De la Medicina Romántica a la Medicina Pragmática

FERNANDO SANCHEZ TORRES

Como anotaba al principio, los honorarios médicos tienen mucho que ver con la sociedad dentro de la cual el profesional ejerza. El advenimiento de la industrialización y más luego del socialismo, introdujeron un marcado influjo en la modalidad del ejercicio médico.

Igualmente, ensayos relacionados con la asistencia médica a los trabajadores, como el propuesto en Alemania por Otto von Bismark en 1883, con sus ¨Cajas de enfermedad¨ , rompió el esquema tradicional del ejercicio médico 43.

Ya antes, en la Rusia Zarista y como consecuencia de la liberación de los siervos, el gobierno se comprometió a procurarles asistencia médica gratuita, estableciendo para ello en 1867 el sistema Zemstvo (agro), que durante la revolución socialista, tuvo gran influencia. Otros países de Europa siguieron este ejemplo de colectivización: Austria, Gran Bretaña, Hungría, Noruega,Suiza.

En general, el médico del siglo xix, en cualquier parte ejercía su profesión de manera liberal, y era muy respetado socialmente. La mayoría tenía ingresos aceptables; unos cuantos se enriquecían. Buena parte de ellos, como siempre ha sucedido, atendían gratuitamente a los pobres, y prestaban sus servicios en los hospitales de caridad, sin remuneración alguna 44.

El siglo xx, ya próximo a expirar, se ha caracterizado por los extraordinarios avances de la medicina, han sido tantos que han tenido que convertirse en una industria, muy a tono con el espíritu pragmático de la época, y el médico, a su vez, en un profesional comercializado. Esta situación la describió muy bien en 1933 el historiador Sigerist, cuando apenas comenzaba a presentarse.

Decía entonces: ¨La misma fuerza elemental que hizo posible el progreso médico, había cambiado el aspecto del mundo de modo tan profundo que resulta difícil para el doctor encontrar su lugar en la nueva sociedad, dirigida por la férrea necesidad económica. El número de médicos creció y surgió una ruda competencia.

Mientras su colega de ayer ni se preocupaba de sus cuentas, hoy tiene que comercializar sus servicios. Tiene que determinar el valor monetario de cada atención que presta, igual que cualquier comerciante. Mientras más eficiente, más complicada y más cara se hace la medicina, más difícil le resulta al médico prestar atención gratuita¨45.

Expuesto lo anterior, puede deducirse que la modalidad de ejercicio médico actual es muy variada y que aún en el mismo país es posible encontrar diferentes tipos. Un ejemplo bien caracterizado lo encontramos en Colombia, como veremos más adelante.

Cada día es más marcada la tendencia a borrar fronteras entre los modelos socialistas y capitalistas puros. La medicina no ha sido ajena a ella. Pero como cada una de las modalidades de ejercicio médico difiere a las demás en lo relativo al cobro o a la fijación de honorarios, vale la pena pasarles la revista a todas.

1. Modelo socialista puro

El socialismo puro, como sistema de gobierno, dejó de tener vigencia desde la caída del muro de Berlín, los países que formaban parte del bloque socialista comenzaron a reacomodarse dentro de otros esquemas, tomando mucho del capitalismo. Algunos pocos perseveran en la ideología, como Cuba, pero no han podido resistirse a la necesidad de dejar filtrar principios y costumbres de sus oponentes.

En cuestiones de atención médica, el Estado Socialista asume solo la responsabilidad de otorgarla. De ahí que todos los médicos sean funcionarios suyos, de tiempo completo, vale decir que son completos asalariado. No tienen libertad ni capacidad para fijar honorarios, no existiendo, por eso, el afán de lucro del ejercicio profesional.

Comentando este tipo de medicina socializada, el médico e historiador francés Sigerist afirma que: ¨ Una vez desaparecido el problema del dinero, la relación entre médico y enfermo, llega a ser puramente humana. Si le evitamos al doctor la lucha económica, lo dejamos libre para practicar lo que la ciencia medica le ha enseñado¨46.

2. Modelos capitalistas

Dado que en los países no socialistas, es lícita la libertad de oferta y demanda, existen diferentes modalidades de prestación de servicios de salud.

1. Ejercicio privado.

En esta modalidad hay completa libertad para que el paciente escoja su médico y éste fije sus honorarios; se trata sin duda, de un ejercicio verdaderamente liberal.

Los médicos en general, para tasar nuestros honorarios tenemos en cuenta tres aspectos, que se ajustan a los preceptos hipocráticos: complejidad y circunstancias del acto médico, condición económica del paciente e idoneidad de quien lo ejecuta. Este proceder se ciñe asimismo a lo establecido entre nosotros en la ley 23 de 1981 (¨Por la cual se dictan normas en materia de Ética Médica¨).

