La Cirugía Ginecológica

Fernando Sánchez Torres, M.D

Es seguro que variadas intervenciones de tipo ginecológico diferentes a las reseñadas atrás hubieron de practicarse en la segunda mitad del siglo XIX, pero muchas de ellas quedaron prácticamente desconocidas, por no existir medios apropiados de divulgación o por falta de interés de sus autores. A continuación vamos a intentar reconstruir la secuencia histórica de su ocurrencia, desde la época en que aparecieron documentos fidedignos, hasta principios del presente siglo, cuando se establece ya, con personalidad propia, la ginecología como una especialidad médica.

Junto con los grandes tumores de ovario, los grandes tumores uterinos se constituyeron en las primeras indicaciones que obligaron a los cirujanos a someter al riesgo incierto de la cirugía a las infortunadas mujeres que los padecían. Dado que la ovariectomia fue una intervención que por si sola se convirtió en verdadero hito en la evolución de la cirugía abdominal, a ella le dedicamos un capítulo especial. Veamos ahora lo sucedido con los tumores del útero.

En las últimas décadas del siglo pasado los miomas uterinos se trataban médica o quirúrgicamente. La primera modalidad, encaminada a controlar la complicación hemorrágica, consistía en la administración de cornezuelo de centeno o de Hidrastis canadiensis en forma de extracto fluido. “También, siguiendo al italiano Apostoli, se usaba la electrolisis, que consistía en aplicar corriente eléctrica dentro de la cavidad uterina. El proceder quirúrgico estaba indicado cuando el volumen del tumor o su localización comprometían seriamente la salud de la enferma.

La extirpación de los miomas intrauterinos y submucosos se hacía por vía vaginal, dilatando el cuello uterino y seccionándolo lateralmente si era necesario. Digitalmente se localizaba el tumor y se incidía la mucosa en el sitio más saliente; con el mismo dedo se trataba de enuclearlo, o a lo menos se procuraba romper la mayor parte de las adherencias. Después se taponaba el útero con gasa yodoformada y se esperaba el aborto o el parto del tumor, Según fuera su tamaño. Cuando el fibroma era gigantesco, subseroso o intramural, se apelaba, con todos los riesgos de suponer, a la histereetomía abdominal.

Para ilustrar lo anotado remitimos al lector a repasar la miomectomia practicada por Juan Evangelista Manrique en 1888 y descrita en páginas precedentes.

Otras miomectomías de cuya ejecución quedó constancia73 fueron los siguientes:

En agosto de 1888, en Sincelejo, el doctor Manuel Prados O. operó un mioma inmaculado a la señorita C.M., de 27 años, virgen, quien, como consecuencia de la intervención, falleció en estado de septicemia. En octubre de 1888, en Manizales, el doctor José ‘Tomás Henao practicó en varias ocasiones la extirpación de pólipos uterinos con el constrictor de Chasaignac o “asa de cadena”. Por su parte, el doctor Oscar Noguera extrajo en Bogotá en 1889 un gran mioma por vía abdominal, con magníficos resultados. El 10 de abril de 1891, el doctor Guillermo Forero hizo en Bucaramanga una laparotomía para extirpar un “fibroma quistico”; la enferma falleció. En Cali, el 3 de febrero de 1892, el doctor Pablo García Aguilera operó por vía abdominal un fibroma submucoso que peso 3.700 g.; la enferma sobrevivió. En La América, fracción de Medellín, el doctor Tomás Quevedo ejecutó el 11 de julio de 1892 una miomectomía abdominal, con resultado fatal. El 16 de enero de 1893, Juan Evangelista Manrique enucleó un fibroma submucoso, operación que le valió una pública manifestación de agradecimiento a través de El Correo Nacional74.

Después de los tumores del ovario y de los miomas uterinos, las alteraciones de la estática uterina fueron otras de las importantes indicaciones para practicar la cirugía ginecológica. Entre los métodos utilizados para corregir el descenso del útero fue la gastro-histeropexia uno de los preferidos por la mayoría de los cirujanos. La primera operación de este género fue practicada en Francia por Koeberlé en marzo de 1869 en un caso de retroflexión uterina con síntomas de oclusión intestinal. La intervención, también llamada ventro-fijación o láparohisteropexia, era tenida como un método curativo y consistía en la fijación del útero a la pared abdominal. En Colombia el primero que la practicó, según Roberto Cárdenas75, fue el doctor Oscar A. Noguera en el Servicio de Cirugía del Hospital San Juan de Dios. Desconocemos la fecha como también cualquier otro detalle distinto a que la paciente falleció como consecuencia de la operación. La segunda histeropexia fue llevada a cabo también en San Juan de Dios, de Bogotá, por el doctor Agustín Uribe en la persona de Natalia García, de 49 años, quien padecía un prolapso genital completo. El relato que hace Roberto Cárdenas dice:

