Riesgos de Neoplasia del Cuello Uterino

Capítulo Segundo

Dr. Álvaro Monterrosa Castro, M.D

El cáncer de cuello uterino es el tercer más común cáncer en la mujer, aconteciendo en el 9.8% de todos los nuevos casos de cáncer en el mundo. En los países en desarrollo alcanza una frecuencia del 15% de todos los cánceres en la mujer [170, 171, 172, 173,174]. La mayoría de los cánceres cervicales son carcinomas escamo-celulares. Se estimó que en 1980 se diagnosticaron 465.000 casos nuevos de cáncer de cuello uterino en el mundo, ocurriendo el 80% en países en desarrollo. La incidencia de cáncer del cuello uterino es particularmente alta en África, América central y del Sur [81]. Los siguientes son considerados los factores de riesgo para cáncer de cuello uterino: comienzo del coito a temprana edad, alta tasa de paridad, varias parejas sexuales, consumo de cigarrillos y la infección por el Virus del Papiloma Humano (HPV). Las tasas de NIC son difíciles de determinar, ya que para la detección de estas lesiones se depende de la intensidad del examen citológico. Las publicaciones relativas al riesgo de cáncer de cuello uterino y uso de anticonceptivos orales son extensas y difíciles de interpretar [81,165]. Esta relación no se ha precisado a satisfacción, por la existencia de factores de confusión, especialmente el comportamiento sexual y la infección por el Virus del Papiloma Humano [83].

El virus del Papiloma Humano es un grupo de más de 70 tipos de virus, algunos conocidos como factores de riesgo de cáncer de cuello del útero. Se ha señalado que la presencia del virus del papiloma humano es un prerrequisito para el desarrollo de cáncer cervical escamocelular. La probabilidad de que las mujeres que toman píldora utilicen otros métodos de planificación como los condones es menor comparada con las que no la toman. Dado que los condones pueden prevenir la transmisión del virus del Papiloma Humano, las mujeres que utilizan anticonceptivos orales combinados puedan tener un mayor riesgo de ser infectadas por ese virus. Por consiguiente, el riesgo de desarrollar cáncer del útero, que algunos estudios han considerado ser causado por el uso prolongado de la píldora, puede en realidad ser el resultado de una infección del virus Papiloma Humano que no ha sido detectado, asevera en su portal de Internet el National Cancer Institute. Ya que las usuarias de anticonceptivos orales, por la vigilancia periódica, se someten a un número mayor de citologías cervicales rutinarias, se reducen en ellas el riesgo de contraer cáncer invasivo y se aumenta la posibilidad de detectarle las lesiones en estadio pre-malignos, las Neoplasias Intraepiteliales Cervicales, NIC. Como se considera que el epitelio normal pasa a NIC, a cáncer in-situ, y luego a cáncer invasor, se debe definir si los anticonceptivos orales influyen en alguno de estos estados, en todos o en ninguno. El adenocarcinoma del cuello uterino es raro y tiene patogénesis distinta, sin embargo se ha sugerido que existe relación entre el uso prolongado de anticonceptivos orales y adenocarcinoma cervical. Briton Et al [175] en estudio de casos y controles encontraron que el riesgo relativo de adenocarcinoma fue incluso mayor que el de células escamosas. No obstante en trabajos de la década de los ochentas de Persson, Parazzini y Jones, citados por Monterrosa, [4] no se notó esa diferencia. Problemas metodológicos afectan la adecuada interpretación de la relación cáncer cervical y anticonceptivos orales combinados [165]. Se necesitan más investigaciones para precisar la importancia del uso prolongado como factor de riesgo [81], aunque Delgado et al [176] basados en su meta-análisis concluyen que los anticonceptivos orales son factores de riesgo para todos los estadíos de la historia natural de la enfermedad, existiendo una relación directa entre la duración del uso de la píldora y la presencia de enfermedad. Balasch y Calaf [83] aseveran, sustentados en revisión de la literatura que incluye estudios recientes bien controlados con corrección de las variables de confusión, que el uso de anticonceptivos orales combinados durante mediano y largo plazo se asocian con un incremento del riesgo de NIC, cáncer invasivo y de la progresión del NIC a enfermedad invasiva. En algunos estudios en que se han controlado el número de parejas sexuales, se ha observado un aumento ligero en el riesgo de cáncer cervical, especialmente cuando el uso es prolongado [13].