En efecto, su articulo 22 señala: ¨siendo la retribución económica de los servicios profesionales un derecho, el médico fijará sus honorarios de conformidad con su jerarquía científica y en relación con la importancia y circunstancias de cada uno de los actos que le corresponda cumplir, teniendo en cuenta la situación económica y social del paciente, y previo acuerdo con este o sus responsables¨.

También la ley 23 contempla otras circunstancias especiales, como las señaladas en los artículos 23,24 y 25. Así, el artículo 23 habla de la asistencia médica en casos de urgencia, la que no debe condicionarse al pago anticipado de honorarios. Esta situación particular es una de las muchas que en ejercicio profesional ponen a prueba la virtud del humanitarismo, que siempre debe palpitar en el médico.

Sin pensar que pueda haber remuneración por un servicio prestado al ¨otro¨ en un momento calamitoso, inesperado los llamados casos de ¨¨urgencia¨ permiten demostrar a la sociedad que el médico es un servidor suyo, solidario, oportuno y desinteresado. Aquellos que condicionan su intervención al pago anticipado de honorarios, dejan al descubierto su afán de lucro.

Igual ocurre con los que, luego de prestado el servicio de urgencia, aprovechan para excederse en la cuantía, aduciendo que su intervención fue salvadora y de que no existió un acuerdo previo. Creo que aquí tienen cabida las severas palabras del maestro Gregorio Marañon: ¨La medicina no debe ser jamás objeto de lucro.

Todo médico que sacrifica su ética al dinero es, fundamentalmente, más que un médico inmoral, un médico malo, en su sentido profesional y profundo, es decir, un médico sin vocación, cualquiera que sea el imperio de las causas que parezcan justificar su fechoría¨47.

Vale la pena recordar que los servicios, en cualquier profesión, acarrean costes. Pese a tener el ejercicio médico el sello de humanitarismo, es absolutamente lícito que el profesional señale un precio a su trabajo, dentro de los términos de un contrato, entendiendo éste como ¨pacto o convenio oral o escrito, entre partes que se obligan sobre materia o cosa determinada, y a cuyo cumplimiento deben ser compelidas ¨(Diccionario de la Real Academia).

En el ejercicio médico es excepcional que ese convenio se adelante de manera escrita. De ordinario, la fianza o seguridad de que se cumplirá lo prometido, se hace de palabra, de ¨confianza mutua¨, sobre un mínimo de presupuestos: el médico devolverá la salud o aliviará las dolencias, y el paciente, por su parte, recompensará al médico mediante el pago de honorarios. Son esas contraprestaciones a que a las dos partes comprometidas obliga el contrato.

En ese contrato o convenio tácito, la fianza, garantía o seguridad de lo prometido se cumplirá, es pues la palabra, la ¨confianza mutua¨. El paciente presupone que su médico lo va a curar,o, por lo menos, a aliviar. Esa confianza puede estar respaldada por los antecedentes profesionales: escolaridad, nivel académico, casos exitosos.

Basado en sus conocimientos, experiencias y habilidades, el médico puede garantizar los resultados de sus servicios. Sin embargo, no siempre debe prometer un éxito absoluto. Los imponderables en medicina no son infrecuentes. Aquel que promete siempre resultados exitosos, no actúa prudentemente; los que acostumbran hacerlo son los falsos médicos, los embaucadores. Previa una correcta información sobre riesgos y resultados, el paciente queda en libertad de sellar el pacto.

En el acto médico no se acostumbra el contrato ¨condicionado¨¨, es decir, que la contyraprestación por parte del paciente dependa de los resultados de la actuación médica. Dado que la medicina no es una ciencia exacta, muchas veces, a pesar de la experiencia e idoneidad del facultativo, los resultados no llegan a ser los esperados.

La no curación o muerte del paciente no excusan del pago de honorarios, como si ocurría en la España Goda (siglos V al VIII) a decir de Hernandez Morejón 48. Mientras no haya comprobación de que los malos resultados son imputables a impericia, imprudencia o negligencia por parte del médico, el paciente o sus deudos están obligados a cumplir con el compromiso.

En el momento de pactar este, el médico presupone que va a recibir el pago de sus servicios una vez prestados, pues da por descontado que su paciente es honorable, no importa que desconozca de quien se trata, que es lo usual. De ahí que no se estile cobrar por adelantado. Hacerlo sería una manifestación inelegante de desconfianza, como también de mercantilismo, no obstante exista la posibilidad de que al final vea esfumado el producto de sus servicios.

Como se comentó atrás, los médicos hipocráticos no solo consideraban prudente iniciar la relación médico – paciente acordando lo relacionado con los honorarios, pues hacerlo podría prestarse para que el paciente creyera que, si careciera de dinero, el médico no comenzaría a tratarlo, o se despreocuparía de su cuidado. Sin duda, para aquellos sanadores el afán de lucro era incompatible con el ejercicio de la medicina.