“El 26 de mayo de 1892 se hizo la intervención en la sala de operaciones de San Juan de Dios, con todos los preparativos y las precauciones antisépticas del caso. El doctor Uribe adoptó el procedimiento de Terrier, llamado de fijación directa mediana. Después de una incisión de unos 10 centímetros de largo hecha sobre la línea blanca, y disecando capa por capa, se llegó al peritoneo; un ayudante tomó el útero en plena mano y lo rechazó hacia arriba. Una vez visible el fondo del órgano en la extensión de la herida abdominal, se procedió a colocar las suturas con hilos de seda, en número de tres”. La operación duró hora y media. La enferma murió al quinto día y la autopsia “no reveló otra cosa que un principio de peritonitis limitada únicamente a los puntos de sutura del útero con el abdomen, y ligera inflamación del cuello vesical”.

Otro procedimiento para corregir los prolapsos del útero fue el propuesto por Alquié, modificado y divulgado por Alexander, y que consistía en acortar los ligamentos redondos para llevar el útero hacia arriba y adelante. Como ya anotamos, en Colombia la primera operación de Alquié-Alexander fue practicada en Bogotá por el doctor Juan Evangelista Manrique el 8 de septiembre de 1887 en compañía de los doctores Juan David Herrera y José Vicente Rocha. La operación duró tres horas y la paciente, de 34 años, curó76.

La amputación del cuello uterino también se utilizó como tratamiento del prolapso. Hasta 1891, según Luis Felipe Calderón77, esta intervención se había practicado en Colombia ocho veces: dos por el doctor Josué Gómez y seis por el doctor Oscar A. Noguera, todas adelantadas en Bogotá. Desconocemos detalles de las operaciones practicadas por el doctor Gómez. Las hechas por el doctor Noguera fueron las siguientes: el 15 de febrero de 1886 a la señora N.N. de 23 años, por hipertrofia del cuello. El 14 de diciembre de 1887 a N.N. de 30 años, por epitelioma del cuello. “un año después las mucosas estaban completamente sanas y el canal dilatado”. En abril de 1889 a N.N de 21 años, por hipertrofia del labio anterior. El 21 de marzo de 1890 a Rosalía Romero de 50 años, por prolapso genital; muere por sepsis. El 24 de marro de 1890 a Inocencia Rodríguez, de 40 años, por descenso del útero con alargamiento hipertrófico del cuello. Finalmente, el 23 de septiembre de 1890 a María del C. Nampaque, de 50 años, por prolapso uterino completo. Es conveniente añadir que el doctor Oscar A. Noguera fue un brillante cirujano graduado en la Universidad de Berlín. Al decir del profesor Eliseo Montaña, Oscar Noguera era al principio del presente siglo el cirujano que mayor número de operaciones habla practicado en Colombia. De él volveremos a ocuparnos más adelante.

La histerectomía vaginal se conoce desde el siglo II, cuando la practicaba Sorano. Hay relatos posteriores que atribuyen a Berengario de Carpi haberla practicado en Italia en 1517. Schenk, de Grabenger, comunicó 8 principios del siglo XVII una serie de 26 casos operados por él. La primera intervención correctamente planeada fue llevada a cabo en Alemania por Conrado Langenbeck en 1813. En los Estados Unidos Juan Collins Warren, de Harvard, la practicó el primero, falleciendo la paciente cuatro días después. Debido a la alta mortalidad que ocasionaba, la histerectomía vaginal fue abandonada hasta que Czerny, de Heidelberg, la revivió en 1878. En la época preaséptica, Koeberlé y Péan en Francia seguían la técnica llamada «de pedículo externo”. Más tarde file el alemán Schroeder quien se atrevió a dejar los pediculos intraabdominales78. Todo hace creer que la primera histerectomía vaginal practicada en Latinoamérica la llevó a cabo en Chile el profesor alemán Roberto Moericke el 7 de noviembre de 188779.

