Anticonceptivos Orales de sólo Progestina (parte 1)

Capítulo Tercero

Dr. Álvaro Monterrosa Castro, M.D

Son infundadas y carecen de soporte científico las creencias populares sobre el retraso o la disminución en el retorno de la fertilidad. Se ha enfatizado que las usuarias previas de minipíldora tienen las mismas probabilidades de gestación que las presentes en las parejas fértiles, siendo por tanto del 25% en el primer mes de coitos sin protección, del 60% luego de seis medes, del 90% posterior al primer año y del 95% en los dos primeros años.

Por otra parte el desogestrel también denominado etonogestrel, una progestina potente del grupo de los gonanos, muy selectiva, con baja actividad androgénica, que se absorbe rápidamente en el tubo digestivo y a su paso por el hígado es transformada en el metabolito activo: 3-ceto-desogestrel, está disponible para uso en anticoncepción de sólo progestina [217]. Se ha estudiado la administración de sólo desogestrel a 30 ug/día, 50 ug/día y 75 ug/día, observándose inhibición de la ovulación con todas las dosis y en todos los ciclos. Se prefirió para uso clínico la dosis de 75 ug/día por mostrar el grado más bajo de desarrollo folicular y patrón de sangrado más aceptable [217]. La administración diaria de desogestrel a 75 ug/día inhibe de forma muy consistente la ovulación, sin incrementar la incidencia de efectos androgénicos adversos, alcanzándose un satisfactorio índice de Pearl de 0.14, igual al alcanzado con los anticonceptivos orales combinados (0.05 – 0.4 según los estudios), por lo cual se convierte en una alternativa muy importante y confiable para utilizar en mujeres que desean anticoncepción oral, que no están en fase de lactancia, son de cualquier edad, no pueden tomar estrógenos, no desean aumentar de peso, padecen dismenorrea y desean la posibilidad de sangrar menos. En mujeres que no están en lactancia, la eficacia anticonceptiva de la minipíldora que contiene desogestrel es superior a la que ofrecen todas las otras minipíldoras. Lógicamente también tiene indicación cuando se está en período de lactancia. Con la minipíldora de desogestrel se observa una reducción notable del pico de L.H., una menor producción de hormonas ováricas y un menor desarrollo folicular, considerándose que la anovulación suele suceder en el 97% de los ciclos, sin efecto clínico sobre lípidos, metabolismo de los carbohidratos y hemostasia [219].

En un estudio aleatorio controlado doble ciego sobre los efectos de la hemostasis de dos píldoras de sólo progestinas con 75 ug/día de desogestrel comparados con 30 ug/día de levonorgestrel y publicado en 1998 [219] se observa que ambas preparaciones tienen efectos muy comparables y potencialmente benéficos sobre la hemostasia. Se observa que los niveles plasmáticos de parámetros de la coagulación como el fibrinógeno y el complejo trombina antitrombina III no presentan cambios con ninguno de los dos productos. No se produce modificaciones en los parámetros de anticoagulación como antitrombina III y la Proteína C. En general se observaron pequeñoscambios en los parámetros bioquímicos de fibronólisis y antifibrinólisis, en dirección a reducir la actividad a favor de la procoagulación, lo cual contrasta con el incremento relativo queinducen los anticonceptivos orales combinados, por lo que se enfatiza como la predominancia o presencia del estrógeno puede mediar significativamente sobre los efectos de la hemostasis. Se señala la ausencia de efecto deletéreo de los anticonceptivos de sólo progestagenos sobre la hemostasis, hallazgos que concuerdan con los estudios de décadas anteriores donde no se encontró evidencia de los fenómenos trombóticos o embólicos con el uso de la minipíldora. Además del efecto beneficioso sobre la enfermedad venosa, este mismo estudio [219] presenta datos relevantes con respecto a enfermedad arterial. Ambas preparaciones estudiadas inducen una reducción significativa sobre la actividad del factor VII, un factor de riesgo independiente para enfermedad arterial. Además ambos preparados conllevan reducción en el fibrinógeno y en el PAI-I los cuales al elevarse plantean riesgo de enfermedad arterial. La conclusión más importante del estudio [219] es que los anticonceptivos de sólo progestina, sean de levonorgestrel o de desogestrel tienen influencia sobre el sistema de hemostasis hacia una menor coagulación, por lo cual se reafirma que la minipíldora no aumenta el riesgo de fenómenos trombóticos o embólicos venosos. Ninguno de los dos grupos registró embarazos en el estudio, no se encontraron cambios significativos en la tensión arterial sistólica o diastólica, en el peso corporal, en el índice de masa corporal o en la frecuencia cardiaca.

