Capítulo VII: Eticidad de la Anticoncepción

¿Cuál es el Estado Actual de la Anticoncepción de Emergencia?: Levonorgestrel como Anticonceptivo de Emergencia

FERNANDO SANCHEZ TORRES

La concepción o fecundación es la impregnación del óvulo maduro por el espermatozoide y la consecutiva fusión de los pronúcleos masculino y femenino1. La anticoncepción es, pues, el acto encaminado a evitar que el óvulo sea fecundado. Con ese fin se utilizan fármacos, medios físicos o químicos e intervenciones quirúrgicas.

Para hablar con propiedad de anticoncepción o contracepción ha de entenderse que la relación sexual no queda excluida, pues aquélla lo que persigue es que ésta pierda o vea entorpecida su potencial capacidad fecundante, por efecto o acción de los métodos anticonceptivos. En mi opinión, la continencia periódica, abstinencia sexual o “método natural”, no es un método anticonceptivo, pues no ocurre el acto potencialmente fecundante. La verdadera anticoncepción es un asunto activo; en la abstinencia lo característico es lo pasivo.

Indicaciones de la anticoncepción

El deseo sexual puede considerarse como un imperativo fisiológico, pues es consecuencia de la acción de las llamadas hormonas sexuales, que ejercen su influjo durante un amplio período de tiempo en la vida del hombre y la mujer. La Naturaleza quiso que así fuera, para evitar la extinción de las especies. Los animales, incluyendo a la especie humana, se reproducen gracias a ese imperativo. A diferencia de las especies inferiores, la pareja humana hace uso de ese imperativo no sólo para procrear (dimensión procreativa), sino también para disfrutar de él (dimensión recreativa), dándole, por supuesto, un sentido menos trascendente al amor íntimo (dimensión unitiva). Es esta la causa por la cual el hombre, desde sus orígenes, en determinadas circunstancias ha tratado de esquivar el componente reproductivo que potencialmente lleva implícito el acto sexual. En el Génesis ya se registra ese propósito, pues refiere que casó Orlan con su cuñada Tamar, viuda de su hermano, y “aunque se acostaba con ella, impedía el que concibiere, para que no nacieran hijos con el nombre del hermano”. El Señor entonces lo hirió de muerte para castigar “acción tan detestable”2. Pero ha sido en el siglo xx, en particular a partir de la segunda mitad, cuando la contracepción ha adquirido suma importancia, considerándose como una necesidad sentida de la familia, de la sociedad y aun de la humanidad toda. La ciencia la ha tomado como un desafío y viene, por eso, entregando a esa causa preferencial atención. Como todavía existen, en algunos sectores que influyen sobre el comportamiento de las personas, dudas o reservas acerca de la validez moral de los métodos anticonceptivos, he creído conveniente tratar en este libro dicho tema, analizándolo desde el punto de vista ético-médico.

Las indicaciones para poner en práctica la anticoncepción son variadas. Con sentido idáctico, comprenden tres grupos: por indicación médica formal, por deseo de limitar el número de hijos (planificación familiar) y por conveniencia individual. verem08, en forma ampliada, cada uno de ellos.

1. indicación médica formal. No obstante los progresos alcanzados en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, existen todavía algunas cuya asociación con el embarazo puede comprometer a éste y aun amenazar la vida de la madre. Corresponde al médico poner a su paciente al tanto de la situación y recomendar lo más aconsejable, que puede ser la; prohibición del embarazo. Advirtiendo que el análisis individual en esta materia es muy importante, las entidades nosológicas que habrían de tenerse en cuenta para tal efecto son:

1.1 Antecedente de varias cesáreas o de cirugías uterinas por otras causas. La mujer que ha sido sometida a operación cesárea en tres o más oportunidades, o a extirpación de miomas intramurales, está expuesta a que un futuro embarazo se vea complicado con un aborto, ruptura prematura de membranas, malposiciones fetales, placenta previa y acretismo placentario. Pero, sobre todo, el mayor riesgo materno-fetal es el que se deriva de la posible dehiscencia de la cicatriz, es decir, la temible ruptura uterina que es más factible cuantas más intervenciones se hayan practicado. No obstante que el riesgo de ruptura es menor frecuente de lo que pudiera esperarse3, no parece razonable exponer a la mujer -a no ser que ella asuma las consecuencias – los riesgos de un nuevo embarazo y a la consternación emocional de aceptar y resistir una adicional intervención quirúrgica mayor, como es la operación cesárea, que no está exenta de complicaciones, en particular cuando es de repetición4.

