Capítulo XVIII: Honorarios Médicos. Aspectos históricos y éticos

FERNANDO SANCHEZ TORRES

Abordar el tema de los honorarios médicos desde el punto de vista histórico no es labor fácil, dado que toca directamente con diferentes modelos de médicos, que a su vez tienen que ver con la estructura social de cada época.

De igual manera su análisis ético por estar ligado a la concepción moral que del actuar médico se haya poseído en cada periodo histórico, es un asunto de verdad delicado, vidrioso, como lo define el historiador y filósofo Pedro Laín Entralgo.1.

Creo conveniente, antes de entrar en materia, precisar lo que se entiende por ¨honorario¨. Registra el Diccionario de la Real Academia que ¨es el estipendio o sueldo que se le da a una persona por su trabajo en un arte liberal¨.

La medicina, es bien sabido, ha sido tenida como el arte liberal por antonomasia. Lo que recibe su cultor, el médico, por concepto de su trabajo, téndra el carácter de honorario.

No quede duda, pues, que percibir honorarios es algo éticamente válido, moralmente bueno, pues se ciñe al principio de justicia que establece que todo trabajo debe ser remunerado, bien sea en dinero, en especie o en gratitud pura.

Para ordenar mi propósito, creo que debe hacerse un examen, así sea muy superficial, de lo que en asuntos médicos ocurría en las épocas prehipocrática, hipocrática y poshipocráica, advirtiendo que se trata de una división histórica un tanto arbitraria. Pero que permitirá entender muchos aspectos del tema que quiero analizar.

Recordemos, para orientarnos en el tiempo, que nuestro punto de referencia, Hipócrates, existió unos cuatro o cinco siglos antes de Cristo. Se dice que nació en la isla de Cos, alrededor del año 460 a.C.

1. Época prehipocrática o pretécnica

Se extiende desde los orígenes de la humanidad hasta la Grecia de los siglos vi y v antes de Jesucristo. Podemos dividirla en tres períodos: el de la medicina primitiva, el de la medicina religiosa o teogonal, y el de la medicina hominizada o secular.

1. Medicina primitiva, mágico-religiosa o sobrenatural

En los tiempos más remotos de la humanidad, el médico era un chamán o hechicero, vale decir, era a la vez sacerdote y brujo. Unos tenían como única ocupación el oficio de curanderos; otros lo ejercían de manera ocasional.

El pago de sus servicios dependía de los resultados del tratamiento: si era un fracaso el ¨médico¨ perdía status en la tribu y aún podía perder la vida si el enfermo era poderoso. Si había éxito, el respeto, la admiración y el poder se acrecentaban. Es probable que existiera algún reconocimiento en especie.

2. Medicina religiosa o teogonal

Unos dos mil años antes de Cristo, en Babilonia, los médicos eran sacerdotes. Era lógico, pues la civilización que ocupaba la Mesopotamia era eminentemente religiosa.

Dado que se consideraba que la enfermedad era un castigo procedenre de un dios, el curador debía de ser forzosamente un sacerdote, un intermediario entre la divinidad y el paciente.

Los médicos sacerdotes eran profesionales, vivían de su trabajo. Sus honorarios eran diferenciales, según la categoría del paciente: el hombre libre pagaba más que el esclavo.

Su poder llegó a ser tan grande que fue necesario dictar normas de conducta para contrarrestarlo. En el Código de Hammurabi se reglamentaban las tarifas por conceptos de honorarios. veamos algunos ejemplos.2:

¨Si un médico ha curado el miembro roto de un hombre libre o hace revivir una víscera enferma, el paciente dará al médico cinco ciclos de plata¨.

¨Es un plebeyo, dará tres ciclos de plata¨.

¨Si un médico ha tratado a un hombre libre de una herida grave con la lacenta de bronce y ha hecho ,morir al hombre , o si ha abierto con la lacenta de bronce la nube de un hombre y destruye el ojo del hombre, se le cortaran las dos manos¨.

¨Un médico ha tratado una herida grave al esclavo de un plebeyo con el punzón de bronce y lo ha matado, devolverá esclavo por esclavo¨.

Como vemos, al tiempo que los honorarios médicos estaban en relación con la condición social del paciente – hombre libre o esclavo – la contraprestación era equivalente, es decir, que si el médico fracasaba al tratar a un hombre libre debía purgar su fracaso a costa de su propia integridad; si el fracaso era con un esclavo, debía indemnizar en especie a su dueño.

