Capítulo XI: Algunos aspectos éticos en Perinatología

Embarazo: bebé 8, 12, 16, 20 semanas

* Conferencia dictada en el II Congreso Colombiano de Perinatología, Cali, Junio de 1991.

FERNANDO SANCHEZ TORRES

Antes de entrar en materia, es decir, de abordar situaciones relacionadas con el quehacer perinatológico y que ameritan una consideración ética, estimo indispensable hacer algunas precisiones que servirán de base a mi exposición.

La decisión ética

Para que nos comprendamos mejor desde un principio, comencemos estableciendo lo que se entiende por ética. Se acepta1 en general, que es una disciplina que se ocupa de los actos humanos exclusivamente, para calificarlos como buenos o malos, a condición de que ellos sean libres, voluntarios, conscientes. Siendo la costumbre la que detennina cuáles actos son buenos y cuáles son malos, es la moral la encargada de establecer lo que uno debe o no debe hacer. En otras palabras,la ética se ocupa del comportamiento moral de los hombres.

Pero, ¿ quién dicta las leyes de moral? ¿ Quién señala lo que es bueno o es malo? El filósofo alemán Hegel sostuvo que la moral puede ser objetiva y subjetiva. La primera la fijan las costumbres mediante normas que promulga la sociedad. Dicen los eticistas norteamericanos Beauchamps y Mc Cullogh que “la palabra moral designa una institución social, compuesta por un conjunto de reglas que generalmente son admitidas por sus miembros1. Según esto, la moral objetiva es la obediencia a la ley moral fijada por las costumbres o normas de la sociedad. Por su parte, la moral subjetiva es el cumplimiento del deber por acto voluntario, racional, aveces intuitivo,tutelado por algo abstracto que se llama conciencia. Al decir del mismo Hegel, la moral subjetiva, para poder concretarse, debe integrarse con la moral objetiva. De igual manera, la moral objetiva sola no es suficiente: necesita del proceso racional de la moral subjetiva, vale decir, de la conciencia.

Establecido lo anterior podemos inferir que el hombre antes de tornar una resolución, de adelantar una acción, debe someterla al juicio de su conciencia (moral subjetiva), guiándose por las normas de la costumbre (moral objetiva). Ese proceso interior desemboca en una decisión ética. Como vemos no necesitamos ser filósofos o teólogos para introducirnos y ajustarnos a la disciplina ética. Cualquier persona -en nuestro caso, cualquier médico- está en capacidad de discernir éticamente, a condición de que lo haga con claridad y coherencia para evitar la ambigüedad, la contradicción y la equivocación. Precisamente, para facilitar la claridad y la coherencia se han señalado valores y principios morales sobre los cuales debe sustentarse el actuar ético. Los valores, para ser considerados como tales, deben, entre sus características, agruparse en orden jerárquico; se estima que en el ámbito de la Ética Médica la vida del ser humano es el valor de mayor jerarquía. Los principios morales, por su parte, son los que permiten o facilitan que los actos sean buenos. Por lo tanto, si queremos adoptar resoluciones razonables, éticamente buenas, debemos poseer un firme sistema de valores y principios.

Situándonos en el terreno concreto de la Ética Médica podemos deducir que el comportamiento ético del médico debe estar dirigido siempre a procurar el bien del paciente y de la sociedad. Se acepta en la actualidad que los principios que rigen la conducta ética en Medicina son tres: el de autonomía, el de beneficencia o no maleficencia, y el de justicia. De estos principios éticos fundamentales se derivan algunas normas éticas que el médico práctico debe tener siempre en cuenta. Ellas son: el consentimiento informado, la honestidad en la información y, por último, la confidencialidad.

A veces los principios que he mencionado pueden entrar en conflicto entre sí. La claridad de pensamiento y la coherencia, de las que también hice referencia antes, le permitirán al médico definir cuál de los principios en conflicto habrá de ser para él un deber prima facie, vale decir, aquel que hay que cumplir prioritariamente.

Concepto de “perinatología”

Una segunda precisión que conviene hacer tiene que ver con lo que se entiende por “perinatología”, disciplina de reciente aparición, que cada día va adquiriendo mayor importancia y alrededor de la cual se mueven obstetras, pediatras, anestesiólogos, cirujanos pediatras y expertos en imagenología. Es tanta su trascendencia que, de seguro, en un futuro próximo irán a establecerse programas académicos de postgrado en perinatología, cuyo contenido curricular abarque conocimientos y habilidades de cada una de las especialidades médicas involucradas en ella. Pero mientras aparecen esos perinatólogos integrados, de escuela, se hace necesario -teniendo en cuenta la injerencia de la responsabilidad médica en los procesos ético disciplinarios- que el equipo que constituyen los profesionales que actúan en la etapa perinatológica esté liderado por uno de ellos. No se concibe un equipo sin una cabeza visible, sin una voz que se pronuncie por todos, sin un coordinador del trabajo. Precisamente, el manejo multidisciplinario de un paciente sin que exista un líder, hace que el plan terapéutico se convierta en algo anárquico y que se llegue al colmo de que, siendo muchos los médicos tratantes, el enfermo termine descuidado, sin ninguno de confianza, sin el que en últimas responda por él.

