Entidades Responsables de la Operación del Aseguramiento en Salud

Autorización de Funcionamiento y Habilitación de las Entidades Responsables de la Operación del Aseguramiento en Salud

Disposiciones generales 

Artículo 2.5.2.3.1.1. Objeto.

El presente Capítulo tiene por objetivo definir los requisitos para obtener la autorización de funcionamiento. Las condiciones de habilitación y las condiciones de permanencia que deben cumplir las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y las entidades adaptadas al Sistema. En adelante las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud. 

Artículo 2.5.2.3.1.2. Ámbito de aplicación.

Las normas contenidas en el presente Capítulo aplican a las personas jurídicas interesadas en operar el aseguramiento en salud y administrar los recursos destinados a garantizar los derechos de la población afiliada en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a las Entidades Promotoras de Salud (EPS), a las organizaciones de economía solidaria vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud que se encuentran autorizadas para operar el aseguramiento en salud, a las cajas de compensación familiar que operan los regímenes contributivo y/o subsidiado, independiente de su naturaleza jurídica, a las entidades adaptadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), y a la Superintendencia Nacional de Salud.

Parágrafo 1.

En el caso de las entidades adaptadas, las condiciones de autorización, habilitación y permanencia establecidas en el presente capítulo serán aplicadas por la Superintendencia Nacional de Salud en los procesos de evaluación y seguimiento.

Parágrafo 2.

Las disposiciones contenidas en el presente capítulo no aplican a las Entidades Promotoras de Salud Indígenas.

Artículo 2.5.2.3.1.3. Definiciones.

Para efectos de la aplicación del presente capítulo, se tendrán en cuenta las siguientes definiciones:

Administración de recursos del sector:

Manejo de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y demás recursos financieros del aseguramiento en salud que realizan las entidades relacionadas en el artículo 2.5.2.3.1.2 del presente decreto. Con el fin de cumplir las funciones que le han sido asignadas en el ordenamiento jurídico vigente. Esta función incluye las medidas implementadas para las entidades mencionadas, para permitir el seguimiento y control al uso de estos por parte de las entidades competentes.

Ámbito territorial de autorización: conjunto de departamentos, distritos y municipios según la definición del artículo 2 de la Ley 617 de 2000 o la norma que lo modifique o sustituya. En el que la Entidad Promotora de Salud o una nueva entidad se encuentra autorizada para operar el aseguramiento en salud.

Capacidad científica:

Conjunto de procesos, actividades y recursos humanos orientados a la gestión de los riesgos del aseguramiento en salud de la población afiliada, la representación del afiliado ante otros actores del sistema, la articulación y garantía de prestación de los servicios de salud y la administración del riesgo financiero.

Capacidad técnico-administrativa:

Cumplimiento de los requisitos legales, administrativos, contables, logísticos y de talento humano, que soportan las actividades y los servicios que acreditan el cumplimiento de las funciones indelegables del aseguramiento en salud.

Capacidad tecnológica:

Conjunto de condiciones evidenciables de infraestructura, tecnologías y sistemas de información que permiten garantizar el cumplimiento de las funciones indelegables del aseguramiento en salud.

Código de Conducta y Buen Gobierno:

Normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos que desarrollan las entidades para la gestión íntegra, eficiente y transparente de su dirección o gobierno. Está conformado por disposiciones de autorregulación voluntarias y algunas obligatorias establecidas por las entidades de control. Las cuales deben ser difundidas ante los diversos públicos y grupos de interés. Con el fin de generar confianza en el interior y en el exterior de la entidad.

Condiciones de autorización:

Conjunto de documentos, soportes y estudios de orden financiero, técnico-administrativo, tecnológico y científico. Que deben presentar las entidades interesadas en operar el aseguramiento en salud como requisito para obtener o actualizar la autorización de funcionamiento.