Bonilla Naar -como ya dijimos sostiene que la histerectomía vaginal fue practicada por primera vez en Bogotá en 1888, por Juan Evangelista Manrique80. La intervención referida fue una miomectomía vaginal y no una histerectomía. En Colombia parece que las primeras histerectomías vaginales fueron ejecutadas en el Departamento de Antioquía, si nos atenemos a los documentos existentes. El bogotano José V. Maldonado llevó a cabo en Envigado una histerectomía vaginal por inversión total del órgano. Esto sucedió en 1893, habiendo sobrevivido la enferma. Al comunicarlo el doctor Maldonado consignó: probablemente es el único caso, que en Colombia se registra, de sección del pedículo úterovaginal,, por ligadura elástica, en cinco días81.

Posteriormente, el gran cirujano antioqueño Juan B. Montoya y Flórez da a conocer tres histerectomías vaginales operadas por en la ciudad de Medellín entre 1894 y 189682.

“Primera observación. Cáncer del cuello uterino. Histerectomía el 26 de noviembre de 1894. Muerte a 1068 días. R.P., 33 años, 5 hijos; Gran coliflor de todo el cuello, ligera propagación al fondo de saco posterior, movilidad parcial del útero, tinte amarillo-paja, mucha debilidad, hemorragias frecuentes muy abundantes. Tuvo una flegmatia alba do lens en la pierna derecha. Operada en unión del doctor Maldonado, curetaje preliminar, operación difícil, hemisección de Doyen. Aplicación de la pinza para el ligamento derecho, fácil; para el izquierdo con mucha dificultad; hubo que poner dos suplementarias, induración del ligamento ancho izquierdo. Se sondeé regularmente hasta la separación de las pinzas (á 1063 días). Vómitos el primer día, dolor en el vientre; vomitó cinco lombrices muy gruesas. Luego se le dió santonina y arrojó 50 más. Después de quitar las pinzas el estado general siguió bien. A los 7 días cambio de la gasa profunda, y lavado suave de la vagina; la enferma que orinaba bien no vuelve á hacerlo y la vagina esta constantemente humedecida (fístula vesical por escara). El octavo día por la noche vi la enferma y no le encontré nada anormal; pocos momentos después se me llamaba con urgencia; fui inmediatamente, pero ya era tarde; se había producido una hemorragia formidable (desprendimiento de una escara), que había producido la muerte en menos de diez minutos. Como no era del Hospital no se le hizo la necropsia. Las orinas de esta mujer no contenían nada anormal, ni antes, ni después de operada”.

“Segunda observación. Metritis fungosa, prolapso uterino. Histerectomía el 29 de noviembre de 1896. Curación. R. M., de 35 años, cuatro hijos. Desde el primer parto (á los 19 años) comenzó á sentir dolores en las caderas, sensación de peso, mucho flujo amarillo. Más tarde hemorragias profusas. Desde el último parto (Hace 7 años) caída completa de la matriz é imposibilidad de trabajar micciones frecuentes. Operación fácil; se dejaron dos grandes pinzas de Doyen sobre los ligamientos, nada de dren de gasa como aconseja Martín. Utero de doce centímetros de largo, enorme hipertrofia intravaginal del cuello. Se quitaron las pinzas á las 48 horas y se cambió el primer tapón de la curación vaginal; se quitó la sonda que se había dejado á permanencia. Estado general muy bien, nada de vómitos ni de elevación térmica. Ocho días después cambio de toda la curación.Cada dos días; la enferma vá ella misma á la sala de curación. A los20 días la cicatriz es perfecta y no hay supuración alguna, la enferma abandona el Servicio y se entrega al trabajó”.

“Tercera observación. Supuración pelviana, útero fibromatoso. Histerectomía vaginal secundaria el 1° de marzo de 1897. Curación. M. de los S.S., 35 años, un hijo. Hace ocho años tuvo un niño. Al día siguiente se levantó y siguió en sus ocupaciones. Cinco días después se le desarrollaba una fiebre que le duró 15 días. De allí en adelante se sintió siempre indispuesta, y las reglas se le hicieron muy abundantes, y en los intervalos tenía un flujo purulento. Hace 5 años le hicieron un raspado uterino; pero los dolores en el bajo vientre, las hemorragias y las perturbaciones dispépticas se le aumentaron. El 10 de mayo de 1895 se presentó en mi servicio clínico, y el examen reveló una pío-salpingitis izquierda con fístula vaginal del mismo lado (fondo de saco postero-lateral). La enferma se queja de dolores insoportables en el bajo vientre. Se hizo una laparotomía y se extrajeron la trompa y el ovario izquierdos, se puso un dren en T que salía por la vagina. Muchas adherencias en los ganglios ilíacos, por lo cual no se pudo sacar parte del saco. Durante 3 días estuvo con vómitos y dolores peritoneales espontáneos sin mejor sensibilidad á la presión. Fiebre de 38 grados centígrados.