Empezaban así a esbozarse lo que se conocería después como ¨responsabilidad médica´.

De igual manera en la antigua Grecia la Medicina tenía un carácter divino.El dios era Asclepio, pero comienza a advertirse una pérdida de categoría al concederle afinidad con los hombres, al secularizarlo.

Es cierto que su padre fue otro dios, Apolo, pero su madre, Corónida, hija del belicoso Flegias, era una simple mortal, tanto que, estando embarazada , el dios, por conducto de su hermana Artemisa, le dió muerte.

Gracias a su operación cesárea practicada con ayuda de Llitía, protectora de las madres, nació Asclepios, que era ,sin duda,un mortal3. Algunos de sus hijos, Poladirio y Macaón -citados en la Iliada 4 – llegaron a ser médicos.

Dos de sus hijas, Higieya y Panacea – invocadas en el juramento hipocrático – también lo fueron.

Nadie sabe con certeza cuándo existió Asclepio (Esculapio en su versión latina ). Para algunos como el historiador Guthrie5, pudo haber tenido existencia humana hacia el año 1250 a.C.

Según Pausianas, nacio en Epidauro 6 ; por eso el santuario más faustoso lo tuvo el dios allí . la imagen suya que se veneraba era la mitad de grande de la que Zeus Olímpico en Atenas, y estaba hecha de oro y marfil7.

Desde un principio Asclepios fue considerado como un dios, y en muchas partes se erigieron templos para venerarlo. Los de Delfos y Epidauro fueron los más famosos. El santuario en Atenas visitado por Pausanias en el siglo II de nuestra era, fue digno de verse, por las maravillosas estatuas del dios y de sus hijos8.

A esos templos acudian los enfermos o suplicantes en busca de curación.

Era lo que se ha llamado la ¨incubación o ensueño del templo¨ , pues en el proceso terapéutico no había intermediarios, sino que se tenía el covencimiento de que durante el sueño, a la madrugada, el dios Asclepio ejercia directamente su acción salutífera. inglis dice que el ¨culto a Esculapio fue favorecido por el hecho de que se satisfacía una necesidad económica a la vez que una necesidad espiritual¨9.

Quiere esto significar que al tiempo que se alimentaba la credibilidad en poderes sobrenaturales, la gratuidad permitía a los pobres usufructuar ese tipo de medicina.

Si nos atenemos a lo dicho por el poeta griego Píndaro, la retribución económica era considerada sacrílega. En efecto aquel refiere que Asclepio en alguna ocasión fue herido por un rayo, por haberse lucrado con una de sus intervenciones 10.

Era licito, sí, que en señal de agradecimiento los enfermos pudientes contribuyeran al sostenimiento del templo. Hipólito, al decir que Pausanias, ofreció al dios veinte caballos por los beneficios recibidos11.

También era costumbre que se ofreciera a Asclepio un gallo en sacrificio, tal como Sócrates quiso que se hiciera después de su muerte: ¨Critón, debemos un gallo a Asclepios. Pagadle esta deuda no lo olvideis¨12. Al parecer, Sócrates quiso honrar al dios por permitirle morir sano de cuerpo y espíritu 13.

Los pobres, por su parte, ofrecian exvotos. Quien visite hoy las ruinas del templo de asclepios en Epidauro podrá observar muchas de esas ofrendas votibas y estelas donde quedaban registrados el nombre del enfermo y la enfermedad de la que fue curado. Esta costumbre ha llegado hasta nuestros días: para comprobarlo basta visitar los santuarios de Lourdes, Fátima o, entre nosotros, el de las Lajas, en pasto.

Según Juan Bergua:

Era norma purificadora echar en la fuente sagrada, antes de entrar al templo de Asclepios, algunas piezas de oro, o en todo caso de plata.

Si el enfermo era pobre ofrecía bollos en el altar del dios; si rico, u sacrificio en proporción a sus medios. Sostiene el mismo autor que Asclepios no hacia curas por nada, es decir, que todo enfermo tenía que pagar.

Además, era implacable contra los malos pagadores: a un ciego al que curó y se negó a pagar, volvió a dejarlo ciego14.

3. Medicina secularizada o racionalizada

De los dioses de la medicina fue pasando a manos de los hombres. El médico de carne y hueso ya no actúa inspirado por los dioses, ni es un instrumento de ellos. El raciocinio así fuera elemental, en torno de la enfermedad, fue lo que caracterizo la era técnica de la medicina en sus inicios.

