Capítulo XIV: Derecho a una Muerte Digna

Muerte digna

FERNANDO SANCHEZ TORRES

Conferencia dictada en el Primer Seminario sobre Etica Médica, organizado por la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina, Bogotá, junio de 1984.

Presento disculpas por esta agonía tan poco gallarda”.
Porfiñio Barba – Jacob

Mi exposición, atendiendo el propósito del este seminario, debe centrarse en los aspectos de ética médica relacionados con el derecho que tiene todo individuo a morir dignamente.

Empero, permítaseme, antes de entrar en materia, rendir un homenaje a un médico de admirable calidad humana y profesional, asesinado cuando aún no había llegado a la madurez de su vida, en circunstancias que le restaron toda posibilidad de morir con dignidad.

Conduele saber que un individuo de su arrogancia y disciplina, de su acendrado respeto por la vida y por los derechos de los demás, terminará en un oscuro paraje, amordazado, atadas las manos en la espalda e inmolado de un disparo en la cabeza. Una muerte tan poco gallarda no puede ser nunca el final de nadie, menos el de un gran hombre como Luis Armando Muñoz González.1.

Muertes como la suya, de ocurrencia diaria en nuestro país, riñen con todo principio ético. Si para efecto de este seminario se me ha encomendado reclamar el derecho que tiene a morir dignamente aquel que ya ha sido vencido por la Naturaleza, asumo que también me asiste la razón para reclamar, con más vehemencia, por supuesto, el derecho que tiene de vivir quien, en la plenitud de sus facultades, es todavía útil a la sociedad.

NO puede invocarse ningún principio para tratar de justificar crímenes que, como el de Luis Armando Muñoz, jamás podrán ser perdonados.

El significado de la muerte

“La muerte sabe convencer tan bien que nadie puede encontrar la manera de contradecirla”
Klerkegaard

Cuentan los libros sagrados que fue en el Paraíso donde se condenó al hombre –como castigo a su desobediencia – a tener una vida terrenal limitado, mortal. Es explicable, entonces, que desde los tiempos edénicos el hombre haya tenido que pensar en la muerte, la suya y la de los demás, con preferencia en la propia, algunas culturas, fue considerada como un premio o como un tránsito feliz otra vida. Por eso en vez de ser temida era deseada, en vez de ser llorada era festejada.

Con el paso del tiempo, con los adelantos de la ciencia, la cultura y la tecnología, se han ampliado las perspectivas de vivir y la vida misma ofrece más atractivas para querer disfrutarla. Pero el hombre, a la par que quiere vivir mejor, asume que cogiendo tiene derecho a morir mejor.

Este justo deseo ha venido cogiendo fuerza en los últimos años, tanta que de simple aspiración se va perfilando con carta de ciudadanía propia en la sociedad actual. Como se trata de su propia vida y de su propia vida y de su propia muerte, es decir, de algo no transferible, el hombre reclama el derecho de que sus últimas horas terrenales se acomoden al valor ético que las leyes morales le han asignado como individuo de la especie.

No obstante, el médico con su Medicina, que de ordinario andan juntos al medio, a sus conocimientos y a los recursos técnicos a su disposición a sus conocimientos y a los recursos técnicos a su disposición.

“La muerte, escribió John Hodgdon Bradley, es el precio usual de la vida”. Quiere esto significar que si se vive, así se aun solo instante, es inexorable que su coste sea la muerte. Pero, viéndolo bien, la muerte no se reduce al pago de la deuda, es decir, a lo que dure la transacción, sino que inicia su carrera a la para con la vida, por cierto que en una desventajosa competencia, pues la muerte es siempre la ganadora.

“La vida, anotaba el famoso médico xavier Bichat, es el conjunto de funciones que resista a la muerte”. Y esa resistencia, sabemos bien, tiene su límite, es vulnerable. No hay ninguna duda, además, de que la hora de nuestra muerte, tal como decía Michele Sciacca, está en cada hora de nuestra vida: la vivimos a lo largo de la existencia y no sólo el último día.

Muchas consideraciones podrían hacerse en torno al tema de la vida y de la muerte, siendo prestadas todas, pues si sobre algo ha reflexionado el hombre es precisamente sobre su propio destino, su principio y su fin, en particular acerca de las connotaciones metafísicas que el asunto tiene. Debo, pues, médico debe comportarse a la luz de la ética profesional, en la circunstancia más respetable de cualquier ser humano: el instante final, el de su propia muerte.