¿Cuál es, cronológicamente, el período de competencia del perinatólogo? Hago esta pregunta pues según Samuel Karchrner, del instituto Mexicano de Perinatología, esa disciplina puede definirse como “una inquietud primaria por el bienestar del ser humano durante su vida intrauterina y a través de los primeros días después del nacimiento2. Si fuera así, la etapa perinatológica se iniciaría desde el niomento de la implantación del cigoto en el útero, lo que me obligaría a tener que ocuparme del análisis ético de procedimi~entos tales como la biopsia de las vellosidades coriales y la reducción fetal en los embarazos m~iltiples. Sin embargo, para efecto de mi exposición me he acogido a la definición internacional de “período perinatal” que considera como tal al que se inicia cuando el feto pesa 1.000 g (equivalente a28 semanas de gestación) y termina cuando el recién nacido ha completado siete días de vida (168 horas )3.

Hechas las precisiones anteriores, paso enseguida a ocuparme en particular del tema que me fue encomendado.

El principio de autonomía en perinatología

No obstante que en el quehacer perinatológico el personaje central es el feto -el feto como paciente- y luego el recién nacido, para efecto de los actos médicos no puede preterirse ni minimizarse la mujer embarazada y luego madre reciente, dado que aquél depende biológica, social, legal y éticamente de ésta. La carencia de autonomía del feto y del neonato hace que la mujer, en primer término, se constituya en sujeto decisorio para efecto de cualquier procedimiento de dominio médico. El cónyuge también debe ser tenido en cuenta. Por lo tanto, ningún acto médico debe adelantarse sin consentimiento de los padres del esperado primer beneficiado. Al respecto, la Ley 23 de 1981, el código Colombiano de Ética Médica, señala: “Artículo 14. El médico no intervendrá quirúrgicamente a menores de edad, a personas en estado de inconsciencia o mentalmente incapaces, sin la previa autorización de sus padres, tutores o allegados, a menos que la urgencia del caso exija una intervención inmediata”. “Artículo 15. El médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados. Pedirá su consentimiento para aplicar los tratamientos médicos y quirúrgicos que considere indispensables y que puedan afectarlo tísica o síquicamente, salvo en los casos en que ello no fuere posible, y le explicará al paciente o a sus responsables de tales consecuencias anticipadamente”.

Sobra advertir que el acatamiento que se debe conceder a’ principio de autonomía debe estar sustentado éticamente en una previa información veraz, honesta, sobre los procedimientos que van a adelantarse. Restarles trascendencia a éstos o exagerarlos para obtener mejores dividendos profesionales, riñe con el espíritu de la norma ética de la honestidad en la información, mencionada atrás.

Procedimientos médicos perinatológicos

He creído conveniente clasificar los procedimientos médicos perinatológicos en prenatales, intranatales y posnatales. Estos, a su vez, con fines diagnósticos, terapéuticos y experimentales. Analicémoslos por aparte.

1. Procedimientos prenatales

1.1. Diagnósticos

Están dirigidos a descubrir alteraciones fetales, morfológicas y funcionales. Salta a la vista que su finalidad es buena pues lo que se busca es sacar a flote un eventual daño, para ver la manera de corregirlo oportunamente. Por supuesto que debe tenerse en cuenta el riesgo a que puede exponerse la madre cuando se utilicen procedimientos invasivos. No se justificaría éticamente someter a la mujer a un riesgo grande para diagnosticar un daño fetal insignificante. Procedimientos como la ultrasonografiao la monitoria, con o sin estrés, son inocuos. Otros, como la cordocentesis, la amniocentesis y la fetoscopia, aparejan algunos riesgos que deben ser sopesados antes de utilizarlos. Por eso, precisamente, como también por los costes económicos que puede significar su empleo, no sería lógico instituirlos de manera rutinaria en el cuidado perinatológico. Es necesario, éticamente, que medie una justificación razonada para hacerlo. Al respecto, dice la mentada Ley 23 en el parágrafo del artículo 10: “El médico no exigirá al paciente exámenes innecesarios, ni lo someterá a tratamientos médicos o quirúrgicos que no se justifiquen.