Condiciones de habilitación:

Conjunto de estándares básicos que demuestran la capacidad técnico-administrativa, científica y tecnológica para ejercer las funciones de operación del aseguramiento en salud por parte de las Entidades Promotoras de Salud y entidades adaptadas al sistema.

Condiciones de permanencia:

Conjunto de estándares que demuestran condiciones de capacidad técnico-administrativa, científica y tecnológica directamente relacionadas con la efectividad y seguridad para sus afiliados en la ejecución de sus funciones como EPS y en la destinación de los recursos financieros del sector, cuyo incumplimiento debe dar origen a procesos de revocatoria de la autorización de funcionamiento.

Habilitación de una EPS:

Cumplimiento permanente de las condiciones técnico- administrativas, científicas y tecnológicas de habilitación, que le permiten a la EPS ejercer sus funciones.

Operación del aseguramiento en salud: organización, gestión, implementación y revisión continua de actividades y servicios para cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento en salud definidas en el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007. Por parte de las entidades a las que hace referencia el presente capítulo.

Representación del afiliado:

Facultad de la EPS de actuar en nombre del afiliado ante los demás actores del sistema, para lograr que este obtenga una atención integral en salud, asequible, oportuna, pertinente, segura y continua, sin perjuicio de la autonomía del usuario.

Sistema de Gestión de Riesgos:

Conjunto de políticas, procesos y procedimientos que permiten la identificación, evaluación, control y seguimiento de los riesgos relacionados con el cumplimiento de las funciones del aseguramiento en salud. 

Disposiciones para obtener la autorización de funcionamiento.

Artículo 2.5.2.3.2.1. Autorización de funcionamiento.

La Superintendencia Nacional de Salud autorizará a través de acto administrativo, el funcionamiento de las personas jurídicas interesadas en operar el aseguramiento en salud y administrar los recursos financieros del sector salud destinados a garantizar los derechos de la población afiliada en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud, lo cual les permite operar como EPS. Previo cumplimiento de las condiciones previstas en la presente sección.

Parágrafo.

La autorización de funcionamiento determina la existencia de una EPS, mediante:

i) la asignación de un código para su identificación,
ii) la determinación de los regímenes en los que podrá operar,
iii) la definición del ámbito territorial de operación de la entidad, y
iv) la facultad para afiliar y recibir por cada afiliado la Unidad de Pago por Capitación y los demás recursos financieros del sector salud para cumplir con las funciones asignadas en la normatividad vigente. 

Artículo 2.5.2.3.2.2. Condiciones  para la  autorización  de funcionamiento.

Sin perjuicio del cumplimiento de las condiciones financieras y de solvencia establecidas en el Capítulo 2 del Título 2 de la Parte 5 del Libro 2 del presente decreto o la norma que lo modifique o sustituya. Las nuevas entidades que deseen obtener la autorización de funcionamiento como EPS deberán allegar en su solicitud a la Superintendencia Nacional de Salud, la información que se describe a continuación:

1. Estudio de capacidad técnico-administrativa.
   

   Este estudio se soportará en la información que permita demostrar que la entidad cumple con las condiciones legales y los procesos administrativos, contables, logísticos y de gestión del talento humano, que permitirán demostrar el cumplimiento de las funciones indelegables, para lo cual deberá anexarse:

1. Las Cajas de Compensación Familiar y las entidades de economía solidaria deberán anexar certificado expedido por la respectiva Superintendencia o a quien corresponda, en la que se autorice expresamente operar el aseguramiento en salud. En caso de personas jurídicas inscritas en Cámara de Comercio, la Superintendencia Nacional de Salud verificará el certificado de existencia y representación legal en el Registro Único Empresarial (RUES);
2. Estatutos de creación de la entidad acorde con la naturaleza jurídica adoptada.
3. Política de gestión del talento humano, que incluya procesos de selección y capacitación de todo su personal en áreas especializadas del aseguramiento en salud;
4. Manuales de procedimientos que establezcan los procesos administrativos y logísticos de la futura entidad;
5. Procesos y descripción de las herramientas que serán empleados para la administración de los recursos, el registro de gastos y la rendición de cuentas en el sistema, permitiendo su trazabilidad, seguimiento periódico y ejecución transparente.