Papel de la Medicina y del médico

“La responsabilidad del médico atañe solo al vivir, sino también al morir. A la cabecera del moribundo sigue contándose entre los insustituibles administradores de humanidad”.
Alfons Auer

La medicina como ciencia y como oficio está destinada a conservar la salud delhombre y a prolongar, hasta donde sea posible su tránsito terrenal. Al médico, es cierto, se le identifica como a un luchador contra la muerte.

Y no es extraño que a menudo logre salir victorioso al derrotar la enfermedad, unas veces con el empleo de fármacos y otras con la práctica quirúrgica, siempre utilizando los recursos a su alcance para cumplir con los conceptos de que “mientras haya un soplo de vida habrá esperanza” se ha constituido en una recomendación que algunos siguen al pie de la letra, sin detenerse a pensar qué tipo de esperanza habrá de esperarse en cada caso.

La lucha del médico contra la muerte, pienso yo, tiene su límite y su momento. La ética no obliga a que nos llenemos de soberbia y a que, por eso, nos empecinemos en prolongar lo que la naturaleza ha llevado a su fin. “La Medicina, escribió Matthey, rector que fuera de la Universidad de Lausanne –citado por Florencio Escard{o en su hermoso libro Moral para médicos- parece hipnotizada por un único objeto: la conservación de la vida humana a cualquier precio”.

Al respecto, Arthur Jores se expresa de igual manera: ” Case parece, dice, como si la Medicina se hubiese propuesto hacer inmortal al hombre”. Yo no creo, como lo afirman los dos autores citados, que sea la Medicina la que esté obcecada en tamaño despropósito. Es su cultor, el médico, quien a veces –de buena, de mala o de ignorada fe- se compromete en una batalla imposible, que a lo sumo puede derivarle una victoria pírrica, a expensas, claro, del prestigio de la Medicina.

Como introducción al delicado tema que me ha sido encomendado desarrollar, he querido señalar que la muerte, que es algo médico, puesto que es esa una de sus funciones y puesto que cada día que pasa dispone de un mayor número de recursos para intentarlo. Por su parte, el sujeto motivo de atención, el hombre en trance de muerte, adquiere cada vez más conciencia del derecho que tiene a morir de la mejor manera.

Esta situación merece, pues, un detenido análisis para tratar de establecer hasta dónde es permisible el actuar médico y hasta dónde llega el derecho que se presume asiste al hombre que vive su último acto.

Para poder emitir un juicio ponderado es necesario revisar los conceptos que norman el comportamiento médico sobre este asunto.

El Juramento de Hipócrates, escrito al parecer cinco siglos antes de Cristo, se ha constituido desde entonces en el marco de referencia de la ética médica. Hablando por el médico, Hipócrates dice: “El sistema que adopto es para beneficiar a los pacientes con todas mis fuerzas y con lo mejor de mi inteligencia y no para ninguno una droma mortal, aunque se me pida, ni mostraré el camino de tal designio”.

En París, en 1976, médicos de varios países europeos suscribieron un documento conocido como “Derecho de enfermos y agonizantes”, y que ha servido de guía cuando se toca el tema de la eutanasia. “Frente a la práctica de la eutanasia –señala- hay que considerar claramente tres nociones: el derecho a calmar el sufrimiento, el retardo inútil de la muerte en un caso desesperado y el procurar la muerte por piedad o por demanda de un enfermo o a un herido.

1. El derecho a calmar los sufrimientos

La eliminación del sufrimiento y del dolor forma parte de la misión de los médicos, tanto en el plano psicológico como en el plano terapéutico. Ciertamente, el manejo de la agonía puede ser delicado, si se tiene en cuenta el margen estrecho entre las dosis calmante y la dosis tóxica; solamente la competencia y la conciencia del médico puede indicar lo que debe hacerse.

  1. El retardo inútil de la muerte natural.
  2. En tanto que exista una esperanza de mejoría, el médico debe actuar con el fin de obtener la curación. A pesar del momento en el cual el estado del paciente es verdaderamente desesperado, es lícito abstenerse de tratamientos inútiles, como asimismo de gestos de reanimación superfluos.
  3. Es siempre lícito también poner fin a tratamientos que no harán más que prolongar la agonía o mantener artificialmente una coma con muerte cerebral demostrada por un electroencefalograma plano durante un tiempo suficiente. Solamente entonces es la conciencia del médico y su apreciación del pronóstico las que deben dictarle su conducto.
  4. Procurar la muerte a demanda.