A manera de ejemplos curiosos, transcribo a continuación dos muestras de la forma como el siglo pasado se anunciaban y cobraban honorarios un par de médicos que ejercieron entre nosotros, ambos extranjeros, y cuya solvencia profesional ha puesto en duda la posteridad.

El primero, de origen francés, se anunció en Cartagena en 1823 a través del siguiente anuncio de prensa: ¨El doctor Arganil, autorizado por la Superioridad del departamento de Magdalena para ejercer la facultad de Medicina y cirugía, tiene el honor de prevenir al público que se halla en aptitud de recibir y tratar a todas las personas que quieran dispensarle su confianza, siendo de su obligación suministrar los medicamentos y demás cosas necesarias, por lo que solamente exigirá la corta suma de tres pesos diarios, siempre que se reconozcan perfectamente curados, y de lo contrario él no pide recompensa alguna¨49.

El segundo José Salvador Riera, venido de la isla de Cuba, advertía su modus operandi así: ¨Oiremos consultas en nuestras habitaciones, de las diez a la una del día; nos trasladaremos a cualquier parte fuera de nuestra residencia sea cual fuere la distancia, previo pago por honorarios y viáticos se estipule¨50.

HE utilizado estos dos ejemplos para analizar la validez ética. La actitud del ¨doctor ¨Arganil, de aparente corrección, estaba encaminada a atraer clientela, como que era su debut profesional en un medio para él desconocido. Condicionar el pago de honorarios a la perfecta curación, no era un acto de honradez, sino un señuelo para que fuera consultado.

Sagaz como era éste personaje, que jamás pudo demostrar que fuera médico titulado, manejaba muy bien la sugestión para hacer creer que la enfermedad estaba dominada. Si hubiera sido un médico calificado, no hubiera tenido el atrevimiento de pregonar ese condicionamiento, pues la perfecta curación es lo excepcional, más aún en la época del ¨doctor¨Arganil.

En cuanto al doctor Riera, salta a la vista su sentido práctico de mercantilista para ejercer la profesión. En este caso, en el contrato o pacto, el médico recibía por adelantado la contraprestación, dejando ver cuán poca confianza le inspiraban sus eventuales pacientes.

Debo registrar que entre nosotros, antes de la promulgación de la ley 23 de 1981 (Normas sobre Ética Médica), se había legislado ya acerca de los honorarios médicos. En efecto, en 1845 el representante por la provincia de Popayán, Jaime Arroyo, presentó a consideración de la Cámara el día 2 de abril un proyecto de ley en ese sentido.

Luego de los respectivos debates, el 19 de marzo de 1846 fue aprobado por las dos Cámaras el siguiente texto: ¨Artículo primero. Los médicos y cirujanos pueden contratar libremente con las personas a quienes prestan sus servicios y asistencia la cantidad que deba satisfacerles por honorario de su trabajo.

Artículo segundo. Siempre que haya desavenencias entre las partes por no haberse verificado un previo convenio, se decidirá la disputa por el juez, oyendo previamente la opinión de dos facultativos o en su defecto de dos inteligentes en Medicina o de dos personas de buen sentido nombradas por ambas partes¨51.

Aún cuando no llego a alcanzar la categoría de ley, el Cógido de Moral Médica presentado por la Sociedad de Pediatría de Bogotá a consideración del IV Congreso Médico Nacional reunido en Tunja en 1919, y redactado por el doctor Jose ignacio Barberi, se ocupo también del asunto de los honorarios 52. En efecto, en el capítulo X señala lo siguiente:

¨Artículo 83. La visita médica no tendrá un valor uniforme sino que variará según la naturaleza de la enfermedad, la calidad del servicio prestado, la distancia que medie entre el domicilio del enfermo y el del médico, la posición social del paciente y la jerarquía de médico, derivada de su edad, sus títulos y el puesto que hubiere conquistado en el concepto público.

– Artículo 84. Las visitas de urgencia y las visitas a hora fija tendrán un valor superior al de la visita ordinaria y sus valores variarán según la hora y el día en que se hagan. – Artículo 85. Los honorarios por intervenciones quirúrgicas podrán fijarse por convenios especiales en cada caso entre el facultativo y el cliente, pudiendo el cirujano exigir el pago anticipado de una parte o de la totalidad de sus honorarios.

Artículo 86. En las juntas médicas, el médico de cabecera devengará honorarios iguales a los de cada uno de los consultores.

– Artículo 87. La ¨dicotomia¨, o sea la participación de honorarios hecha sin conocimiento del enfermo o de sus deudos, entre el médico de cabecera y el cirujano, el especialista o el cultor, es un acto contrario a la dignidad profesional y expresamente condenado por la deontología. Cuando en la asistencia de un enfermo, además del médico de cabecera, han tenido ingerencia (sic) cirujanos, especialistas o consultores, las cuentas por honorarios se pasaran al paciente o a sus deudos separadamente o en conjunto.

