciones neurotóxicas tempranas, utilizando las herramientas de que dispone, así como su conocimiento integral y poder definir la conducta más pertinente. La decisión tomada a su criterio tendrá la validez suficiente para respaldar sus acciones.
Referencias bibliográficas
1. Bleecker margit l. Neurotoxicology: an overview. Center occupational and environmental neurology. 1995
2. Deschamps D, Geraud C, Dally S. Cognitive funtions in workers exposed to toluene- Int. Arch. Occup Environ Health. 2001; 74:285-288.
3. Eller N, Netterstrom B, Laursen P. Risk of chronic effects on the central nervous system at low toluene exposure. Occup. Med. 1999; 49 (6): 389-395.
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