No se puede autorizar a los médicos a procurar deliberadamente la muerte de sus enfermos, cualesquiera que fueran las circunstancias. La idea de una tal autorización no sólo hiere las tradiciones médicas más antiguas que han hecho a la Medicina una obra de vida, sino que no resiste el examen cuidadoso de la hipótesis.

Dejar a un médico decidir por él mismo en su óptica personal si él debe por piedad poner fin a la vida, sería darle un poder exorbitante, y además olvidar que él puede cometer un error pronóstico. Autorizarle a actuar a pedido de la familia será más imprudente aún, al no conocer los verdaderos móviles de tal enfermo, hace que el médico se haga agente del suicidio y, por lo tanto, no es admisible tampoco.

La demanda diferida de muerte, el “testamento de eutanasia”, no es menos discutible. Aun admitiendo que un hombre tiene derecho a disponer de su vida, ¿Cómo saber, en un momento dado, si todavía tiene los mismos sentimientos expresados anteriormente?” Hasta aquí cito el concepto de los médicos europeos

En 1980 la Asociación Médica Americana adoptó algunos principios de ética médica, que en lo que nos interesa dicen: “El papel social del médico es prolongar la vida y mitigar el sufrimiento. De presentarse un conflicto en el desempeño de tal papel, el médico y su paciente, o la familia de éste tienen la facultad para resolverlo.

Por razones humanas, y con debido consentimiento, el médico puede hacer lo que sea necesario medicamente para aliviar el dolor severo, o suspender u omitir tratamientos que permitan morir a un paciente con enfermedad terminal, pero no puede causarle la muerte intencionalmente.

Para determinar lo que mejor convenga a un paciente con enfermedad terminal incapaz de dar su opinión, el médico debe considerar que el tratamiento para prolongar la vida no conducirá a que es sobrevida se haga en condiciones infrahumanas; deben, además, atenderse los deseos y actitudes de la familia o de aquellos encargados de la custodia del paciente. Cuando el estado de coma es sin duda irreversible, puede descontinuarse todo procedimiento encaminado a sostener la vida”

En relación con el estado de enfermedad terminal, la Asociación Médica Mundial aprobó, en octubre de 1983, la llamada “Declaración de venecia”. “El deber del médico, dice, es curar cuando sea posible, y aliviar siempre el sufrimiento del paciente como también proteger los intereses de éste. No habrá ninguna excepción a dicho principio, aun en caso de enfermedad incurable o de malformación.

Si el sufrimiento del paciente con enfermedad terminal puede aliviarse o acortarse interrumpiendo el tratamiento, el médico puede hacerlo, a condición de que lo haga con el consentimiento del enfermo o de sus familiares inmediatos del tratamiento no exonera al médico de su obligación de asistir al moribundo y proporcionarle los medicamentos necesarios para mitigar la fase final de la enfermedad.

El médico debe evitar emplear cualquier medio extraordinario que no tenga real beneficio para el paciente. El médico puede, a pesar de que el proceso patológico sea irreversible, utilizar métodos artificiales que permitan mantener activos los órganos para trasplantes, a condición de que procesa de acuerdo con las leyes del país, o en virtud del consentimiento formal otorgado por la persona responsable, y a condición de que la certificación de la muerte, o de la irreversibilidad de la actividad vital, haya sido hecha por médicos ajenos al trasplante y al tratamiento del receptor (…)”.

Por su parte, el Código Colombiano de Etica Médica (Ley 23 de 1981) señala en su artículo 13 que “el médico usará los métodos y medicamentos a su disposición o alcance, mientras subsista diagnóstico de muerte cerebral, no es su obligación mantener el funcionamiento de otros órganos o aparatos por medios artificiales”. Más adelante, en su artículo 17, establece que “la continuidad o incurabilidad de la enfermedad no constituye motivo para que el médico prive de asistencia a un paciente”.

La VII Reunión del Consejo Directivo de la Asociación Latinoamericana de Academias Nacionales de Medicina, llevada acabo en la ciudad de Quito, Ecuador, el pasado mes de mayo, recomendó: “Hay consenso en que, establecida en forma fehaciente para prolongar las manifestaciones vitales de las estructuras biológicas residuales, las que significan meramente una actividad vegetativa.