Los mortales que en Grecia antigua hacían de médicos eran artesanos, adiestrados al lado de otros médicos, que decían haber heredado los conocimientos de los dioses. viajaban muchos ofreciendo los servicios de su arte de puerta en puerta, y cuando se les utilizaba, cobraban, pues así se ganaban la vida; eran profesionales.

Las ciudades más importantes tenían su propio médico, cuyo salario era financiado mediante un tributo especial: el iatricón15. En el año 600 antes de Cristo, el gobernante Charodas decretó que todo enfermo de atenas tendría cuidado gratis a cargo del Estado16. Se trataba indudablemente, de una medicina socializada, colectivizada o estatizada.

Heródoto citado por Ralph Jackson 17, refiere que Democedes de Crotona (siglovi a.C.) recibia un talento por ser médico público en egina. Más tarde el mismo Democedes, habiendo curado al rey Darío de la luxación de un tobillo, fue recompensado con oro y una espléndida casa 18.

2. Época Hipocrática

A partir del siglo v a.C. en cada una de las principales ciudades de Grecia se establece una corporacion de sacerdotes, los Asclepias, de la que forma parte Hipócrates 19.

De Hipócrates considerado el padre de la Medicina muy poco se sabe. Ya dije que se afirma que nació en la isla de Cos hacia el año 462 a.c. El único contemporaneo que lo menciona es Platón, en Fedro20; más tarde también Aristóteles hace mención de él en la Política21. Para algunos, fue más un nombre que un hombre.

De todas maneras, sus enseñanzas, o mejor, los conocimientos contenidos en, los libros que se le atribuyen, marcaron la pauta en asuntos médicos durante muchos siglos y su influencia aún tiene vigencia.

En el Juramento los médicos hipocráticos no hacen referencia específica a retribuciones distintas a la gratitud22. En algunos pasajes del Corpus Hippocraticum o colección de esctritos atribuídos a ellos se vitupera del ¨lucrodeshonroso¨pero se habla de honorarios como algo natural.

Pese a que el libro titulado Preceptos es de aparición posterior a Hipócrates, se considrera que lo dicho allí es inspiurado por éste. En relación con honorarios se lee el siguiente consejo: ¨Aconsejo no incurrir en un exceso de inhumanidad, sino atender a las condiciones de vida y los recursos (del paciente). Y que a veces se practique gratis la medicina, trayendo a la memoria el recuerdo pasado de un favor o el prestigio presente. Y si llegara la ocasión de atender a quien es extranjero y pobre, ayúdese sobre todo a los de tal condición, pues si hay amor a la humanidad, también hay amor a la ciencia¨23.

Para los médicos hipocráticos:

Las pretensiones salariales debían limitarse apenas a lo que fuera necesario para perfección del arte. En otras palabras, el médico no debía lucrarse del arte. Quizás en este concepto influyó la tesis aristotélica de que el lucro es un vicio que solo puede atribuirse a la injusticia 24.

Las cuatro reglas recomendadas para efectos de honorarios eran, pues, estas: el salario se justifica si lo que el médico busca es la perfección de su arte; el médico debe tener en cuenta la condición económica del paciente; si lo que busca es pagar un favor o acrecentar prestigio, el médico puede asistir gratuitamente al enfermo; por último, la fijación previa de honorarios es reprobable. Según esta ultima norma, los hipocráticos consideran un asunto delicado el acuerdo sobre remuneración, por su efecto psicológico en el paciente y en el médico.

Se lee en los preceptos: ¨Si comienzas por los honorarios infundirás en el paciente la idea de que te vas a ir, abandonandole, a menos de llegar a un acuerdo, o de que te vas a despreocupar de él y no lerecetarás nada para el momento presente. Así que hay que tener cuidado en la discusión del salario, ya que creemos que tal preocupación es nociva para quien está agobiado y mucho más en el caso de una afección aguda (…)¨25.

3. Época poshipocrática

En Roma los primeros médicos fueron esclavos, de conocimientos muy rudimentarios. En el siglo IV a.C. la sapiencia de esos médicos se vio socorrida con la presencia de médicos griegos. La influencia de estos se dejó sentir durante varios siglos. Los ejercitos que tenían sobrada necesidad de ellos, se favorecieron mucho.