Las píldoras de sólo progestinas no disminuyen la producción ni la calidad de la leche materna y se eliminan por ella en muy poca cantidad [217]. Varios estudios liderados por la Organización Mundial de la Salud, permiten concluir que la minipíldora no parece tener efecto negativo sobre el lactante en los que tiene que ver con crecimiento, ya que no se presentan modificaciones en el peso y en la circunferencia del brazo. Tampoco se producen efectos deletreos en cuanto al desarrollo, al evaluarse capacidades auditivas, motoras y lenguaje [218].

El estrógeno presente en píldoras combinadas puede aparecer en la leche materna y aunque existe controversia, se ha señalado que esas concentraciones de estrógeno no debiesen permitirse. Además también se ha señalado que los anticonceptivos orales combinados pueden reducir la producción y alterar la composición de la leche materna, por tanto hoy día se puede recomendar la no utilización de anticonceptivos orales combinados durante la lactancia, dejando ese sitial para los anticonceptivos orales de solo progestina, los libres de estrógenos, recordando enseñarse y enfatizarse siempre a la mujer, la importancia de la toma de la tableta de forma diaria, fundamentalmente a la misma hora, sin que se presente un atraso más allá de tres horas con el levonorgestrel. El desogestrel también debe administrase siempre a la misma hora, pero por tener un efecto inhibidor de la ovulación, donde la restauración del eje hipotálamo-hipófisis-ovario toma más tiempo, puede esperarse que un atraso de hasta doce horas no llegue a afectar la eficacia anticonceptiva, así es señalado en una publicación del 2005 [223], el mismo trabajo señala que el tiempo mínimo para la primera ovulación es al menos los siete días después de suspendido el uso de la minipildora de desogestrel. No obstante, con la minipíldora de desogestrel es también importante insistir en la toma a una hora fija y de forma diaria. Debe enfatizarse que la eficacia de la minipíldora en mujeres lactantes es superior a mujeres no lactantes, siendo en las primeras del 100% [217].

“The Collaborative Study Group on the Desogestrel Containing Progestogen Only Pill”, ha publicado los resultados de un estudio multicéntrico realizado en 44 instituciones de seis países europeos, Alemania, Reino Unido, Holanda, Noruega, Finlandia y Suecia, reclutadas las mujeres sanas al azar, doble ciego, comparativo de la eficacia anticonceptiva, aceptabilidad y seguridad de minipíldora de desogestrel a 75 ug/día y de levonorgestrel a 30 ug/día [217]. 989 participantes recibieron desogestrel y 331 recibieron levonorgestrel, realizándose trece periodos consecutivos de tratamiento de 28 días. El índice de Pearl para el desogestrel fue de 0.14 y para el levonorgestrel de 1.17, diferencia que es significativa. El desogestrel a 75 ug/día muestra tener una supresión más pronunciada del eje hipotálamo hipófisis ovario y una inhibición ovulatoria más consistente [224], ello puede explicar el índice de Pearl alcanzado y la diferencia con la otra progestina. Si el desogestrel posee una mejor acción inhibitoria sobre la ovulación se puede esperar que ocurran menos embarazos ectópicos que los esperados con el levonorgestrel. En el estudio citado [217] se observó un embarazo ectópico con levonorgestrel y ninguno con desogestrel. Con ambos productos se observó una proporción relativamente elevada de variaciones en el patrón de sangrado como amenorrea, sangrado infrecuente, sangrado frecuente y sangrado prolongado, existiendo una aceptación similar.
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