Por otra parte, en aquellos casos en que los indicadores clínicos e instrumentales revelan situaciones insalvables e incompatibles con la dignidad de la persona humana, queda al criterio del médico y de los familiares suspender los procedimientos extraordinarios. En caso de controversia se recurrirá al criterio de un consejo técnico”.

Puntos de vista religiosos

En la consideración del tema que nos ocupa es importante, además, preferir los conceptos u opiniones expresados por los jerarcas de las distintas iglesias.

La iglesia católica, por conducto de sus pontífices ha dicho: “Cuando, a pesar de los medios utilizados, se hace inminente una muerte inevitable, se permite en conciencia tomar la decisión de rehusar tratamientos que únicamente producirán una penosa y precaria prolongación de la vida” (Juan Pablo ii).

“La supresión del dolor, y aun la inconsciencia por medio de drogas cuando hay razones médicas que lo indiquen, son permitidos por la religón y la moral, tanto al médico como al paciente, aunque en algunos casos dichas drogas pudieran acortar un poco la vida” (Pío xii).

La conferencia Central de Rabinos Americanos expresó: “Del espíritu de la Ley Judaica se concluye que aunque nada es permitido para apresurar la muerte, es lícito dejarla llegar en circunstancias especiales de sufrimiento e inexistencia de una esperanza razonable de recuperación hacia una vida útil”.

“Cuando la enfermedad aniquila todas las facultades que constituyen una completa personalidad humana, pensamos –dicen voceros de la iglesia Unida de Cristo- que el solo hecho de que el cuerpo continúe funcionando por medio de máquinas o drogas, es una violación de la persona, y no es ni moralmente defensible, ni socialmente deseable, ni es voluntad de Dios”.

Por su parte, la iglesia Metodista Unida, se expresa así: “Defendamos el derecho de las personas para morir dignamente sin inútiles esfuerzos para prolongar enfermedades terminales. Sólo porque se dispone de una tecnología para ello”.

Heroismo versus humanidad

“Me oprimía un terror espantoso. No podía dejar de la muerte la idea de la muerte. ¿Por qué tenía que morir la gente de un modo tan doloroso?.
Lobsang Rampa

Center Report, que tiene una sección dedicada a asuntos bioéticos, refiere el caso de una niña de nueve años a quien se le había diagnósticado, a la edad de 13 meses, una fibrosis quística.

A raíz del ensayo de una droga para su enfermedad, intratable hasta hoy, su estado general sufrió un inmenso deterioro y su agonía se hizo tan penosa que sus padres propusieron a los médicos una “autanasia activa” pues según ellos, “ver morir un hijo es peor que estar muriendo uno mismo”.

Como era natural, los médicos rehusaron atender la solicitud; por el contrario, continuaron el tratamiento durante algún tiempo más. Después de muerta la niña sus padres declararon que no podrán olvidar nunca el aspecto grotesco, a causa de un exoftalmos agudo, que adquirió el rostro de su hija como consecuencia del tratamiento.

En este caso queda patente el actuar heroico del médico, dispuesto a no dejarse vencer del enemigo. Pero, como decía al principio, esa lucha tiene su límite. Es aquí donde se pone a prueba el buen juicio del médico y, sobre todo, su sentido humanitario.

Es cierto que la confrontación con la muerte es la prueba más dura y dolorosa por la que debe pasar la profesión médica, pero al mismo tiempo es la mejor oportunidad para demostrar su humildad y comprensión ante la única realidad de la vida: la muerte.

Se presta también la situación descrita para tocar un aspecto muy delicado del quehacer médico, como es la posibilidad de poder dispensar la muerte, es decir, de poder practicar la eutanasia. “Y vimos que desde Hipócrates hasta nuestros días el médico le está vedado disponer de la vida de su semejante, aun en circunstancias terminales, cuando se ha perdido toda esperanza .

Por no prestarse a mayores consideraciones dejo aun lado el tema de la “eutanasia activa”. En cambio, es necesario que haga enfásis en un proceder que si le está permitido y que tiene mucho que ver con su actitud humanitaria frente a la vida y a al conducta cuyo resultado puede conducir a prolongar la agonía de su paciente.

Es eta posición la que se denomina “eutanasia pasiva”, éticamente válida, y es la que se reclama cuando de morir dignamente se trata. Si el deber primordial del médico es no hacer daño(Primun non nocere), es su obligación privarse de actuar para no diferir una muerte bienhechora. Tengamos también sus allegados son dignos de consideración.