2. Estudio de capacidad tecnológica y científica.
   

   Este estudio se soportará en la información que permita demostrar que la entidad contará con la infraestructura, tecnologías, sistemas de información y comunicación, procesos y recursos humanos articulados para cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento en salud. Para lo cual deberá anexarse la siguiente documentación:

1. Descripción de la infraestructura con la que contará la entidad, incluyendo oficinas y puntos de atención al usuario. Precisando ubicación geográfica y capacidad de atención;
2. Descripción del componente científico de la entidad para dar cumplimiento a sus responsabilidades de gestión de los riesgos de la población afiliada, representación y atención de los afiliados, administración del riesgo financiero, organización y gestión de la red de prestadores, en concordancia con la normatividad vigente en la materia;
3. Procesos para emplear en la evaluación, adquisición, planeación y gestión de sistemas de información, desarrollados en un plan informático específico que detalle las características, la propuesta de adquisición de los sistemas de información y los plazos de implementación de cada uno de los componentes exigidos. Junto con las estrategias y controles propios de la entidad para verificar su cumplimiento;

4. Descripción general de la red de prestadores de servicios de salud con la que contará la entidad al momento de entrar en operación en el ámbito territorial donde solicita autorización y de su red a nivel nacional para garantizar los servicios de salud de la población. Esta propuesta de red debe sustentarse en el perfil epidemiológico, el análisis de las necesidades en salud de la población que se propone afiliar en el ámbito territorial solicitado y en la capacidad instalada de los prestadores de servicios de salud en los municipios y departamentos donde solicita autorización para operar;

5. Documento que describa la estructura del Sistema de Gestión de Riesgos de la entidad y el plan de acción para su implementación;
6. Documento que describa las estrategias y actividades que permitirán a la entidad el cumplimiento de sus obligaciones en los procesos de planeación integral para la salud. Acorde con la normatividad vigente en la materia;
7. Descripción de las estrategias para el seguimiento y evaluación de la red integral de prestadores de servicios de salud de la entidad.

3. Caracterización de la población que se pretende asegurar.
   

   Se deberán analizar como mínimo los siguientes aspectos de la población, con detalle de los municipios y departamentos donde se está solicitando la autorización:

1. Estructura demográfica;
2. Distribución urbana y rural;
3. Riesgos y estado de salud en términos de morbilidad y mortalidad, con base en la información disponible en el sector;
4. Condiciones sociales y económicas, incluyendo las laborales, étnicas, culturales y ambientales.

4. Estudio de mercado.
   

   Este estudio como mínimo deberá contener:

1. Estimación de la población que pretende afiliar, así como los supuestos y métodos utilizados en la estimación;
2. Distribución geográfica y etaria esperada de la población a afiliar en el ámbito territorial solicitado, identificando la población que se propone afiliar en zonas dispersas, rurales y urbanas;
3. Demanda estimada de servicios requeridos en prevención de la enfermedad y promoción de la salud para dar cumplimiento a los estándares de atención y rutas integrales de atención en salud que se encuentren definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social;
4. Demanda estimada de servicios en los primeros tres (3) años para cumplir con el plan de beneficios en la población que se pretende asegurar;
5. Documento con el análisis de las condiciones de oferta de servicios que se presentan en el ámbito territorial de su solicitud;
6. Análisis de competencia y condiciones de mercado en el aseguramiento en salud y en la oferta de servicios.