1.2. Terapéuticos

La norma legal que acabo de transcribir debemos relacionarla también con los procedimientos prenatales terapéuticos, los cuales van haciéndose cada vez más frecuentes y más agresivos. De ‘a inofensiva vía materna o transpíacentaria (transferencia de corticosteroides, de vitamina B12 y de biotina) se pasó a la vía transamniótica (hormona tiroidea y aminoácidos) y luego al abordaje fetal directo, con útero cerrado y con útero abierto. La fetocentesis guiada con ultrasonido y la fetoscopia directa permiten corregir defectos simples del tubo neural o tratar transitoriamente problemas obstructivos, como la hidronefrosis yla hidrocefalia. A su vez, la cordocentesis hace posible tratar las anemias, la insuficiencia y arritmias cardíacas, la inmunodeficiencia congénita, tras plantando quimeras hematopoiéticas. Sin duda alguna, la cirugía con útero abierto, por lo novedosa y audaz, espectacular y costosa, se presta para importantes consideraciones éticas.

La corrección de una hernia diafragmática fetal llevada a cabo el año inmediatamente anterior por el doctor Michel Harrison del Departamento de Cirugía de la Universidad de California, es un buen modelo para análisis ético. Quien lea detenidamente la descripción que de su hazaña hicieran el doctor Harrison y sus colaboradores en The New Englaxid Jotirnal of Medicine, llegará a la conclusión de que se llenaron todos los requisitos que exige el comportamiento ético4. En efecto,tratándose de un procedimiento nunca practicado en humanos fue necesaria una previa y prolongada experimentación animal, hasta llegar a’ convencimiento de que técnicamente era posible y de que sus resultados eran halagúeños (etapa experimental en animales). Después todo el equipo de investigadores discutió lo relativo a los riesgos y beneficios tanto fetales como maternos (etapa reflexiva sobre riesgos-beneficios). Se elaboró a continuación un protocolo institucional que debió ser firmado por los respectivos padres a través del cual se les informaba veraz y prolijamente sobre el procedimiento quirúrgico, sus eventuales riesgos y beneficios. Al suscribir el documento en mención, los padres del feto comprometido se daban por enterados y otorgaban su consentimiento (etapa de consentimiento informado). Por último,el acto quirúrgico se adelantó guardando todas las precauciones necesarias para evitar daños imprevistos a la madre o al feto (etapa de ejecución, evitando la maleficencia). Los resultados fueron afortunados : superando los daños a la madre se aseguró la supervivencia de un niño que, de no ser así,estaba condenado a morir en las horas siguientes a su nacimiento.

Es prudente realzar aquellos casos en los cuales, para favorecer al feto, se expone a la madre a un riesgo considerable. De ahí puede surgir para el médico un dilema ético al no precisar si su responsabilidad es mayor con aquél que con ésta, o viceversa. En tal circunstancia es sabio contar con el concepto de todos los componentes del equipo encargado del cuidado perinatal, o, en su defecto, por el comité ético -si existe- de la respectiva institución. La madre, haciendo uso de su derecho de autonomía, puede perfectamente desautorizar cualquier intervención sobre el nonato,no obstante haber sido informada por el médico de los riesgos que corre si no se interviene. Frente al choque entre el principio de autonomía de la madre y los de beneficencia y justicia del feto, el médico deberá colocarse en una actitud de persuasión, es decir, paternalista, de mucho significado ético.

1.3. Experimentales o investigativos

El caso de la corrección de una hernia diafragmática fetal con útero abierto que he traído a colación puede tomarse como ejemplo. Sucede que la experimentación en humanos no puede llevarse a cabo si no se llenan los requisitos éticos que internacionalmente han sido adoptados para tal efecto, como los que señala la Declaración de Helsinki, de la Asociación Médica Mundial5. Respecto a la investigación dice, en la Declaración de Principios, nuestro Código de Ética Médica: “Tanto en la sencilla investigación científica antes señalada (la de la práctica clínica),como en la que se lleva a cabo con fines específicos y pronósticos deliberados, por más compleja que ella sea, el médico se ajustará a los principios metodológicos y éticos que salvaguardan los intereses de la ciencia y los derechos de la persona, protegiéndola del sufrimiento y manteniendo incólume su integridad“.Y más adelante prescribe: “Artículo 12. El médico solamente empleará medios diagnósticos o terapéuticos debidamente aceptados por las instituciones científicas legalmente reconocidas. Parágrafo. Si en circunstancias excepcionalmente graves un procedimiento experimental se ofrece como la única posibilidad de salvación, éste podrá utilizarse con la autorización del paciente o sus familiares responsables y, si fuere posible, por acuerdo en junta médica”. “Artículo 54. El médico se atendrá a las disposiciones legales vigentes en el país y a las recomendaciones de la Asociación Médica Mundial, con relación a los siguientes temas:

  1. Investigación biomédica en general.
  2. Investigación terapéutica en humanos; aplicación de nuevas tecnologías, tanto con fines de diagnóstico, tales como biopsias cerebrales, o bien con fines terapéuticos, como es el caso de algunos tipos de cirugía cardio-vascular y psico-cirugía y experimentación en siquiatría y sicología médica y utilización de placebos. Aquí puede, perfectamente, tener cabida la fetoterapia.

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