Las victorias pírricas

“La misión del médico consiste en lograr que el enfermo llegue a sanar sin dejar de ser él mismo”
Pedro Laín Entralgo

Karen Quinlan, joven norteamericana de 21 años, a consecuencia de haber ingerido sedantes y bebidas alcohólicas, sufrió, en abril de 1975, lesiones cerebrales irreversibles que la colocaron en un estado de simple vida vegetativa.

No obstante los ruegos de sus padres al médico neurólogo tratante, éste no accedió a desconectar el respirador artificial que mantenía oxigenado el cuerpo de Karen, hasta que en mayo de1976 el Tribunal Supremo de Nueva Jersey autorizó retirarlo. Para sorpresa de todos, la joven continuó respirando expontáneamente.

Desde entonces se mantiene en estado de postración, muerta en vida, sin ninguna posibilidad de recuperar las facultades propias de todo ser humano”2.

¿Puede considerarse este caso, pregunto, como un triunfo de la Medicina o del médico tratante? El hecho de que se hubiera recuperado el mecanismo autónomo de la respiración, no compensa el sufrimiento de sus atribulados padres ni de los allegados que la rodean . El médico tenía que saber que Karen no se iría a recuperar y que si lograba sobrevivir, como en efecto sucedió, no iría a ser ella misma.

Es probable que el médico actuara como lo hizo, pensando en una eventual demanda por mala práctica.

Sin embargo, al no poder contar con la voluntad de la paciente, la determinación de los padres de ésta se constituía en salvaguarda de su proceder. No se le pedía, como en el caso anterior, que llevara a cabo una eutanasia activa sino que prescindiera de todo proceder artificial, puesto que ya la muerte cerebral se había certificado.

Razón existe cuando se afirma que de los médicos hay que desconfiar porque tiene poderes y atribuciones que sólo ellos poseen. Empero, usualmente el paciente y sus familiares confían, creen en él. Por eso no puede impunemente despertar falsas expectativas cuando, a la luz de los conocimientos que la ética profesional le obliga poseer, ya no queda ninguna esperanza.

Alejándose del aspecto puramente afectivo que situaciones como la anterior conllevar, el médico debe contemplar, por otra parte, las implicaciones económicas que para los familiares significan. No puedo imaginar cuánto ha representado, en términos económicos, el que un médico se hubiera negado a retirar en su momento el respirador mecánico que impidió la muerte digna de Karen Quinlan.

El médico comediante

“Haz que en el que sufre yo no vea más que el hombre”
Maimóides

Dos sobresalientes personajes de la historia del siglo xx se constituyeron en pacientes extremadamente importantes para sus médicos, por estar pendiente de ellos el mundo entero: el Generalísimo Francisco Franco y e Mariscal Tito. Ambos, en edad provecta, tuvieron que soportar los esfuerzos sin límite, en recursos y en tiempo, que sus médicos hicieron para arrancarlos de la muerte, al considerarlos más como individuos histórica y socialmente valiosos que como simples hombres.

Infortunadamente la Medicina suele prodigarse con sentido discriminatorio y hasta elitista. No es lo mismo que agonice el mozo Juan Lanas en el corredor de un hospital de caridad, a que lo haga un anciano poderoso en una sofisticada sala de cuidado intensivo.

En ambas circunstancias se trata de hombres, de especímenes humanos, pero en la última el médico se juega su prestigio o sus jugosos honorarios, o ambas cosas a la vez. En la primera el actuar ni quita ni da, pues se trata de alguien que ha pasado de puntillas por la vida y que carece de recursos económicos para costearse la utilización de médico activista con su Medicina mecanizada.

Llamó la atención sobre el hecho de que el médico no puede llegar a ser un comediante, un tragicomediante, ya que, en la circunstancia que venimos considerando, de lo que se trata es de algo sumamente serio, pues es nada menos que ofrece vida cuando ya la muerte es la vencedora.

Muchas veces el médico sabe que su saber médico se ha agotado y entonces entrega la suerte de su paciente a todo el aparataje que la tecnología ha puesto en sus manos. Es aquí cuando la Medicina, o mejor, el médico, llega al colmo de la deshumanización.