5. Condiciones financieras y de solvencia.
   

   Certificación por parte del revisor fiscal o quien haga sus veces del cumplimiento de las condiciones de capital mínimo y patrimonio adecuado y certificación por parte del director financiero o quien haga sus veces, de la metodología para el cálculo de las reservas técnicas y régimen de inversión de las reservas técnicas; todo lo anterior. Según lo establecido en el Capítulo 2, Título 2, Parte 5, del Libro 2 del presente decreto o la norma que lo modifique o sustituya. Adicionalmente, se deberá acreditar el origen de los recursos con los que inicia operaciones.

6. Estudio de factibilidad financiera.
   

   El estudio de factibilidad que permita establecer la viabilidad financiera de la entidad, que incluya el presupuesto mensual proyectado para el primer año de operación y anual para los primeros tres (3) años, así como un análisis que observe el cumplimiento de las condiciones financieras establecidas en la normatividad vigente. Junto con la descripción de las estrategias para garantizar su cumplimiento.

7. Código de Conducta y de Gobierno Organizacional.
   

   Documento que incluya la descripción del código de conducta y de gobierno organizacional de la entidad en los términos aquí establecidos.

Parágrafo 1.

El cumplimiento de las condiciones financieras del Capítulo 2 del Título 2 de la Parte 5 del Libro 2 del presente decreto. Será prerrequisito para el estudio de la solicitud de autorización de funcionamiento.

Parágrafo 2.

La Superintendencia Nacional de Salud definirá el formato y contenido de la documentación que permita la verificación de los requisitos de autorización durante el proceso de solicitud por parte de una EPS nueva. Y en todo caso, para asegurar el cumplimiento de lo aquí previsto, podrá requerir se precise o amplíe la información allegada.

Artículo 2.5.2.3.2.3. Procedimiento para solicitar la autorización de funcionamiento.

La Superintendencia Nacional de Salud iniciará el estudio de la solicitud de autorización de funcionamiento, que le permita a una nueva entidad habilitarse para operar el aseguramiento en salud, garantizando en todo caso el debido proceso. Para lo cual la entidad interesada deberá:

1. Radicar la solicitud junto con los documentos descritos en el artículo 2.5.2.3.2.2 ante la Superintendencia Nacional de Salud en los términos que dicha entidad determine;
2. Allegar la constancia de publicación de un aviso en un diario de amplia circulación nacional. En el que se manifieste la intención de la entidad solicitante.

Una vez cumplidos los requisitos previstos en el artículo 2.5.2.3.2.2 y el procedimiento aquí previsto, y de no haber objeción a la solicitud de autorización de funcionamiento por parte de terceros. La Superintendencia Nacional de Salud deberá resolver la solicitud de autorización de conformidad con el resultado de su estudio. Dentro de los tres (3) meses siguientes a la fecha de radicación de la totalidad de la documentación requerida.

De resultar favorable el estudio, expedirá un certificado de viabilidad técnica y financiera de la nueva entidad, que le permita adelantar los acuerdos de voluntades con los prestadores de servicios de salud, que incluirá:

i) el código preliminar para efectos de identificación,
ii) el ámbito territorial solicitado para la operación del aseguramiento en salud, y
iii) los regímenes de afiliación previstos para operar.

Parágrafo.

La Superintendencia Nacional de Salud establecerá las condiciones para la solicitud y estudio de la autorización de funcionamiento, así como los instrumentos para la verificación del cumplimiento material de los requisitos. 

Artículo 2.5.2.3.2.4. Expedición de la autorización de funcionamiento de una EPS.

Las entidades a las que se les haya otorgado un certificado de viabilidad técnica y financiera disponen de un plazo de (3) tres meses a partir de la comunicación de este, para demostrar a la Superintendencia Nacional de Salud el cumplimiento real y efectivo de las condiciones con las cuales les fue concedido el certificado de viabilidad.

Cumplido este plazo, y verificado el cumplimiento de las condiciones, la Superintendencia Nacional de Salud expedirá el certificado de autorización, que le permitirá a la nueva entidad afiliar e iniciar la operación del aseguramiento en salud. De cumplirse este plazo sin materializar las condiciones de autorización, la entidad deberá iniciar una nueva solicitud. 