– Artículo 88. Los profesionales de la Medicina, al pasar sus cuentas por cobro de honorarios, no especificaran las visitas, consultas, operaciones, etc. , sino unicamente cuando así lo exijan el cliente o sus deudos, o cuando el cobro se haga judicialmente, siguiendo las reglas establecidas en el artículo 79 de este código.

-Artículo 89. Los clientes que, sin razón justificada, se nieguen a cumplir sus compromisos pecuniarios, pueden ser demandados ante los tribunales ordinarios de justicia por pago de honorarios profesionales, sin que este procedimeinto afecte de manera alguna el nombre, crédito o concepto público de que goce el facultativo demandante. – Artículo 90. Es deber de compañerismo profesional llevar un registro de los clientes que eluden el pago de los servicios médicos con el fin de hacerlo conocer de los colegas que ejercen en la misma localidad o en la otra¨.

De igual manera en otros capítulos hace referencia a los honorarios así : en el artículo primero prescribe que ¨todo médico está obligado a prestar sus servicios profesionales gratuitamente a sus colegas, sin distinción de nacionalidad ¨ .

En el articulo segundo dice : ¨Todo médico recetará gratuitamente a la familia del médico entendiéndose por tal sus padres, esposa e hijos, mientras no tenga posición pecuniaria independiente. Parágrafo. Esta obligación no cesa por muerte del colega siempre que para ello se reúnan los requisitos expresados en el artículo segundo ;

en el artículo 13 consigna : ¨El médico, su mujer, así como sus hijos mientras se encuentren sometidos a la patria potestad, tienen derecho a los servicios gratuitos de los médicos residentes en la localidad y cuya asistencia soliciten.

Gozan de igual privilegio el padre, la madre y otros deudos, siempre que residan en la misma casa y se hallen visiblemente bajo la protección del médico. Quedan excluidos de los beneficios a los que se refieren los artículos anteriores los médicos que no ejerzan la profesión o que se hayan dedicados por completo a otras actividades o negocios¨ .

Finalmente en el artículo 21 se refiere a que ¨los facultativos deben abstenerse de asistir gratuitamente a las personas pudientes y miembros de la familia del tercer grado en adelante, sin causa justificada, para no lesionar los intereses de los demás¨.

Por su parte el código de moral médica 53 elaborado y aprobado por la Asociación nacional de Médicos Católicos Colombianos (AMEDiC) en 1953 y adoptado con algunas modificaciones por la Federación Médica Colombiana en 1954 durante su asamblea anual reunida en Manizales, también incluyó un capítulo, el V, relacionado con los honorarios profesionales.

Tal Código fue así mismo adoptado por el Gobierno Nacional mediante Decreto Legislativo número 2831 de septiembre de 1954. Los acápites que nos interesan decían así: Artículo 39. Los problemas de honorarios deben ser tratados con prudencia y justicia, por que el médico ha de evitar que se les acuse con razón de abuso de esa materia.

– Artículo 40. El médico puede, si así lo estima conveniente, prestar gratuitamente sus servicios. En todo caso nunca pedirá honorarios a la clientela verdaderamente indigente.

– Artículo 41. El médico no debe cobrar honorarios a los estudiantes de medicina y puede conceder tarifas especiales a los miembros de las profesiones afines y a sus auxiliares habituales.

– Artículo 42. El médico que atienda una consulta gratis no admitirá en ella sino a los indigentes, sirviéndose, en este caso, de la ficha social, la cual implantará en su servicio.

– Artículo 43. El médico particular no deberá prestar servicios gratuitos a las personas que reciben beneficios, remedios u otras prestaciones en virtud de leyes sociales.

– Artículo 44 . Cuando se establezca una tarifa gremial, mínima, a ella no tendrá derecho sino los enfermos poco acomodados ; y las entidades no podrán aprovecharse de esas tarifas, pues ellas estarán sometidas a lo dispuesto en el artículo 45 de este código. Los médicos no podrán rebajar de manera sistemática y habitual, por vía directa o indirecta, el valor de sus servicios prestándolos a precios más bajos que los acostumbrados por sus colegas.

– Artículo 45. Los organismos gremiales, como representantes legales del Cuerpo Médico, deberán discutir y fijar las tarifas de honorarios que hayan de adoptar las instituciones o entidades que desarrollen actividades sociales conforme a la ley. Por consiguiente toda transacción individual sobre precios y tarifas que no tenga el visto bueno gremial, constituye una grave falta contra los deberes de confraternidad¨.