“Humanismo –sñela Jorge Orgaz- significa en el fondo estar imbuido de un sentido inteligente de los intereses humanos. El humanismo, agrega, importa porque forma al hombre, y al médico debe ser hombre por sobre todo”.

Por eso, digo yo, cuando son las máquinas aplicadas a la Medicina las que tiene la última palabra, la comedia é finitta, y al médico corresponde entonces dejar de ser protagonista principal para convertirse en un simple tramoyista, a cuyo cargo quedaría sólo bajar el telón.

Cuentan las páginas de la Historia de la Medicina que el gran Dupuytren, amo y señor de la cirugía en la Francia del siglo xix, se negó, con receloso desdén, a dejarse operar de sus más afamados colegas y decidió, mejor dejarse morir. “Prefiero morir, dijo, de la mano de Dios y no de la mano de los hombres”.

En este caso histórico que cito, un gran médico o, sencillamente, un hombre, asume el derecho amorir su propia muerte, un hombre, asume el derecho a morir su propia muerte. Cuando un individuo supera, ante la realidad de su enfermedad, el miedo a la muerte que es, según Jaspers, “angustia física” y que Sciacca define como “la angustia del egoísmo humillado”, es cuando asume su derecho a morir dignamente.

No se trata, por supuesto, de una situación que muchos quieren equiparar a la del suicidio. Aquel, que sabiéndose y sintiéndose derrotado por la enfermedad, hace uso del derecho que lo asiste a entregarse a su propia muerte, debe ser considerada por los médicos tratantes como un hombre que sufre y que quiere que se le respete un derecho, de suyo puramente personal.

Aceptando con Jores que el curso de la enfermedad específicamente humana posee un sello de absoluta individualidad, la muerte así mismo tiene que tenerlo.

La experiencia en humanos

“Es evidente que no basta arrancar a los hombre de la muerte ; es preciso que puedan vivir”.
Florencio Escardó

Carente de un sistema inmunológico activo desde el nacimiento (inmunodeficiencia congénita) el pequeño David, con autorización de sus padres, en el Hospital infantil de Houston, Texas, fue colocado en un medio estéril, como entre una burbuja, que no mantenía aislado para evitar cualquier infección.

La NASA, gracias a un millón de dólares destinadso para esta investigación, hizo posible que David se movilizara en un mundo extraterrestre construido para él solo. La única esperanza de curarlo era trasplante de médula ósea, todavía en etapa experimental,.

Se dio este arriesgado paso y, por fin, el pasado mes de febrero, a los doce años de estar aislado, pudo ser abrazado por su madre,. infortunadamente, luego de penosos quince días, el que fuera llamado “niño burbuja”, sucumbió a una falla cardiaca, conectado a todo el aparataje que la curiosidad científica recomendada. Horas antes de morir de verdad, David dijo a su médico: “Por qué no arrancamos todos estos tubos y me deja ir a micasa?.

Una digresión: la utopsia puso de presente un tipo de leucemia, de la cual, por supuesto, carecía el donante de la médula ósea (su hermana), y que ha permitido deducir a los científicos que el sistema inmune puede tener relación importante con el cáncer. Por eso Williaam Shearer, médico tratante, declaró: “Su vida ha sido importante para la Medicina, pero mayor contribución fue su muerte”.

En veces, muy contadas por cierto, el médico se decide a prolongar la vida de su paciente, sobre todo si se trata de un niño o de un joven, con la ilusión de que en ese lapso la ciencia logre descubrir la droga o el procedimiento que lo cure. Esto, que de suceder sería como un milagro, podría justificar su actuación de no mediar padecimiento psíquico o físico del enfermo y, por consiguiente, de sus familiares.

En el caso que comento, al pequeño David se le evitó que muriera durante doce años pero no se le permitió que viviera como corresponde a un ser humano. Al contrario, se le tuvo en observación, en una jaula, al igual que un animal de experimentación. Es cierto que las ciencias biológicas para poder avanzar necesitan a veces el concurso de héroes o mártires, pero esa contribución debe ser espontánea y consciente y no forzada o mediante engaño.

Este caso del pequeño David quizás sea recogido en los anales de la Medicina cuando se repase la historia de la inmunodeficiencia congénita, y sus médicos tratantes serán mencionados por sus valiosas contribuciones al mejor conocimiento de la enfermedad, en especial por su relación con algún tipo de leucosis.

