Doctor, Su Paciente está Listo

Alfredo Jacome Roca, MD
Academia Nacional de Medicina

En el cementerio de Mount Auburn, cercano a Boston, hay un monumento que lleva una inscripción que así reza: “William T.G. Morton, inventor y revelador de la inhalación anestésica. Antes de él, en todos los tiempos, la cirugía era la agonía. Gracias a él, el dolor quirúrgico se impidió y se anuló. Desde él, la ciencia controla el dolor”.

El dolor ha sido signo cardinal de la enfermedad y manifestación antiquísima del sufrimiento humano. Que fuese un dentista el merecedor de tan emocionante epitafio (y que su autor fuese el famoso cirujano Jacob Bigelow) no parece un hecho fortuito. El odontólogo ha trabajado siempre en cercanía con el dolor, y el miedo a la dentistería siempre ha estado relacionado con el temor a sufrir.

Desde tiempos inmemoriales se usaron toda clase de sustancias para lograr la analgesia; el vino, el opio, la mandrágora, la Cannabis, la coca… Y en términos de anestesia quirúrgica, la Spongia Somnífera del Obispo Teodorico. Pero incluso antes de los odontólogos William Morton (1819-1868) y Horace Wells (1815-1848) ya se habían encontrado agentes anestésicos que pudiesen haberse utilizado para facilitar procedimientos quirúrgicos, mucho antes de 1846, año en que en la “bóveda del éter” (un quirófano del Hospital General de Massachussets en Boston) cirujanos como Warren y Bigelow, y un puñado de estudiantes de medicina, presenciaran el histórico episodio que más adelante describiremos. En 1831 existían ya tres agentes anestésicos que no se aplicaban en medicina para el alivio del dolor: el óxido nitroso gaseoso, el éter y el cloroformo.

El primero fue descubierto en 1772 por Joseph Priestley – y aunque unos lustros después Humphrey Davy (1778-1829) constatara que producía una disminución en la sensibilidad al dolor entre quienes lo inhalaban, por lo que podría ser útil en cirugía-, realmente esta iniciativa no cuajó y el “gas hilarante” continuó usándose en reuniones sociales por su capacidad de producir euforia. Priestley, descubridor también del oxígeno, logra dormir ratones con el óxido nitroso, pero es víctima de persecución política y lo exilian de Inglaterra con destino a Norte América.

En animales se usó la “animación suspendida”, generando asfixia por la inhalación de gas carbónico (Henry Hill Hickman, 1824) mientras que el mesmerismo o “magnetismo animal” –precursor de la hipnosis-, fue un fenómeno psicofisiològico utilizado a la vez por médicos y por charlatanes. Y ya desde antes los alquimistas habían encontrado el “vitriolo dulce” o éter sulfúrico, de gran volatilidad e irritante de la mucosa respiratoria al inhalarse. Específicamente fue Valerius Cordus en 1540 quien mezcla alcohol con àcido sulfúrico concentrado y más adelante Paracelso, quien anestesia pollos con éter, pero considerado por muchos un charlatán y un iconoclasta, sus experimentos no son tenidos en cuenta.

El siglo XIX es el de los cirujanos y el de la anestesia quirúrgica. En este gran avance hay que mencionar, además de Morton y de Wells, a Crawford W. Long (1815-1878) y a Charles Jackson. Long, un médico americano de Georgia, utilizó éter sulfúrico con éxito en tres intervenciones de cirugía menor, pero no dio a conocer sus experiencias. Long se embriagaba con éter de estudiante, y un amigo de él se dejó operar un quiste cervical bajo el efecto del éter, todo esto en el pueblito georgiano de Jefferson, donde Long practicaba. Para esa misma época, Clarke extrajo una muela en Nueva York con ese mismo éter. Pero fue Horace Wells, dentista de Connecticut, quien se arrancó el mismo un diente bajo la influencia del óxido nitroso. Lo ensayó entonces en otros pacientes, y convencido de su hallazgo se fue donde el famoso cirujano de Harvard John C. Warren, para usarlo en uno de los pacientes de este, pero el experimento fue un fracaso pues el enfermo se puso a gritar.