Artículo 2.5.2.3.2.5. Vigencia y alcance de la autorización de funcionamiento de una EPS.

La autorización de funcionamiento para la operación del aseguramiento en salud de una EPS nueva tendrá una vigencia inicial de un (1) año contado a partir de su expedición por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, quien previo al cumplimiento de este plazo, programará la visita en la cual se realizará el seguimiento de las condiciones de habilitación y permanencia de la entidad de que trata el presente capítulo. Si la evaluación es satisfactoria, la autorización de funcionamiento será renovada por periodos de cinco (5) años.

Si la evaluación realizada es insatisfactoria, la entidad adoptará un plan de mejoramiento en los términos establecidos por la Superintendencia Nacional de Salud para su viabilización. En este caso se expedirá un certificado provisional con vigencia de un (1) año, con visitas periódicas por parte de la Superintendencia Nacional de Salud para seguimiento del plan.

Parágrafo.

En caso de que la EPS no presente el plan de mejoramiento, este sea inviabilizado o el seguimiento del plan sea insatisfactorio. La Superintendencia Nacional de Salud adoptará las medidas que considere pertinentes, entre las que se incluye la revocatoria de la autorización. 

Artículo 2.5.2.3.2.6. Negación de la autorización de funcionamiento.

La Superintendencia Nacional de Salud negará la autorización de funcionamiento a una entidad solicitante cuando:

1. Se incumplan los requisitos o documentación exigidos;
2. Se dé la situación descrita en el artículo 17 del CPACA;
3. Y se identifiquen riesgos que no permitan garantizar las condiciones de habilitación y permanencia aquí previstas. Incluyendo el riesgo de lavado de activos y financiación del terrorismo;

Se encuentre vigente sanción disciplinaria, fiscal, o condena en materia penal, relacionada con el manejo de recursos públicos, a los socios, accionistas, asociados, miembros de junta directiva (en adelante llamados directores), representantes legales o revisores fiscales bajo los mecanismos que para tales consultas se encuentran establecidos en el ordenamiento jurídico vigente, respetando en todo caso el debido proceso;

d. Cuando los socios, accionistas, asociados, directores, representantes legales o revisores fiscales se encuentren en las siguientes situaciones:

i) haber sido condenados por delitos contra el patrimonio económico, lavado de activos, enriquecimiento ilícito y los establecidos en los Capítulos Segundo del Título X, Primero del Título XV y Segundo del Título XIII del Libro Segundo del Código Penal y las normas que los modifiquen o sustituyan,
ii) haber sido objeto de declaración de extinción de dominio, por incurrir en las causales previstas en el artículo 16 de la Ley 1708 de 2014 o la disposición que la modifique o sustituya;

e. No acreditar el origen de los recursos invertidos en la constitución de la entidad. 

(Lea También: Habilitación de las Entidades Promotoras de Salud (EPS))

Artículo 2.5.2.3.2.7. Actualización y vigencia de la autorización de funcionamiento de EPS autorizadas.

La Superintendencia Nacional de Salud actualizará el acto administrativo que autoriza el funcionamiento de las EPS que se encuentren autorizadas o habilitadas para funcionar. Lo cual se llevará a cabo dentro de los tres (3) meses siguientes a la entrada en vigencia de las disposiciones aquí previstas, plazo dentro del cual se mantendrá vigente el certificado actual.

El acto administrativo de actualización especificará:

i) el código para efectos de identificación,
ii) el ámbito territorial donde se autoriza a la entidad para la operación del aseguramiento en salud, y
iii) los regímenes de afiliación en los que se encuentra autorizada para operar.

Para efectos del ámbito territorial de la autorización, se tendrán en cuenta los departamentos y municipios donde la EPS disponga de afiliados y se encuentre operando de acuerdo con la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) en el corte del mes inmediatamente anterior a la fecha de actualización del certificado. La Superintendencia Nacional de Salud podrá ampliar el alcance territorial del certificado de autorización. En los departamentos donde tenga presencia la entidad y garantizando en todo caso un debido proceso.