Pero desde el punto de vista ético, me preguntó, ¿Podrían ser exculpados? Creo que la última súplica de David ” ¿Por qué no arrancamos todos estos tubos y me deja ir a mi casa?” era el reclamo de un derecho que tenía y que le estaba siendo conculcado desde hacía muchos años: el derecho a morir dignamente.

La reanimación agresiva

“El hombre, en tanto que respira depende de otros hombres”
Alfons Auer

Producto de un embarazo de 24 semanas, el niño que de urgencia fuera bautizado al momento de nacer por tazón de sus precarias condiciones, quedó a cargo del equipo de perinatólogos, en cualquier maternidad del mundo.

En aseo de las vías respiratorias altas; el suministro de oxígeno, calor y calorías: la protección con antibióticos: el monitoreo electrónico de las constantes vitales; los desvelados cuidados de enfermería, todo fue puesto al servicio de ese neonato inmaduro.

Después de permanecer largos meses en incubadora, con altibajos preocupantes en su comportamiento frente al medio exterior, fue entregado a sus padres quienes lo llevaron a su hogar, luego de hacer firmado algunos pagarés para poder cubrir la exorbitante cuenta que les fue pasada.

Semanas más tarde el pequeño tuvo que ser internado de urgencia por haber presentado crisis convulsivas episodio que se ha repetido en varias oportunidades en el curso de los tres años de vida que tiene,. Sus padres soportan con resignación el dolor de saber que su hijo no se recuperará mientras viva pues padece de parálisis cerebral, asociada a una ceguera bilateral por fibrosis retrolenticular.

Con este caso imaginario, pero de ocurrencia cada vez más posible por causa de la llamada “reanimación agresiva”, he querido ilustrar un capítulo del tema “la muerte con dignidad”, y que tiene que ver con el individuo incapaz biológicamente de reclamar sus derechos.

Creo que es aquí donde el médico se encuentra en una encrucijada pues si se abstiene de actuar, de seguro su diiminuto paciente morirá: peor si lo hace, existen grandes posibilidades de que sobreviva con secuelas neurológicas irreversibles o, excepcionalmente, sin daño orgánico alguno.

Esta preocupación, la de si actuamos o nos abstenemos en casos similares, gravita a menudo sobre la conciencia de quienes médicamente nos movemos en el campo perinatológico.

La “reanimación agresiva”, que se tiene como un imperativo ético en virtud de la faceta protectora de la vida que nos identifica como médicos, ha permitido expresar a Fitzhardinge: “Los resultados publicados indican que se ha registrado mejoría durante los últimos quince años en cuando al pronóstico de las lactantes con bajo peso al nacimiento, y no sólo en términos de supervivencia sino también de la calidad misma.

Sin embargo, la disminución de la mortalidad no significa siempre menor número de secuelas adversas en los supervivientes. Algunos de los lactantes que padecen se observarán en los mismos déficit neurológicos graves.

Este hecho –continúa- plantea el difícil dilema de si procede o no continuar la reanimación agresiva en estos neonatos predestinados a padecer secuelas e invalideces severas”.

Como no puede señalársele al médico un proceder con carácter general, lo que ha de hacerse depende de cómo se analice cada caso en particular. Pero convierte ser repetitivo acerca del buen juicio que siempre debe acompañar al médico cuando se apreste a asumir actitudes heroicas encaminadas a conservar la vida de su paciente.

Su conciencia profesional y su sentido humanitario le aconsejarán cuándo debe abstenerse de actuar, a pesar de que su paciente todavía respire. El dictado de su saber y de su humanistarismo le permitirá hablar con franqueza y propiedad a quienes ven en él al dispensador de salud. A los padres de un niño que ha sido reanimado agresivamente no basta ilusionarlo con advertidos también del calvario que eventualmente les toque transitar.

La cultura de la muerte

“Cuando el médico y el enfermo hayan aprendido lo que deben aprender, no habrá razón alguna, fisiológica y metafísica, para que la visita de la muerte no sea tan bienhechora como la del sueño”.
Maeterlink

Por “dignidad” se entiende la gravedad y decoro de las personas en la manera de comportarse. Cuando yo he hablado en esta exposición de “morir dignamente”, he querido significar la manera como el hombre (sin importar la edad, sexo, raza, condición social y facultades mentales) debe morir: con gravedad y decoro.

No es necesario abundar en razones para aceptar que es este un derecho natural de cualquier ser humano y, por lo tanto, inalienable, sobre todo tratándose de algo muy propio y además intrasferible.