Como puede verse el código propuesto por el profesor José Ignacio Barberi en 1919 no incita con entusiasmo al médico a prestar sus servicios gratuitamente, o por lo menos con consideración, a los indigentes y desposeídos, como si lo hace el código de 1953. De todas maneras, en ambos documentos se exalta la solidaridad de gremio o cuerpo. La defensa de los intereses económicos, reflejada en las recomendaciones acerca de cómo fijar las tarifas de honorarios, no conceden, en mi concepto, méritos suficientes para elogiar el fondo moral de esos códigos.

Sin duda, de los tres factores que han de tenerse en cuenta para un cobro justo de honorarios, el más delicado de manejar es el que tiene que ver con la capacidad económica del paciente, sobre todo tratándose de casos quirúrgicos. Sucede que no siempre es posible conocer aquella.

La solvencia o incapacidad económica no la reflejan ni la apariencia física ni los apellidos de quienes acuden a la consulta, que de ordinario son las únicas cartas de presentación. Aquí cae bien volver a citar a Henri de Mondeville: ¨El cirujano no debe dejarse engañar por las apariencias externas.

Las gentes ricas se ponen ropas modestas cuando van a consultar al cirujano; pero aún si van ricamente vestidas, cuentan toda clase de historias para que se les cobre menos. Cuando ven que el cirujano atiende a los pobres, comentan que la caridad es una gran virtud, a la cual el cirujano está moralmente obligado; pero jamás admitirán que ellos están igualmente obligados.

Por eso yo siempre les repito a esas gentes. ¨ustedes que tienen bastante deben pagarnos por ustedes y tres más para que yo pueda curarlos después de haberles atendido a ustedes¨. Pero se quedan callados, y jamás han encontrado a una persona bastante rica, o mejor, bastante honesta, cualquiera fuera su estado, religioso o no, para pagar lo que había prometido sin ser obligada o urgida a hacerlo¨ 54.

En vista de la dificultad de poder cobrar con equidad, es decir, según la real capacidad económica del paciente, algunos cirujanos unifican sus honorarios, tasándolos por lo alto, teniendo en cuenta sólo el tipo de cirugía y su prestigio profesional. Para ellos la críticas popular, tan sabia y tan mordaz, ha puesto en circulación el siguiente cuento: Acude un ciudadano a la consulta de un cirujano para indagar cual sería el precio por la extirpación de la vesícula.

Luego del examen y la comprobación de que sí era necesaria la cirugía, el médico fija sus honorarios en una suma exagerada. ¨Doctor -dice el paciente- , ¿ no le haría usted una rebajita a un colega ? – ¨pero ¿acaso usted es también médico ?¨ exclama el galeno. ¨no, señor -responde- , sucede que yo también soy ladrón¨.

El prestigio profesional es algo que significa trayectoria, idoneidad, calidad y permite, por eso, tenerlo en cuenta para efectos de honorarios. Aquellos médicos de reconocida solvencia les es lícito tasar mejor sus servicios, comparativamente con quienes no la tienen.

En particular, el que ostenta el título de ¨¨profesor ¨¨, debe ocupar en la escala de valores un sitio especial , sin que ello se preste para ser explotado lucrativamente ni se convierta en patente de corso. Precisamente, por su misma condición de privilegiado, el profesor debe dar ejemplo de equidad y humanitarismo.

En tratándose del cobro de servicios profesionales entre colegas, o los prestados a familiares cercanos a estos, era tradicional que nos pasara la cuenta, tal como lo registran entre nosotros los Códigos de Moral Médica de 1919 y 1954. El código Colombiano de Ética Médica, (ley 23 de 1981) también lo consignó: ¨Artículo 27.

Es deber del médico asistir sin cobrar honorarios, al colega, a su esposa y al los parientes en primer grado de consanguinidad que dependan económicamente de él, salvo en los casos en que estén amparados por un seguro de salud y en el de los tratamientos psicoanalíticos ¨.

Sin embargo el 19 de Octubre de 1989, la Corte Suprema de Justicia lo declaró inexequible. Desde entonces a quedado al buen juicio del médico, cobrar o no. En la actualidad la disyuntiva se ha disipado en parte, por cuanto se ha generalizado la afiliación a instituciones de seguridad social, mixtas o privadas, que permiten, algunas de ellas, que el médico tratante pase cuenta de cobro, ceñida a tarifas pre-establecidas.

Cuando el médico o sus familiares inmediatos no estén cubiertos por póliza alguna, considero que debe dársele vigencia a la hermosa costumbre de no recibir honorarios por el servicio que se les preste. El gremio médico a de diferenciarse de cualquier otro, haciendo de la generosidad y la solidaridad mutual una realidad práctica, sin necesidad de que a ello obligue disposición escrita alguna. Pienso que más que un gremio, somos una familia unimismada. Además la gratuidad, de seguro, quedara compensada con gratitud.