Morton, amigo y discípulo de Warren, no echó estas experiencias en saco roto. Su (también) profesor –de química-, Charles Jackson, le sugirió que para la anestesia usara el éter sulfúrico pero puro. Así que dos años más tarde se fue donde Warren para proponer la administración del gas anestésico en un paciente suyo, Gilbert Abbott, quien presentaba un tumor submandibular izquierdo. Se llenó la galería de numerosos espectadores que habían oído que participaría un estudiante que tenía un método que eliminaba el dolor quirúrgico. Llegó el momento esperado, con tan mala fortuna que el frasco se le rompió a Morton y este se demoró quince minutos preparando de nuevo el aparato que utilizaría para las inhalaciones anestésicas, por lo que Warren – vestido de calle, sin guantes, asepsia ni antisepsia, como se hacía la cirugía en aquellos tiempos-, llamó a los enfermeros forzudos que habrían de agarrar al pobre paciente, y se dispuso a hacer la incisión (Fig.27-1) .

William MortonEn eso llegó Morton, quien se dirigió al enfermo que estaba atado. “Señor, su paciente está listo” le dijo Warren ante una audiencia que sonreía escéptica. Se le dio a inhalar el éter al señor Abbott, quien perdió el conocimiento. “Doctor, su paciente está listo”, le dijo Morton a Warren, quien procedió a operar el caso con éxito. Ese viernes 16 de octubre de 1846 nació la anestesia quirúrgica, y al igual que ocurrió con el Profesor McLeod y el desconocido Banting, fueron Warren y Bigelow los que presentaron en sociedad el descubrimiento al publicarlo en el New England Journal of Medicine (en ese entonces llamado el “Boston Medical and Surgical Journal”), pero dándole el crédito a Morton.

Como ocurre con muchos de los grandes descubrimientos, estos pioneros de la anestesia tuvieron agrias disputas sobre la paternidad del invento, que si bien no fue propiamente el resultado de un trabajo en equipo, si se logró por un conjunto de experiencias y de consejos previos que consiguieron aquella feliz intervención.

El final de estos personajes, excepción hecha de Long, quien tuvo una exitosa carrera y murió tranquilamente, fue trágico. Morton murió en la miseria, Jackson en un manicomio y Wells se suicidó. Todo esto en medio de “metidas de pata” de la Academia de Ciencias de París, que otorgó premios y créditos sin mucha investigación, y terminó dándole el crédito a los tres de Nueva Inglaterra, una hora después del entierro de Wells, quien se había vuelto adicto al cloroformo.

El éter sulfúrico se convirtió en el anestésico ideal para una época en que no había asistencia para la respiración y la circulación, por su potencia y capacidad de producir anestesia sin producir hipoxia, y por no ser tóxico para los órganos vitales. Mi recuerdo de una experiencia personal de anestesia con éter para una amigdalectomìa es el de una monjita irrigando con el líquido volátil una máscara con gasas, que me hizo caer en un profundo hueco (de la inconciencia) en medio de un espiral de chispas. Y al despertar, mucho vómito, y lógicamente, intenso dolor en la garganta.

Por un siglo y a partir de 1847, los británicos estuvieron muy entusiasmados con otro anestésico, el cloroformo o “anestésico de la reina”; a pesar de las críticas calvinistas que determinaban el “parirás con dolor”, el obstetra escocés James Simpson (y el anestesiólogo John Snow) durmieron a la reina Victoria durante su octavo parto. El cloroformo es notoriamente hepato y cardiotòxico, por lo que causó muchas muertes durante y después de las intervenciones quirúrgicas. Pero es de olor más agradable que el éter y no es inflamable, aunque la mortalidad que causa es cinco veces mayor que la del éter.