1.2 Multiparidad. Siempre se ha considerado a la mujer que ha tenido más de seis hijos como una “gran multípara”, término este que en obstetricia es sinónimo de “alto riesgo”, por la frecuencia con que un embarazo más se acompaña de serias complicaciones5. En efecto, no son raras la ruptura uterina, la placenta previa, el desprendimiento prematuro de placenta, las malposiciones fetales, la toxemia hipertensiva, las atonías postparto6

1.3 Trastornos genéticos. Cuando la historia clínica de una pareja revela que existe un problema hereditario netamente dominante, el riesgo genético, si ya ha nacido un niño afectado, puede calcularse en cincuenta por ciento para los futuros descendientes; si es recesivo, el riesgo será de veinticinco por ciento. Como ejemplos de la primera circunstancia pueden mencionarse la distrofia miotónica, la corea de Huntington, la neurofibromatosis múltiple, el síndrome de Marfán, la exostosis múltiple, la acondroplasia y la parálisis periódica familiar. De la segunda se citan la idiotez amaurótica familiar, el cretinismo bocioso, la fenilcetonuria, el síndrome de Fanconi, la enfermedad de Morquio. Ante un problema de tales características, corresponde al genetista impartir la orientación respectiva, señalando no solamente el riesgo o probabilidad estadística de que el defecto se reproduzca, sino también comunicando a los padres las consecuencias del trastorno, tanto para el niño como para la familia y la sociedad7. El consejo genético no deberá ir más lejos, pues la decisión de tener otro hijo a pesar de los riesgos calculados queda en última instancia en manos de los padres. Si estos acuerdan no someterse al arbitrio de un “cara o sello” por el temor de tener que padecer luego la tortura emocional de haber procreado un hijo defectuoso, tiene entonces cabida la anticoncepción.

1.4 Enfermedad hemolitica. En los últimos años se ha logrado prevenir la aparición de la isoinmunización materna por factor Rh mediante la administración de anticuerpos pasivos en el período precoz del puerperio8, lo cual ha contribuido a que la enfermedad hemolitica sea cada vez más infrecuente. Además, el tratamiento in utero del feto comprometido9 permite en algunos casos abrigar la esperanza de que las mujeres isoinmunizadas puedan lograr un hijo vivo.

Sin embargo, en los países donde no se ha generalizado la politica profiiáctica, como sucede entre nosotros, es de suponer que el obstetra y el pediatra tengan que seguir enfrentándose con el problema de mujeres sensibilizadas severamente. Cuando se presenta esta última contingencia, bien se sabe que el porvenir fetal es sombrío. Se afirma que si ha habido mortinatos o eristroblastósicos hidrópicos, la posibilidad de que el niño nazca vivo es de 35 por ciento, y de 20 por ciento si el título anti-Rh materno es de 1:64 ó mas10. La mujer que se halle en estas circunstancias debe ser informada de que otro embarazo está llamado al fracaso, sin que por ello su vida esté amenazada. El efecto nocivo en la madre será la repetida frustración de su capacidad reproductiva.

1.5 Cardiopatías. Toda mujer que padezca una cardiopatía se constituye en un “caso especial” a lo largo del embarazo, parto o puerperio, y obliga, por lo tanto, a que se le prodigue un óptimo cuidado. Si esa mujer tiene antecedentes de insuficiencia cardía, ca o de fibrilación auricular, el riesgo a que se expone será mucho mayor. Asimismo, si se trata de una cardiopatía cianógena el aborto, la prematurez y las anomalías congénitas alcanzan cifras considerables11.