Hacia el año 46 a.c, Julio César les ofreció ciudadanía Romana 26. A su vez, Augusto, en el año 23 a.c, hizo caballero a su médico particular, Antonio Musa. Aún más, le hizo erigir una estatua, cerca de la de Esculapio, por haberle curado de una enfermedad peligrosa27.

No hay duda de que los médicos sobresalientes en la Roma de entonces eran unos privilegiados: estaban eximidos de pagar impuestos, no prestaban servicio militar, y si llegaban a verse escogidos por el emperador o por alguna familia importante, su trabajo era remunerado anualmente, de manera por demás generosa28.

En cuanto a la medicina griega, el influjo de la escuela hipocrática se mantuvo durante muchos siglos, hasta bien entrada la Edad Media. indudablemente, la influencia del cristianismo imprimió nuevos rumbos al ejercicio de la medicina al darle una nueva dimensión al papel del médico: la de la filantropía. En efecto, el espiritu cristiano, siguiendo el ejemplo de Jesús que se llamó metafóricamente ¨médico¨ y que curó sin cobrar, obliga a curar de manera desinteresada al hermano enfermo.

Siendo una buena acción, beneficiaba el alma. Recordemos que los hospitales en sus primeros tiempos eran refugios de enfermos apestosos (¨hospital de encierro¨)., que eran recluídos para apartarlos de los sanos, sin encargar a nadie de su cuidado. Fueron monjes, o religiosos, quienes asumieron, motu proprio, velar por ellos sin esperar recompensa alguna. Al contrario, suya era también la responsabilidad de suministrarles alimentos y medicamentos.

Pero:

¿Cuándo se profesionaliza la Medicina, es decir, cuándo se hace de ella una actividad académica, con estudios, grado, reconocimiento público y oficiial, y por supuesto, legalmente lucrativa? Este ¨saber hacer según el cómo y el porque¨, con visos realmente científicos, se origina en la escuela médica creada en Salerno, villa al sur de Napoles, en el siglo ix. influída en buena parte por la medicina árabe 29. No hay duda de que trajo un acrecentamiento del saber médico y toda Europa puso sus ojos en ella, Hasta cuando en 1811, ya muy venida a menos, la cerro Napoleón.

La escuela médica de Salerno era exigente y elitista. El aspirante debía demostrar que había cumplido ventiún años, que era hijo legítimo y que había estudiado lógica durante tres años. En el momento del grado, el nuevo médico juraba honrar a la escuela, atender gratis a los enfermos pobres y no abrir tienda de boticario. Fue allí donde por primera vez se llamó al médico ¨doctor¨30.

Más tarde en el siglo XII, se fundan las escuelas de Bolonia y Montpellier ; esta última vino a constituirse en un importante centro, mucho más que la de Salerno y de mayor influjo en la medicina europea. Montpellier tuvo fama hasta bien entrado el siglo actual.

Llegado el siglo xiii se funda en París el Colegio de San Cosme y San Damián, en recuerdo de los médicos gemelos árabes, tenidos como los primeros santos relacionados con el arte de curar, y que fueron decapitados por allá en el año 303 31.

Este colegio era dirigido por los cirujanos de cámara del rey, que a la vez atendian consultas gratuitas en el hospital 32.

Además en aquel se oficializaron las categorías dentro de los médicos:

Los médicos propiamente dichos, que vestian capa larga, y los cirujanos que eran de capa corta. Esta jerarquización oficial, académica, establecia también una categorización o escala salarial diferencial, que se mantuvo durante varios siglos.

Al iniciase el siglo xvii, Cervantes en uno de sus entremeses, hace mención de esta diferenciación. En El juez de los divorcios pone en boca de minjaca, la mujer del cirujano esta frase ¨(…) porque él dijo que era médico de pulso, y remaneció cirujano y hombre que hace ligaduras y cura otras enfermedades, que va a decir de esto a médico la mitad del justo precio ¨33. veremos hoy como los cirujanos ganan más que los médicos que no operan.

Los médicos egresados de estas escuelas o colegios de educación superior, que he mencionado atrás, se convierten entonces en personas doctas – doctores – y se tienen como muy estudiosos.

Si en la Edad Media, por influencia del Cristianismo, cuidar y curar enfermos era misión divina, generosa, gratuita, que requería fuerte vocación – iglesia terapeuta al decir del historiador Attali 34 – el mismo trabajo a cargo de un doctor debía tener, como en efecto lo tuvo, un reconocimiento económico, que de ordinario era caprichoso en cuantía, dependiendo del rango o status del profesional, como también del paciente.