“Un mes después abandonaba el servicio con la fístula vaginal cicatrizada, después de una supuración abundante. La enferma sigue muy bien 8 meses, y luego las hemorragias se repiten, le duran 15 ó 20 días, los dolores son espantosos y la vida se le hace insoportable.

“El 1° de marzo de 1897, va á mi servicio y se le hace la histerectomía vaginal con asistencia del doctor J. de D. Uribe. Operación excesivamente difícil; el útero no desciende una línea, parece enclavado, la hemicección de Doyen no le da ninguna movilidad, morcellement difícil porque la vagina es muy estrecha. Se dejó unas pinzas grandes en el lado izquierdo y en el derecho. Para sacar el fondo del útero hubo que romper las adherencias (posteriores y laterales) con el dedo y la espátula. Se dejó sonda á permanencia que se retiró á las 48 horas junto con las pinzas y la curación externa. Al 20. día gran meteorismo y dolor al vientre, vómitos verdaderos, nada de fiebre, se le quitaron las pinzas y el dolor calmó, pero el meteorismo siguió aumentando considerablemente; se le pusieron paños de alcohol y trementina al vientre y una lavativa de vino tinto y glicerina, como se acostumbra en el servicio de Pozzi, en París. Al otro día la enferma no sentía novedad alguna, dormía bien y comía mejor. A los 8 días la paciente se levantaba para cambiarle la curación profunda. A los 19 días de operada no hay supuración, la cicatriz es perfecta y la enferma abandona el servicio en un estado de salud y bienestar que le eran desconocidos hacía muchos años”.

Montoya y Flórez puso en práctica su propia técnica quirúrgica para el prolapso genital, contrariando el criterio conservador que en aquella época preconizaban algunos. En su defensa decía: “No teniendo confianza en los otros procedimientos, yo la haré siempre; y más aún: me atrevo a aconsejarla a todo aquel que quiera hacer obra buena en pro de su enferma, la que está en el derecho indiscutible de recobrar su salud, aun por encima de todos los convencionalismos sociales” 83. La originalidad de su técnica, según el autor, consistía en lo siguiente:

“Difiere este procedimiento del de Pozzi, en que mi maestro talla los colgajos vaginales primero, y luego hace la histerectomía. Su procedimiento necesita, además, la introducción de una sonda de hombre en la vejiga, para separar la mucosa vaginal sin herir aquélla, cosa que presenta varios inconvenientes.

“El resultado final es semejante al de mi procedimiento; pues su losange equivale a los dos triángulos de base interna que yo corto aisladamente despúes de la histerectormía.

“Mi colporrafia posterior difiere del procedimiento de Hegar, en que yo hago lo contrario de lo que él indica; es decir, un triángulo de base interna y no externa como él lo preconiza y los libros clásicos encomian.

“Mi procedimiento está más en armonía con la forma anatómica y mayor amplitud de la vagina en el interior. No uso los hilos de plata que aconseja Hegar sino que hago una sutura continua siempre con catgut fino, que es más rápida y menos complicada que la sutura en tres planos superpuestos que aconseja Pozzi.

“No suturo el peritoneo, como lo hacen Martín y Doyen, porque lo creo inútil; pues el proceso cicatricial, dado lo virtual de la cavidad vaginal, aisla rápidamente la gran cavidad peritoneal. Todo lo que tienda a simplificar y a hacer más rápida una operación, dando plena seguridad, es un progreso” 84.

Siguiendo esta técnica de Montoya y Flórez, Pedro Pizano Restrepo elaboró su tesis de grado presentada a la Universidad de Antioquía en 192885.

No podemos cerrar este capítulo sin registrar que en Manizales el doctor José Tomás Henao practicó en dos oportunidades (1888 y 1890) la “amputación total de un seno canceroso, con extirpación del paquete ganglionar de la axila”, con posterior reproducción del tumor86.

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