El médico que, en razón de su oficio, suele desempeñar un papel importante en ese acto tan solemne, tiene la obligación de conocer y respetar ese detecho. Así mismo, su condición de benefactor de la humanidad dollente lo obliga, quizás más que en cualquier otro momento de su quehacer profesional, a comportarse con dignidad, vale decir, con gravedad y decoro.

La guerra nuclear

“Los hombres serán los responsables de la extinción o de la supervivencia de su especie. Esta es la gran novedad histórica de nuestro siglo”.
Octavio Paz

Estas palabras del gran escritor mejicano, y que utilizo a manera de epígrafe, compendian la situación de incertidumbre que vive el mundo actual, en virtud del poder que ha acumulado el hombre en sus manos, y que amenaza con extinguir su especie o, por lo menos, buen aparte de ella.

Así como reclamé al inicio de mil intervención el derecho que tenía Luis Armando Muñoz González de morir con dignidad, y que le fue negado por oscuros criminales, considero de mi obligación acerca de la amenaza que gravita sobre millones de conciudadanos del mundo, la que, de hacerse realidad, sería la befa total a lo que yo estoy sustentando desde este Seminario de Etica Médica: la facultad que a todos no s asiste de morir dignamente.

Hago referencia al eventual empleo de las armas nucleares para dirimir conflictos entre las potencias que las poseen, circunstancia que, de realizarse, no sólo conduciría a un espantoso genocidio sino que también derivaría en apocalíptica maldición para quienes lograran sobrevivir. No se trata, pues únicamente de una amenaza de muerte indigna; apareja además la posibilidad de una indigna supervivencia.

Las predicciones que se han hecho sobre la ocurrencia de tal conflagración, deben sobre cogernos de terror. Las explosiones y el calor que desencadenaría una guerra nuclear exterminaría la mayor parte de la población afectada y los sobre vivientes morirían en el curso de las semanas siguientes por acción del fuego, del agua y de la radiación.

En el supuesto de que se contara con refugios que aseguran una inmediata supervivencia biológica, vendrían problemas a causa de insuficiente agua, alimentos, ventilación, luz; de la aparición de enfermedades infecciosas y de problemas psicológicos.

La contaminación radiactiva, además del daño a la especie humana, afectaría a las diferentes especies de plantas y animales y los haría inadecuados para el consumo. Las generaciones siguientes heredarían una biosfera y una tiene envenenadas. Bien se ha dicho por eso que “los sobrevivientes de la Era Nuclear serán ruinas enfermas y vacilantes, dispersas en una tierra devastada”.

Para aproximar más a la realidad lo que serían las consecuencias de una guerra nuclear, voy a citar los cálculos que hizo un grupo de médicos de 43 países y reunidos en 1983, en Amsterdam. Si explotara solamente una décima parte de la carga nuclear que las potencias dispondrían para efecto bélico, se verían afectadas alrededor de 318 millones de personas, de las cuales 100 millones morirían casi inmediatamente, mientras 68 millones fallecerían a corto plazo a causa de la radiación.

Los restantes 50 millones serían heridos, quemados o atacados por una aguda enfermedad radioactiva, huérfanos de todo tipo de atención médica. No hay duda, como dice el académico soviético Yevgeny Chazonv, que esos sobrevivientes sentirían envidia de los muertos.

Expertos de la Organización Mundial de la Salud también han señalado las consecuencias de la guerra nuclear y han llamado la atención sobre la responsabilidad que a los médicos, y en general los trabajadores de la salud, compete en su prevención.

En la declaración de dichos expertos se lee: “(…) las armas nucleares constituyen la amenaza inmediata más grande para la salud y el bienestar de la humanidad (…)”. “Los médicos –añade- tienen el derecho y el deber de llamar la atención, en los términos más enérgicos posibles, sobre los catastróficos resultados que seguirían a la utilización de las armas nucleares”.

Yo, como parte del Tribunal Nacional de Etica Médica, me sumo a esta recomendación y acojo la propuesta de que se amplíe el juramento hipocrático con la siguiente manifestación: “Como médico del silo xx reconozco que las armas nucleares presentan a mi profesión un reto de proporciones sin precedentes, y que una guerra nuclear sería epidemia final para la humanidad. Haré todo cuanto esté a mi alcance para trabajar a favor de la prevención de una guerra nuclear”

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