Por fortuna la mortalidad materna por causas cardíacas ha disminuido de manera notable en los últimos años, gracias a los progresos en el diagnóstico y tratamiento. La angiocardiografia, el cardiocateterismo, la ecocardiografia, la utilización de marcapasos, los diuréticos, los antibióticos, la cirugía, todos han contribuido a favorecer el pronóstico de la cardiópata embarazada. La actitud del médico frente a este problema puede resumirse en los siguientes autorizados conceptos: “Si bien la vigilancia estricta por parte del obstetra y del cardiólogo -dice Adanis permite disminuir la mortalidad materna a cifras relativamente aceptables, no debe emprenderse sin reflexión concienzuda el embarazo cuando hay cardiopatía”12. Por su parte, Burwell y Metcalfe dicen: “Nuestra actitud habitual (de la que estamos dispuestos a separarnos a veces) es que cualquier cardiópata tiene derecho a la prueba de embarazo. La recomendación que se haga debe tener en cuenta la importancia del embarazo para la mujer de quien se trata y su determinación y capacidad de sujetarse al régimen terapéutico y a afrontar los riesgos”.

El embarazo se desaconseja de manera categórica en pacientes con hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca por notoria disfunción ventricular, y síndrome de Maifán, especialmente si existe una raíz aórtica con crecimiento anormal14.

1.6 Nefropatías e hipertensión arterial. La experiencia enseña que la gestación suele agravar aquellas nefropatías crónicas que se acompañan de déficit funcional o de hipertensión arterial, y más todavía si están presentes ambos. Esa agravación, además de implicar un riesgo para la vida de la mujer, se constituye también en letal amenaza para el feto. igual cosa puede decirse de la hipertensión arterial primaria con compromiso renal. “~ nefropatías, dicen Nettles y Flamigan~ son indicaciones frecuentes para esterilización. Muchas nefrópatas -añaden- tienen todos los hijos que desean y quieren dedicar lo que les resta de vida y de energía a atenderlos”16. Es necesario registrar que la hipertensión arterial, aun sin lesión renal o de otros órganos, también un factor de riesgo que debe tenerse en cuenta.

1.7 Diabetes. El aborto, la muerte intrauterina, el síndrome dá dificultad respiratoria el polihidramnios las malformaciones fetales, la toxemia gravídica son complicaciones que pueden presentarse si una mujer diabética se embaraza. Bien ha dicho por eso Priscila White que el embarazo en la diabética caracteriza por anomalías, riesgos y fracasos17. Se acepta, sin embargo, que con un estricto cuidado médico esas complicaciones pueden reducirse de manera significativa.

Si la diabetes ha ocasionado daño renal (diabetes clase F) es mayor el riesgo de pre-eclampsia retraso del crecimiento fetal y parto prematuro. Si hay proteinuria mayor de 3g en 24 horas creatinina sérica mayor de 1.5 mg, anemia o hipertensión arterial, más de la mitad de los embarazos culminan en muerte perinatal o con neonatos de peso menor de 1.100 g18. No se ha podido establecer con claridad si en verdad el embarazo empeora de manera permanente la nefropatía diabética19. En cambio, la retinopatía diabética suele empeorar mucho durante la gestación. De igual manera, la diabética clase H (la complicada 0011 miocardiopatía isquémica) tiene mayor riesgo de morir durante elembarazo20.

1.8 cáncer. Es lógico que a una mujer que padece algún tipo de cáncer deba recomendársele que evite el embarazo. La expectativa de vida del individuo que sufre de cáncer es, en general, incierta. Ante esa perspectiva la mujer no está anímicamente dispuesta a embarazarse, por más anhelo de maternidad que posea.

Cuando la mujer ha padecido cáncer, es decir, cuando el tratamiento ha sido en principio exitoso, la contraindicación de un embarazo depende de varios factores, como ser el tipo y localización del proceso maligno, la probabilidad de curación definitiva y el tipo de agentes que hayan sido utilizados en el tratamiento. Por ejemplo, hay informes que aseguran que el embarazo luego de una mastectomía por cáncer no ensombrece el pronóstico21. La quimioterapia y la radioterapia, en particular la dirigida a la pelvis, ejercen un efecto potencialmente lesivo contra la gónada femenina22 La mujer que ha recibido ese tipo de terapia debería abstenerse de embarazarse, aunque no es improbable que como consecuencia de la misma haya perdido su capacidad reproductora.