Attali, tomando de Dante la noticia, refiere que, en Florencia, el médico Taddeo o Alderotti cobró cien ducados por atender al papa Honorio iv, mientras a los burgueses los atendía por trece 35. Este Alderotti (1223-1305) fue un médico Florentino muy famoso por haber introducido el método escolástico en la enseñanza de medicina 36.

La iglesia cristiana no pudo mostrarse indiferente ante las nuevas costumbres.

En el siglo xii el Conciliode Reims prohibió a los clérigos cobrar honorarios por servicios médicos. Un poco más tarde, el cuarto Concilio Lateranense, en 1215, prohibe a los sacerdotes practicar cualquier tipo de actividad médica 37, en especial la relacionada con la cirugía, pues además de los riesgos que significaba intervenir, sin estar preparados, esta actividad habitualmente obligaba al pago de honorarios.

E 1243, por disposición papal, se prohíbe a los clérigos regulare estudiar las ciencias médicas 38. Así fue desapareciendo la gratuidad en medicina. Por eso se afirma que los médicos que no cobran a sus pacientes, son rezagos de la Edad Media, históricamente tenida como una época teocéntrica.

La prohibición eclesial atrás mencionada, se mantuvo vigente hasta 1983, cuando se promulgó un nuevo código de Derecho canónico, donde se señalan contadas excepciones para ejercer la medicina ; allí se autoriza a algunos sacerdotes para hacer las veces de médicos en tierras de misión 39.

El renacimiento que se inicia en los siglos xii y xiii, se considera como el nacimiento del hombre moderno, como una época antropocentríca. La italia de los siglos xiv y xv es muy representativa: la prosperidad de la industria y el comercio hizo posible la floración de artistas, de escritores, de pensadores.

El espíritu religioso fue superado por el criticismo y por la observación científica. Las finanzas fueron una preocupación que invadió a toda Europa ; por eso fue fácil que los mercaderes se convirtieran en banqueros y que las sociedades fueran orientándose hacia el capitalismo.

Los médicos no escaparon a este influjo y para ellos también los aspectos económicos adquirieron gran importancia:

La medicina se hace definitivamente una profesión lucrativa. Su ejercicio no solo permite que el médico se perfeccione, como lo recomendaban los hipocráticos sino que es además un buen modus vivendi, y aún un medio de enriquecimiento.

Para darnos cuenta cierta del asunto de los honorarios médicos en los inicios del siglo xiv, nada mejor que transcribir los conceptos que al respecto consigno en 1306 en su tratado de cirugía Henri de Mondeville, cirujano del rey de Francia, algunos de cuyos pasajes cita Sigerist en un ensayo sobre los cirujanos medievales40.

Dice as’i Mondeville: ¨El cirujano que desee tratar en forma adecuada a sus pacientes debe, primero que nada, arreglar la cuestion de los honorarios, si no los tiene seguros, no se puede concentrar en el caso…; lo examinará superficialmente, con excusas y tardanzas.

Si ha recibido sus honorarios ; las cosas serán diferentes; entonces, el ciego ve y el cojo corre porque estan obligados por el pago recibido.

El cirujano debe tener cinco puntos en su mente: primero, su honorario; segundo, evitar murmuraciones; tercero, operar cautamente; cuarto, la enfermedad y quinto la resistencia del paciente¨.

Salta a la vista, al leer a Mondeville, que en aquellas calendas, por lo menos en Francia, las recomendaciones que sobre fijación previa de honorarios hicieron los médicos hipocráticos, poco fueron tenidas en cuenta. También el cirujano, como en los siglos anteriores, mantiene honorarios preponderantes en relación con los demás médicos.

¨ ¿Cómo he de curarme -dice voltaire en el sigloxviii por boca del doctor Pangloss en Cándido – si no tengo un cuarto, y en toda la extensión de éste globo terraqueo no puede hacerse uno una sangría ni tomar un servicial sin que lo pague en moneda corriente, om busque alguno que le haga la gracia de pagar por él?¨41.

Ya a mediados del siglo xviii, René Descartes habia dejado constancia del espíritu de provecho personal con el que se ejercía el arte de curar al afirmar que ¨la juridprudencia, la medicina y las demás ciencias proporcionan honores y riquezas a quienes las cultivan¨42.

Ver más Medicina.

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