6.1.2 Fisiopatología y Etiopatogenia
La fisiopatología del asma está caracterizado por:
1. Obstrucción bronquial.
2. Hiperreactividad bronquial (HRB).
3. Inflamación de la vía aérea.
La obstrucción de las vías aéreas se cree que es el resultado del proceso inflamatorio, el cual es reconocido como la característica fundamental del asma. Este proceso en las vías respiratorias asmáticas se caracteriza por: (Gil Hernández F, 2005, Expert Panel Report 3, 2007, Balmes JR, 2007). (Lea también: Marco Conceptual: Salud Ocupacional para Asma)
1. Infiltración por células inflamatorias, especialmente eosinófilos.
2. Edema.
3. Pérdida de la integridad epitelial.
También se cree que la inflamación de las vías aéreas juega un rol importante en la hiperreactividad bronquial transitoria después de la reexposición a agentes sensibilizantes (Gil Hernández F, 2005, Expert Panel Report 3, 2007, Balmes JR, 2007).
Muchas de las investigaciones sobre los mecanismos que median la inflamación de las vías aéreas, que ocurre en los casos de asma, se han enfocado en las respuestas inducidas por los alérgenos de alto peso molecular (HMW).
Los resultados muestran que la inhalación de alergenos específicos por un individuo previamente sensibilizado, facilita la interacción de dichos alérgenos con los mastocitos y los macrófagos alveolares, que tienen anticuerpos específicos en la superficie celular (usualmente del tipo IgE).
Esta interacción da inicio a una serie de eventos amplificadores que conducen a la inflamación de las vías aéreas, los cuales incluyen la secreción de mediadores de mastocitos, la activación de macrófagos y linfocitos y el reclutamiento de eosinófilos en las vías aéreas (Expert Panel Report 3, 2007, Balmes JR, 2007, Orriols, 2006).
El proceso central de la inflamación es la generación y la liberación de varias citoquinas desde los macrófagos alveolares, los mastocitos, los linfocitos sensibilizados y las células del epitelio bronquial, las cuales también son responsables de la infiltración celular y del daño epitelial.
Igualmente, varias moléculas adherentes (posible activación celular de regulación superior durante la cascada inflamatoria) son esenciales para el movimiento celular, la adherencia celular a las matrices extracelulares y otras células (Expert Panel Report 3, 2007, Balmes JR, 2007).
El mecanismo de acción por el cual los sensibilizantes de bajo peso molecular (LMW) inducen asma no es aún bien entendido, aunque varios estudios han demostrado que también está involucrada la inflamación, acorde con los resultados de la biopsia bronquial realizada a los trabajadores afectados (Balmes JR, 2007).
La inhalación de un agente etiológico específico en un trabajador con asma inducida por el sensibilizante puede desencadenar una respuesta temprana, una tardía o ambas. La respuesta temprana corresponde a un episodio rápido pero auto limitado de broncoconstricción, que se cree es causado por la degranulación de los mastocitos y la liberación de mediadores como la histamina.
La respuesta tardía, es una reacción retardada caracterizada por inflamación, obstrucción persistente de la vía aérea e hiperreactividad aérea, que puede presentarse de las 4 a las 8 horas.
En este tipo de respuesta se ha propuesto que la liberación de sustancias como los leucotrienos, quimoquinas (ej., interleuquina 8, IL-8) y citoquinas (IL-4, IL-5, IL-3), pueden estar involucradas en el influjo de neutrófilos y eosinófilos dentro del epitelio de las vías aéreas.
Los eosinófilos pueden liberar proteínas, mediadores de lípidos y radicales de oxígeno que pueden causar daño epitelial (Balmes JR, 2007, Orriols, 2006).
Existe evidencia creciente acerca de que los linfocitos CD4+ especialmente el subtipo TH2, conocidos como células T-ayudadoras, están involucradas en la liberación de las citoquinas que pueden activar tanto a los mastocitos como a los eosinófilos.
En un asma alérgica mediada por IgE, las células TH2 pueden ser las responsables de mantener la inflamación de las vías aéreas (Expert Panel Report 3, 2007).
En el asma inducida por irritantes, el mecanismo por el cual ocurre la inflamación de las vías, aun no es bien entendido, se ha postulado que puede estar involucrada una activación de células nerviosas (Rutas neurogénicas), con la participación de reflejos axonales y neuropéptidos.
Cuando se presenta exposición a altas concentraciones de irritantes, el daño químico directo puede ser la causa de la inflamación de las vías aéreas, sin embargo, en ciertos individuos esta respuesta, persiste; la razón de esta persistencia aun no se ha podido explicar (Balmes JR, 2007).
El proceso de inflamación de la vía aérea, desencadenado ya sea por un agente sensibilizante o un irritante, es seguido por edema de la mucosa, incremento en la secreción de la mucosa y de la permeabilidad epiteliar y capilar, lo que lleva a una reducción del calibre del lumen de las vías aéreas y conduce a una obstrucción del flujo de aire.
El nivel de obstrucción de la vía aérea en pacientes con asma es un marcador de severidad de la enfermedad (Mapp CE, 2005, Balmes JR, 2007).
Otros dos mecanismos por los cuales se pueden explicar una obstrucción variable de las vías respiratorias debido a exposiciones en el lugar de trabajo son: la broncoconstricción refleja y la broncoconstricción farmacológica.
En la refleja, los neurorreceptores de la vía aérea son estimulados por agentes tales como el aire frio, los polvos, las nieblas, los vapores y los humos. Esta reacción no involucra mecanismos inmunológicos, y no conduce a inflamación de la vía aérea.
En la mayoría de los casos, el trabajador tiene una historia de asma no ocupacional y se cree que este es el mecanismo primario de producción de asma agravada por el trabajo. La broncocontricción farmacológica, por su parte, ocurre cuando un agente en el lugar de trabajo causa una liberación directa de mediadores (ej., polvo de algodón en fabricas de textiles), o un efecto directo en la regulación autonómica del tono broncomotor (ej., plaguicidas organofosforados inhibidores de la colinesterasa) (Mapp. CE, 2005, Balmes J.R, 2007).
