Anticonceptivos Orales de sólo Progestina (parte 2)

Capítulo Tercero

Dr. Álvaro Monterrosa Castro, M.D

Desde la década de los noventa se señaló que al inhibirse la ovulación se puede llegar a mejorar los episodios dolorosos relacionados con la menstruación, evento denominado dismenorrea. Las progestinas causan inhibición y decidualización de las capas funcionales del endometrio, impidiendo su crecimiento y maduración, con lo cual se reduce el sustrato de producción de las prostaglandinas que juegan un importante papel en la patogénesis de la dismenorrea [218]. Ya existen estudios señalando que las píldoras de sólo Desogestrel pueden mejorar la dismenorrea en magnitud similar a como lo realizan los anticonceptivos orales combinados [224].

Los anticonceptivos orales combinados de microdosis y los de bajas dosis se administran durante 21 días continuos. Los de ultra baja dosis por 24 días continuos. Durante los 7 días libres de píldoras de los primeros y los 4 días de los últimos, se produce una supresión hormonal que desencadena un sangrado endometrial que crea un ciclo artificial, por lo cual los episodios suelen ser predecibles. Con los anticonceptivos de sólo progestinas, que son administrados continuamente, sin periodos libres de píldora, no existe supresión hormonal y no se presenta sangrado cíclico programado, por lo tanto los sangrados y los manchados suelen ser impredecibles tanto en el momento de aparición como en la magnitud del sangrado, y ese es el principal efecto adverso, el cual siempre debe señalársele a las usuarias. Las alteraciones menstruales son la principal causa de abandono del método y por ende el principal responsable de la baja tolerabilidad. Diferentes medidas terapéuticas recomendadas han resultado ser ineficaces para la corrección de los episodios de sangrado. Por tanto es innecesaria la intervención medicamentosa, tranquilizar a la usuaria por medio de la consejería adecuada es la mejor estrategia en todos los casos. Un buen grupo de usuarias de desogestrel pueden presentar amenorrea desde el inicio lo cual puede carecer de valor si la usuaria está de acuerdo con el hecho y si ha sido adecuadamente informada. Debe enfatizarse que a lo largo del tiempo de uso de la minipildora de desogestrel se sucede: (1) Los episodios de amenorrea se hacen más frecuentes. (2) Los manchados infrecuentes y espaciados también se hacen más frecuentes. (3) Los episodios de sangrados abundantes y repetidos tienden a ser menos comunes.

Los anticonceptivos orales combinados son la forma de anticoncepción reversible que más se utiliza en la actualidad, preparados que han sido ampliamente estudiados, con nuevas y novedosas propuestas en cuanto a las dosis y los esquemas, que buscan minimizar los efectos secundarios y los riesgos [4]. Sin embargo, el componente estrogénico puede hacer que estén contraindicados en algunas circunstancias. Es conocido el papel del estrógeno como factor pro coagulante, y su vinculación con el tromboembolismo venoso, los riesgos cardiovasculares y accidentes vasculares cerebrales, fundamentalmente en mujeres mayores y esencialmente fumadoras. El estrógeno pueden relacionarse con cefalea, nauseas e hipersensibilidad mamaria, las cuales en algunas mujeres pueden ser intensas. En estas circunstancias puede llegar a necesitarse evitar la administración de estrógeno dentro de la anticoncepción hormonal oral.

La disponibilidad de la minipíldora de desogestrel, libre de estrógenos y equiparable en eficacia anticonceptiva a los anticonceptivos orales combinados, es una excelente noticia, una oportuna y nueva alternativa de anticoncepción oral para las mujeres que no están en lactancia, y debe colocarse dentro de las opciones a que tiene derecho la pareja [218,219].

Existen circunstancias en que los anticonceptivos orales combinados están contraindicados por los efectos indeseables debidos al estrógeno, como mujeres fumadoras, mujeres con enfermedades vasculares asociadas con diabetes o lupus sistémico, con enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva, en riesgo o con antecedentes de trombosis o embolias venosas, en mujeres diabéticas, en el posparto inmediato, en mujeres que padecen cefaleas migrañosas y cuando se ha presentado intolerancia a los estrógenos, en estos casos si se desea anticoncepción hormonal oral, la píldora de sólo progestina con Desogestrel tiene total cabida, se esté o no en lactancia [219]. También se puede considerar en aquellas mujeres que definitivamente no desean utilizar estrógenos o incluso considerarse como método anticonceptivo de primera línea para todas las mujeres, a la par de los anticonceptivos orales combinados [17].

Los anticonceptivos orales de sólo progestina o minipíldora ofrecen la ventaja de estar libres del efecto colateral relacionados con el estrógeno y pueden estar indicados cuando existe una contraindicación formal al uso de estrógeno como en mujeres con predisposición a fenómenos trombóticos, embólicos, hipertensión arterial o diabetes [221]. La minipíldora puede ser apropiada para mujeres mayores de 35 años de edad que fuman. Debido a que la concentración de progestina es sumamente reducida existe una baja frecuencia de efectos secundarios menores como nauseas, vómitos, cefalea, tensión mamaria. El retorno de la fertilidad suele ser más rápido que en usuarias de anticonceptivos orales combinados. La ventaja más importante es que no afectan la lactancia, concepto plenamente demostrado desde la década de los ochenta. Y es ampliamente señalado que la cantidad y calidad de la leche materna así como la duración de la lactancia no se afectan con el uso de la minipíldora [218].

Debido a las bajas concentraciones de progestina y a la ausencia de estrógeno dentro de la tableta, la minípildora tiene un bajo control del ciclo, siendo mayor la incidencia de sangrado intermenstrual o spotting cuando se comparan con los anticonceptivos orales combinados. La duración y el volumen del flujo sanguíneo así como la longitud de los ciclos menstruales suelen variar ampliamente. Estos fenómenos de sangrado irregular e predecible, e incluso los ciclos de amenorreas pueden aparecer muy frecuentemente, siendo en definitiva los responsables de elevadas tasas de abandono del método. Por causar alteraciones menstruales, los anticonceptivos de sólo progestinas podrían ocultar o simular sangrado producido por aquellas patologías ginecológicas que se presentan en estas edades. La eficacia se disminuye en gran medida cuando se presentan episodios de diarrea y/o vómitos, debido a la absorción reducida o por la interacción con antibióticos. La minipíldora es probablemente menos eficaz que otros métodos anticonceptivos de sólo progestinas que son de liberación prolongada como el implante norplant, jadelle o capronor, el inyectable trimestral de medroxiprogesterona o el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel.
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