El riesgo relativo establecido para las mujeres que han usado anticonceptivos orales por 5 o más años osciló entre 1.3 y 1.8. En la revisión de Briton [177] se concluye que el riesgo relativo de neoplasia cervical es casi 2.0 para las usuarias de píldoras por 5 o más años. Delgado y colaboradores [176] realizaron un meta-análisis de 51 estudios y estiman que el riesgo relativo de displasia a los 5 años de uso de los anticonceptivos orales combinados es de 2.2 y a los 10 años de 4.7, para el cáncer in-situ: 1.9 y 3.1, para cáncer invasivo: 1.5 y 2.0 respectivamente. El estudio de Oxford/FPA encontró una incidencia de 0.9 X 1.000 años/mujer en usuarias de 2 años de uso, y una incidencia de 2.2 por 1.000 años/mujer después de 8 años de uso. También se asevera que existe un aumento en la tasa de cáncer de cuello uterino con la duración del uso de anticonceptivos orales [178]. Estudios del Royal Collage of General Practitioners (RCGP), ajustados según grupos etáreos, estados socio-económicos, paridad, consumo de cigarrillos y antecedentes de enfermedad de transmisión sexual, encontraron que el riesgo de cáncer in-situ y cáncer invasor del cuello uterino aumenta con la duración del uso de la píldora. La incidencia en mujeres que habían usado anticonceptivos por 10 años o más fue 4 veces superior a la observada en mujeres que nunca la habían utilizado. El grupo de expertos de la Organización Mundial de la Salud [81], revisaron los trabajos de Parazzini et al quienes observaron que el riesgo relativo de cáncer de cérvix fue mayor en usuarias de anticonceptivos orales que tenían varias parejas sexuales, y un estudio colaborativo de la OMS, donde concluyeron que los riesgos son mayores si las usuarias tienen infección genital.

Por otro lado se ha notificado una relación más intensa entre neoplasia cervical con el uso de anticonceptivos orales combinados en mujeres con alta tasa de paridad. En el año 2002 se publica un estudio multicéntrico de casos y controles adelantado por la Internacional Agency for Research on Cáncer (IARC) [179], realizado en Tailandia, Filipinas, Marruecos, Brasil, Paraguay, Colombia y España, donde se evaluó el efecto de los anticonceptivos orales en el riesgo de cáncer cervical en mujeres con infección con el virus del papiloma humano, observándose un incremento en el riesgo de cáncer del cuello uterino en las mujeres que tomaron la píldora durante 5 a 9 años, OR: 2.8 (IC: 1.46 – 5.42), y si el uso fue igual o superior a 10 años también se observó incremento, siendo el OR: 4.03 (IC: 2.09 – 8.02). Se ha enfatizado la relación entre el incremento en el tiempo de uso de la píldora con el incremento en el riesgo, así mismo se ha señalado que la disminución en el riesgo se relaciona con la discontinuación del método [1]. Ambos conceptos han sido reafirmados con los hallazgos de la revisión de Smith et al [178] publicada en el 2003, quienes evaluaron 28 investigaciones, 4 de cohorte y 24 casos-control, realizados entre 1986 y el 2002, para definir relación entre anticonceptivos orales combinados y cáncer de cuello uterino.

El uso de anticoncepción oral puede ser un cofactor dentro del desarrollo del cáncer del cuello uterino, y la Organización Mundial de la Salud no ha considerado la necesidad de modificación en la prescripción de los anticonceptivos orales, sugiriendo tener en cuenta todos los beneficios que aporta, para una selección adecuada y no olvidar la puesta en práctica de amplios programas de detección temprana con la ayuda de la citología cervical y vaginal [170]. Se ha propuesto como mecanismo para la asociación entre el cáncer de cuello uterino y el uso de anticonceptivos orales, el efecto de estos sobre el cuello al incrementar la concentración de receptores de estrógenos, hecho que tiene relación con el incremento en el riesgo de neoplasia intraepitelial cervical de bajo grado [10].
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