Dice el artículo 25 de la ley 23: ¨¨Cuando quiera que se presenten diferencias entre el médico y el paciente con respecto a los honorarios, tales diferencias podrán ser conocidas y resueltas por el Colegio Médico correspondiente¨¨. quienes redactaron el Código de Ética Médica, encontraron prudente señalar una instancia que se encargara de dirimir la enojosa circunstancia de tener que apelar a un tercero, para ver si los honorarios profesionales han sido equitativos o no.

Cuando tal cosa ocurre, de seguro que el paciente considera asaltados sus intereses económicos, no obstante haya quedado satisfecho de los servicios médicos. Para que no se llegue a esta situación, lo mejor es convenir previamente con el enfermo o sus familiares el monto de los honorarios.

2. Asistencia hospitalaria.

Los hospitales en Colombia son estatales, mixtos y privados. En los dos primeros el ejercicio médico institucional no esta bien remunerado por tratarse casi siempre de hospitales universitarios o de fundaciones sin ánimo de lucro.

La mejor remuneración para el médico suele ser el ascenso académico y la disponibilidad de oportunidades para acrecentar su experiencia. La prestación gratuita de servicios, médicos a los hospitales, pertenece a la época de la medicina romántica, ya superada por el pragmatismo.

3. Seguridad social a cargo del Estado.

En ella el médico es un asalariado, de tiempo parcial (hora-mes) que recibe honorarios aceptables, generalmente negociados por intermedio de un sindicato. Ese mismo médico de ordinario es asalariado de otras instituciones, y además, ejerce privadamente.

Le está negada la posibilidad, como es natural, de cobrarles a los pacientes institucionales que atienda. El artículo 43 de la ley 23 es claro al respecto: ¨¨El médico que labore por cuenta de una entidad pública o privada no podrá percibir honorarios de os pacientes que atienda en esas instituciones¨.

4. Asistencia o seguridad médica prepagada.

Al parecer, por referencia de Jaques Attali en su libro el orden caníbal 55, el primer sistema privado de seguro de enfermedad fue organizado en septiembre de 1771 en Francia por los médicos Bourru, Guilbert y Colombier. ¨El coste – dice – se había fijado en doce libras por año para un suscriptor y en seis libras más por suscriptor suplementario.

Tal proyecto no podía ser ratificado por la facultad (de Medicina): no emanaba de ella y no hacia de ella el centro de producción de las asistencias¨¨. Termina Attali su cita diciendo que ¨´impotentes ante la omnipotencia del monopolio, los promotores de esta empresa de espectáculos de un género nuevo, ellos mismos decidieron desaprobarlo¨¨.

No obstante la anterior noticia, se acepta que fue el médico Sidney Garfield quien, a finales de la década de los años veintes y a través de la Corporación industrial Norteamericana ¨¨Kaiser¨¨, la introdujo en los Estados Unidos, a la manera de Medicina integral prepagada. La Corporación era quien pagaba a los médicos los servicios que prestaran a sus afiliados.

De seguro que al escoger el nombre de “Kaiser” para la Corporación se rendía un homenaje de reconocimiento al Canciller Otto von Bismark, quien, como vimos antes estableció en Alemania con las Krankenkasen, o “cajas de enfermedad” , un sistema de prestación de servicios de salud con carácter estatal prepagado.

La filosofía del sistema ideado por Garfield aún mantiene vigencia y, por eso, ha sido adoptado en varios países, con algunas modificaciones. Dondequiera que se ha ensayado, ha tenido buen recibo, pues, al tiempo que beneficia a los usuarios, aligera la responsabilidad que el Estado tiene de responder por la salud de sus asociados. Además es para sus promotor es una inversión estable si se administra con equilibrado criterio, vale decir, que los servicios sean eficientes y los costes racionales.

Conviene hacer notar que la llamada “medicina prepagada” no solo hace referencia a la que se compra de manera privada, sino también a la que se obtiene a través de la seguridad social, las cajas de previsión y de compensación familiar, en las que el paciente o usuario previamente ha aportado parte del coste de los servicios.

En la modalidad privada, en cambio, el usuario es el único aportante, constituyéndose las compañías aseguradoras en un intermediario entre aquel y el médico. Dado el auge cada día mayor de la medicina prepagada entre nosotros, es prudente analizar su vigencia desde el punto de vista ético, recordando que la ética hace referencia sólo a los actos humanos.

Siendo así, en el proceso de la medicina prepagada son tres los sujetos o personas que intervienen en calidad de protagonistas: el inversionista o intermediario, el usuario o paciente, y el médico o instrumento, todos los tres susceptibles de juzgamiento ético.