El óxido nitroso volvió a utilizarse un tiempo después del fracaso de Boston, gracias a los esfuerzos de Gardner Colton, y particularmente cuando el cirujano de Chicago Edmond Andrews lo usó junto con el oxígeno. El ciclopropano se descubrió en 1929, durante el estudio químico de las impurezas del isómero propileno, siendo el gas anestésico más usado durante los siguientes treinta años. Pero las explosiones en los quirófanos se volvieron un problema, hasta que se introdujo en 1956 el anestésico halotano, no inflamable y por tanto más seguro. Esto se debió a los esfuerzos conjuntos de la ICI (Imperial Chemical Industries) y el Consejo Británico de Investigación, y de allí siguieron los nuevos anestésicos halogenados de baja toxicidad y rápida eliminación. En una tabla comparativa entre el isoflurane, enflurane y halothane, Stimpfel y Gershey encontraron en los dos primeros menor toxicidad, inducción y recuperación más rápida, mucho menor porcentaje de metabolitos, menor arritmogenicidad con ausente sensibilidad a las catecolaminas y mayor margen cardiaco de seguridad.

Los adelantos en el campo de la anestesia incluyeron el uso de la cocaína, local, troncular o raquídea (Koller, Freud, Halsted), pero produce habituación. En cuando a los anestésicos locales –de enorme uso en la odontología- después de la cocaína le siguen la novocaína, la benzocaína (1900), la procaína (1905), la lidocaína (1947), la mepivacaína (1957) y la bupivacaína (1967). El famoso cirujano William Steward Halsted, fue fundador en 1889 del Hospital Johns Hopkins (banquero, cuáquero, altruista y solterón multimillonario, Hopkins ayudó con su dinero a fundar la universidad y la escuela de medicina que llevan su nombre); otros fundadores del Hospital fueron el patólogo William H. Welch, el internista William Osler y el ginecólogo Howard A. Kelly. Halsted fue cocainómano (la adicción es un problema más notorio en ciertas especialidades médicas como la anestesia y la psiquiatría), e instauró el uso de los guantes de goma en la cirugía, quizá com un efecto protector de las manos del cirujano; su instrumentadora y futura esposa Caroline Hampton, observó la irritación que las soluciones antisépticas producían en las manos de este. Al parecer los guantes no se utilizaron inicialmente para tener un campo completamente estéril durante la cirugía, como correspondería a un conocedor de Lister.

También se introdujo el Veronal, y luego otros barbitúricos para uso intravenoso en la inducción anestésica; los relajantes musculares, los aparatos de circuito cerrado, la anestesia endotraqueal, el conocimiento de la fisiopatología respiratoria, el estudio de los gases (en sangre y por espirometría), los niveles terapéuticos en plasma, las unidades de cuidado intensivo y las salas de recuperación, y la aparición de la nueva especialidad médica de la anestesiología, que reemplazó a las enfermeras anestesistas y a las prácticas monjitas. Aunque muchos pioneros desarrollaron esta rama –que surgió de la necesidad de mejorar la cirugía- quiero mencionar aquí a la doctora Virginia Apgar de la Universidad de Columbia, anestesióloga obstétrica cuyo famoso puntaje marcó un hito en la resucitación del recién nacido y la creación de la nueva especialidad de la perinatologìa. La valoración pre-quirúrgica y la determinación de los niveles anestésicos de riesgo, ha sido otro gran aporte para la seguridad y el bienestar de los enfermos operados y del gran avance logrado en la cirugía.

Aunque controlar el dolor por medio de la profundización de la inconciencia había sido un logro del siglo XIX, la anestesia moderna comenzó después. A mediados del siglo XX aparecen los modernos agentes anestésicos generales: el halotano (1957), el metoxiflurano (1961), el isoflurano (1971), el enflurano (1972) y el desflurano (1992), además del ya mencionado ciclopropano. En 1942 se presenta el curare, agente bloqueador neuromuscular, para la relajación del músculo esquelético durante las intervenciones quirúrgicas. Posteriormente aparecieron varios relajantes musculares como el pancuronio (1968). Por supuesto que estos gases –y los potentes medicamentos analgésicos tipo fentanyl- aparecieron de la mano de nuevos equipos que se iniciaron con el ombredane pionero y las nuevas máquinas de administración de anestésicos. Hoy en día el anestesiólogo se desempeña como un líder en el quirófano, que con el cirujano se hace cargo del mantenimiento de los signos vitales del paciente y que tiene un gran conocimiento de la farmacología, particularmente para uso endovenoso. En 1968 se introdujo el citrato de fentanilo, analgésico opioide, para inducir neurolepto-analgesia/anestesia. Le siguieron el alfentanilo (1983) y el ramifentanilo (1996).

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