La vigencia de la autorización de funcionamiento para estas EPS será renovada por periodos de cinco (5) años contados a partir de la fecha de expedición de la autorización de funcionamiento por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. Previo seguimiento de las condiciones de habilitación y permanencia de la entidad.

Las EPS con autorización actualizada tendrán un plazo de un (1) año contado a partir de la expedición, por parte del Ministerio de Salud y Protección Social, de la reglamentación sobre habilitación y permanencia, para adaptar y ajustar su capacidad a las condiciones previstas. La Superintendencia Nacional de Salud. Previo al cumplimiento del plazo establecido, programará la visita para el seguimiento y verificación de estas.

Parágrafo.

Para las entidades que se encuentren con medida administrativa especial impuesta por la Superintendencia Nacional de Salud. La actualización del acto administrativo que autoriza su funcionamiento será en las condiciones y plazos que para el efecto establezca dicha entidad. 

Artículo 2.5.2.3.2.8. Autorización para operar ambos regímenes por parte de las EPS autorizadas.

Las EPS que se encuentren operando el aseguramiento en salud de alguno de los regímenes, podrán manifestar su interés de operar los dos regímenes en el ámbito territorial donde estén autorizadas, siempre y cuando no tengan medidas administrativas especiales impuestas por la Superintendencia Nacional de Salud o incursas en las medidas establecidas en el artículo 113 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, y en caso de haber sido objeto de estas, haya transcurrido por lo menos doce (12) meses desde su levantamiento.

La Superintendencia Nacional de Salud actualizará la autorización de funcionamiento con el régimen solicitado, en el ámbito territorial donde opera la entidad, previo cumplimiento y acreditación por parte de las Entidades Promotoras de Salud de los siguientes requisitos:

1. Relación de los departamentos, distritos y municipios del ámbito territorial donde está autorizada y en los cuales solicita la autorización para operar el nuevo régimen.

2. Acreditar el monto de capital adicional de que trata el numeral 1 del artículo 2.5.2.2.1.5 del presente decreto.

3. El documento que acredite que en sus estatutos se ha incorporado la administración y operación de los dos regímenes de aseguramiento. De conformidad con su naturaleza jurídica.

4. Evidencia de la capacidad para ampliar y reorganizar la red de prestadores de servicios de salud a través de la infraestructura existente en el ámbito territorial donde opera, o de la propia red en caso de que no exista oferta suficiente. Esta condición se podrá acreditar con cartas de intención.

5. Procesos propios de la entidad mediante los cuales se garantizará a los afiliados del Régimen Contributivo el reconocimiento de las prestaciones económicas de conformidad con la normatividad vigente.

6. Copia de la publicación de un aviso sobre la intención de obtener la autorización de funcionamiento en el régimen solicitado. En un diario de amplia circulación nacional, el cual debe contener, el nombre de la entidad, el monto del capital adicional y el ámbito territorial de la operación de la entidad. La Superintendencia Nacional de Salud deberá resolver la solicitud dentro de los quince (15) días siguientes a la radicación. Acorde con lo establecido en las disposiciones del presente capítulo y atendiendo los principios de la función administrativa.

Parágrafo 1.

La solicitud de autorización de que trata el presente artículo no constituye un impedimento para que la Superintendencia Nacional de Salud actualice el acto administrativo que autoriza el funcionamiento de las EPS en el régimen que viene operando de conformidad con las condiciones dispuestas en este decreto.

Parágrafo 2.

En el evento en que exista simultaneidad entre la actualización de la autorización y la solicitud a que hace referencia el presente artículo. El término para resolver la solicitud será el mayor previsto, siempre y cuando la solicitud se presente dentro del mes siguiente a la expedición del presente decreto.