Como dije antes, el estableciemiento de la medicina prepagada privada tiene grandes ventajas: abarata los costes de la medicina para un gran sector de usuarios ubicados en las franjas sociales altas y medias; suple la incapacidad del Estado para ampliar por cuenta y riesgo suyos la cobertura de los servicios de salud; crea fuentes de trabajo para el personal del sector salud. No hay duda, pues, de que se trata de algo bueno. Sin embargo, surgen varios ¨¨peros¨¨ que hacen cuestionable éticamente el proceder de sus promotores.

En primer término, la comercialización de la salud. No obstante estar respaldada de la medicina prepagada por un fin moral bueno, como es el de comprometerse a devolver la salud perdida, no puede ocultarse que tras esa intención están en juego intereses comerciales, económicos.

Hay afán de lucro, de hacer rentable una inversión. Claro esta que algo similar ocurre con el ejercicio privado de la profesión, con la diferencia de que no todos los médicos ejercen con afán de lucro y de que todos, unos más que otros, prestan servicios gratuitamente.

De cualquier modo, los visos de lucrativa que tiene la prestación de los servicios de salud no estatales en los sistemas capitalistas y seudocapitalistas, es el defecto que puede señalarse a esa medicina, en contraste con lo que se dispensa en los países socialistas, en la que el único propósito es de servir al enfermo sin que medie interés monetario alguno.

Por eso de la medicina prepagada se ha llegado ha decir que “no pretende el bienestar del paciente sino que convierte a éste y al médico que lo atiende en simples elementos de ganancia comercial”56. Yo creo que la segunda parte de este juicio puede ser correcta, y un tanto exagerada la primera. La medicina prepagada si busca beneficiar al paciente, pero con criterio mercantilista, a costa del médico, sobre todo.

En una época como la actual no puede esperarse filantropía de los comerciantes. Este es, precisamente, el segundo “pero”: La explotación o utilización del médico para ofrecer servicios de salud baratos o, por lo menos, a precios razonables. El compromiso moral de fondo de los empresarios que han comercializado la salud, es cumplir con la promesa que en buena parte depende de la calidad y seriedad de los médicos contratados, siendo su idoneidad ética la mejor prenda de garantía.

Para cuidar la inversión económica y hacerla más rentable, los empresarios fijan los honorarios médicos a niveles bajos, lo cual es un impedimento para contar en los respectivos directorios profesionales con una lista completa de médicos de suficiente solvencia científica. Sin duda el médico, al tiempo que es tenido como un instrumento para beneficiar al paciente, es convertido en un medio para acrecentar ganancias.

Esta circunstancia configura un proceder que riñe con lo establecido en el numeral 7 de la Declaración de Principios de la ley 23 de 1981, y que a la letra dice: ¨¨El médico tiene derecho a recibir remuneración por su trabajo, la cual constituye su medio normal de subsistencia.

Es entendido que el trabajo o servicio del médico solo lo beneficiará a él y a quien lo reciba. Nunca a terceras personas que pretendan explotarlo comercial o políticamente¨¨.

Para obviar este inconveniente, las compañías que venden seguros de salud han propiciado el entendimiento con los médicos y han acordado ceñirse a unos manuales de codificación y honorarios para los distintos procedimientos, según la complejidad de los mismos y teniendo como base un sistema de unidades de valor relativo fijadas por las distintas sociedades científicas y reajustables anualmente según el índice del costo de vida, suministrado por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística.

Tal modalidad que permite suprimirle un ¨¨pero¨¨ a la medicina prepagada, no evita el poder acotarle el inconveniente de que le resta liberalidad al ejercicio médico, por cuanto los directorios profesionales de cada compañía no son abiertos, sino reducidos, lo cual condiciona a los afiliados a ceñirse a ellos, perdiendo así la posibilidad de poder escoger el médico de su absoluta confianza.

Por otra parte, la tarifa diferencial que de ordinario aplica el médico en su ejercicio privado, y que tiene un gran contenido de justicia, al tener en cuenta la condición económica y social del paciente, le suprime uno de los componentes éticos del cobro de honorarios, recogido en el artículo 22 de la ley 23, y que atrás he comentado. Por supuesto que este defecto no puede atribuírsele al médico sino a la misma modalidad de atención.

infortunadamente la medicina prepagada a dado lugar a que algunos médicos, insatisfechos por los estipendios que reciben y faltos de formación moral, busquen la manera de incrementarlos, adelantando procedimientos fútiles, innecesarios. Si ha esto se suma la dependencia adictiva que las personas afiliadas hacen de las instituciones que venden salud, debe aceptarse que se está frente a un proceso social patógeno: la “medicalización”, de hondo significado médico y ético.

Epílogo

Quiero rubricar este capítulo sobre honorarios profesionales, transcribiendo una recomendación de don Gregorio Marañón, que he tomado de su libro vocación y ética y una admonición de Paul le Gendre, citado por Florencio Escardó en Moral para Médicos.