1.9 Trastornos psiquiátricos. Las condiciones o estados psiquiátricos hacen recomendable, como es natural, evitar el embarazo, a no ser que el estado mental tenga relación con un deseo vehemente de maternidad. Es evidente, sí, que un método anticonceptivo definitivo no tenga aquí cabida puesto que es difícil precisar cuál condición psiquiátrica justifica de verdad apelar a él24.

Las mujeres que padecen incompetencia o retraso mental acentuado y que, por lo mismo, suelen ser objeto de abuso sexual, quedan en un grupo especial por cuanto al carecer de capacidad decisoria razonada corresponde a otras personas (padres y tutores) tomar por ellas alguna determinación al respecto.

2.Limitación del número de hijos o planificación familiar. Se trata de un derecho inalienable de las personas, es decir, de las parejas. Su validez moral es incuestionable por su significado individual, familiar y social. La peregrina tesis de que evitar el embarazo dentro del matrimonio es una acción torpe e intrínsecamente deshonesta, pues es contraria a la misma naturaleza, ha sido recogida por ser contraria, ella sí, a la libertad de conciencia que debe asistir a quienes llevan vida conyugal.

Platón en El Banquete, en el diálogo que sostienen Sócrates y Diotina, pone en boca de ésta las siguientes palabras: “La unión del hombre y de la mujer es un verdadero alumbramiento en el que hay algo de divino, puesto que gracias a la fecundación ya la generación, el ser mortal participa de la inmortalidad”26. Sin duda, la procreación -como dice el mismo Platón27– es para los mortales el medio de participación en lo inmortal y eterno. Pero, ¿quiere esto decir que toda relación sexual debe estar encaminada a fecundar, a procrear?

Es cierto que el advenimiento de los hijos es algo que le da sentido al matrimonio, por cuanto es la manera más hermosa de realización del hombre y la mujer, de trascender juntos; sin embargo, este suceso deja de ser sublime cuando el número de vástagos se convierte en una carga insoportable, en un motivo de preocupación y sufrimiento. El “creced y multiplicaos” ha perdido, por eso, el carácter imperativo que durante siglos tuvo. La multiplicación en los tiempos modernos posee tantas implicaciones, que no es posible hacerlo de manera irracional, so pena de tener que purgar ese error.

3. Por conveniencia personal.Sostener que moralmente sólo es posible practicar las relaciones sexuales dentro del marco de la vida conyugal, matrimonial, es una postura que se aparta de la realidad, que hace abstracción de la condición humana. Por supuesto que la pareja que ha sellado el pacto de unión, fidelidad y respeto mutuo, tiene la obligación moral de cumplirlo. Pero, ¿puede exigírsele la abstinencia sexual a quien, por su condición, de célibe, no se ha comprometido a respetarla? Cada individuó, hombre y mujer, debe obrar al impulso de su conciencia, que no es otra cosa que la propia inteligencia. Refrenar un instinto fisiológico, como es el instinto sexual, supone una fuerza de voluntad grande, una muy bien ejercitada conciencia. Es la virtud de la continencia, que adorna apenas a las almas muy bien templadas. Dado que los médicos estamos al servicio de todos, de los virtuosos y de los que no lo son, con suma frecuencia somos consultados acerca de los métodos anticonceptivos que más convienen a una paciente que, sin ser casada, mantiene relaciones sexuales y no desea afrontar el difícil conflicto de un embarazo indeseado. En esa situación se encuentran no sólo las llamadas “trabajadoras sexuales”, sino multitud de mujeres de distinta condición social y cultural. Así ha sucedido en todas las épocas de la humanidad y seguirá sucediendo hasta el fin de los siglos. Al tratar el tema del aborto habrá oportunidad de abordar el del embarazo indeseado.

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