Dice la primera: “El joven que ame el dinero, que busque otro camino que el que lleva a la Facultad de Medicina”57. La segunda a su vez reza: “Si el médico acepta la moral profesional del comerciante – que admite la legitimidad de todo beneficio no prohibido por la ley, que no pide al parroquiano más que su dinero y no su estimación – ya no es discípulo de Esculapio; su dios ya no es Apolo, protector de los altivos artistas, sino el equivoco Mercurio, que no fue patron solamente de los comerciantes”58.

Referencias

  1. Historia Universal de la Medicina. Salvat Editores. S.A., Barcelona, tomo ii. p.112,1972.
  2. Zaragoza. J.R. “La medicina de los pueblos mesopotámicos”. En Historia Universal de la Medicina. P. Laín Entralgo. Salvat Editores. S.A., Barcelona, tomo i.p. 90. 1972.
  3. Pindaro.Pítica iii. Biblioteca Clasica de Gredos, S.A., Madrid, pp.154-156. 1984.
  4. Homero.Op.cit., Editorial iberia, S.A., Barcelona, p 190,1955.
  5. Historia de la Medicina, Salvat Editores, S.A., Barcelona, p.53,1953.
  6. Descripción de Grecia. Ediciones Orbis, S.A., Barcelona, tomo i. p.149.1986.
  7. ibid. p.150.
  8. ibid. p 39.
  9. Historia de la Medicina. Ediciones Grijalba, S.A.,Barcelona. p. 33. 1968.
  10. Pítica iii. Ondas y Fragmentos. Editorial Gredos, S.A. Madrid, p 155, 1984.
  11. Descripción de Grecia. p.155.
  12. Platón. Faidón. Ediciones Bergua, Madrid, p. 302. 1952.
  13. ibid., p 351.
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  15. Sigerist, H.E. Historia y sociología de la Medicina (selecciones). Edit. Guadalupe Ltda., Bogotá, p. 22. 1974.
  16. Attali, J. El orden caníbal, Edit. Planeta S.A.., Barcelona, p.42,1981.
  17. Doctors and diseases in the Roman Empire. British Museum Press Ltda. London, p. 16. 1986.
  18. ibid.
  19. Attai, El orden caníbal, p. 42.
  20. Op. Cit., Ediciones Universales, Bogotá, pp 224-225, 1984.
  21. Op.Cit., Espasa-Calpe, S.A., Madrid, p.117,1974.
  22. Tratados Hipocráticos., Editorial Gredos. S.A., Madrid, Libro i, pp. 77-78, 1980.
  23. ibid., p. 312.
  24. Etica Nicomaquea. Edit. Bedout, S.A., Medellin, p.101, 1982.
  25. Op. Cit., p. 311.
  26. Suetonio. vida de los doce Césares. W.M. Jackson inc. Buenos Aires, p.67, 1950.
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  28. Hernández Morejón, Antonio. ¨¨Privilegios de la Medicna y de los médicos romanos¨¨. En Historia bibliográfica de la medicina Española. imprenta de la viuda de Jordán e Hijos, Madrid. P. 324, 1842.
  29. Sigerist. Historia y sociología., p. 26.
  30. Guthrie. Historia de la Medicina. P.131.
  31. ibid., p. 120.
  32. Sigerist. Historia y sociología., p. 118.
  33. Op. Cit. Aguilar, S.A., Ediciones, Madrid. P. 543, 1952.
  34. El orden caníbal, p.54.
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  37. Smith RE. ¨¨La ética médica: una criatura de la iglesia¨¨. Dolentium Hominum. N- 15, p. 39, 1990.
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  40. ¨¨Acotaciones sobre la práctica de los cirujanos medioevales ¨¨. En Historia y sociología de la Medicina. Pp. 119-123.
  41. Op.Cit., Ediciones Orbis, S.A., Barcelona, p. 21, 1985.
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  43. Sigerist, H.E. ¨¨From Bismark to Beveridge. Developmentes and trends in social security legislation¨¨ . Bull. of the History of medicine 13 :365, 1943.
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  50. De la esterilidad de ambos sexos, imprenta del E.S., de Cundinamarca, Zipaquirá, 1863.
  51. Archivo del Congreso Nacional. Tomo i folio 85, 1846.
  52. Op.Cit., imprenta y Litografía de Juan Casis, Bogotá, 1919.
  53. Op.Cit. Separata del Boletín informativo de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional, Bogotá, 1953.
  54. Sigerist. ¨¨Acotaciones sobre la práctica de los cirujanos medioevales¨¨ . En Historia y sociología…, p. 122.
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  57. Op.Cit. Espasa – Calpe, S.A., Madrid, p. 125, 1947.
  58. Op. Cit. editoria

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