Las infecciones del tracto urinario representan un problema de salud importante para la mujer postmenopáusica 1. Aunque la mayoría de las infecciones permanecen asintomáticas en estas pacientes, algunas mujeres sufren de episodios recurrentes de infección sintomáticas.
Nuestros objetivos tras el presente estudio fueron, el comprobar si la restitución de estrógenos reducirá la susceptibilidad de tales mujeres a la recurrencia de infecciones y, de ser así, si esta reducción estaba asociada a alteraciones en la colonización de la vagina por bactocilos.
Utilizando un diseño controlado, al azar, doble-ciego y un placebo, con un período de observación de ocho meses, encontramos que el tratamiento tópico con estrógenos tuvo un efecto dramático sobre la incidencia de infecciones recurrentes del tracto urinario.
La considerable reducción de la frecuencia de episodios sintomáticos de infecciones de las vías urinarias en pacientes tratadas con estrógenos, redujo también, en gran medida, el uso de antibióticos por parte de dichas pacientes.
El uso de estrógenos tópicos se asoció a una disminución significativa del pH vaginal, a un aumento en el índice de colonización vaginal por lactobacilos, y a la disminución del índice de colonización vaginal por Enterobacterias.
Estos cambios en los microorganismos establecidos juega, sin duda, un papel crítico en la alteración de la susceptibilidad de las mujeres postmenopáusicas a las infecciones de las vías urinarias.
En la mujer fértil, normal, las especies de lactobacilos son los microorganismos predominantes de la flora vaginal, y son éstos lo que mantienen el pH ácido vaginal normal a través de su actividad metabólica (la generación de ácido láctico a partir de los carbohidratos) 6-7 Los lactobacilos pueden proteger a la vagina del establecimiento de uropatógenos potenciales mediantes diversos mecanismos 7-10 En primer término, el hecho de mantener un pH ácido puede, por sí mismo, tener una importancia directa. Stamey et al.
Observaron que la colonización del introitus vaginal por E. Coli es rara vez encontrada a pH menores a 4.5, pero es, de modo significativo, mucho más común, entre mujeres que sufren de infecciones recurrentes de las vías urinarias, quienes en gran número presentan un pH vaginal arriba de 4.59. Más aún, algunas cepas de E. Coli de los serogrupos comúnmente asociados a infecciones del tracto urinario, sobreviven mejor al pH más bajos, que los serogrupos que no se encuentran asociados a estas infecciones9. En segundo término, algunas cepas de lactobacilos producen peróxido de hidrógeno, que es capaz de prevenir la colonización vaginal por uropatógenos 7-8.
Por último, hay fragmentos de las paredes celulares de los lactobacilos que han demostrado prevenir la adhesión de E. Coli las células epiteliales, tal vez por impedimento espacial, de E. coli a las células epiteliales, tal vez por impedimento espacial, de E. coli a las células epiteliales , tal vez por impedimento espacial, o por bloqueo de posibles sitios de adhesión 10.
De aquí que, por uno o más de estos mecanismos, la pérdida de colonias de lactobacilos y la atrofia de la mucosa vaginal asociada, que normalmente ocurre después de la menopausia, puede incrementar la posibilidad de presentación de infecciones recurrentes del tracto urinario.
El uso de un diafragma con espermicida en mujeres premenopáusicas con aumentada susceptibilidad a infecciones de las vías urinarias se asocia a un pH vaginal elevado, a una escasa colonización por lactobacilos, y a un mayor establecimiento de Enterobacterias en el introitus 11-12.
Estas alteraciones de la flora vaginal se pueden deber al hecho que el nonoxinol 9, a las concentraciones alcanzadas en vagina, es un microbicida para los lactobacilos, pero no para E. coli u otros uropatógenos que son sumamente resistentes13.
De aquí que por lo menos dos factores que tienen influencia sobre la colonización por lactobacilos, y otros componentes de la flora vaginal normal- el uso de un diafragma con espermicida, y la falta de estrógenos- parecen predisponer a al mujer a infecciones recurrentes de las vías urinarias.
Estudiamos el estriol de aplicación tópica, y no el fármaco administrado por vía oral, ya que el primero debe ser más seguro, y no debe producir efectos sistémicos.
Dado su perfil farmacocinético, no obstante que el estriol se absorbe tras la administración vaginal , es insignificante el riesgo de mantener altos niveles séricos prolongados con la dosis tópica utilizada en este estudio.
Mattson, y Cullberg, por ejemplo14, demostraron que cuando una preparación vaginal de 0.5 mg de estriol fue administrada a mujeres postmenopáusicas sanas, no se lograron detectar estrógenos libres en suero 24 horas después.
Además de esto, la aplicación vaginal de estriol favorece la normalización de la mucosa cervicovaginal, sin afectar al endometrio, lo que sugiere la ausencia de cualquier efecto estrogénico sistémico15. No observamos evidencias de toxicidad, sistémica en mujeres que utilizaron los estrógenos por la vía tópica, y los efectos secundarios estuvieron limitados a prurito localizado o ardor.
Aunque generalmente ligeros, estos síntomas produjeron la suficiente irritación en 10 mujeres como para que éstas abandonaran el estudio.
Nuestros resultados respaldan la hipótesis de que la deficiencia de estrógenos contribuye de manera importante a la patogenia de infecciones recurrentes del tracto urinario en mujeres postmenopáusicas, y demuestran que la restitución prolongada de estrógenos por medio de una pomada vaginal de aplicación tópica previene, de manera segura y efectiva, las infecciones de vías urinarias en estas pacientes.
Esta propuesta preventiva puede considerarse como una alternativa al uso de antibióticos a bajas dosis, por períodos prolongados, tales como el nitrofurantoína, el cotrimexazole, el trimetroprim, la cefalexina, o las más recientes fluoroquinolonas.
Dichos tratamientos son efectivos 16,20; los estrógenos por vía tópica sin embargo, pueden ser particularmente útiles para pacientes en quienes el uso prolongado de antibióticos provoca efectos secundarios, reacciones alérgicas, interacción de fármacos, o la aparición de microorganismos multifarmacoresistentes.
Los resultados de los dos estudios previso y un pequeño ensayo controlado, indican que el estriol administrado por la vía oral puede prevenir infecciones urinarias recurrentes en mujeres postmenopáusicas 6,21-22.
No obstante, en un estudio caso-control de más de 23.000 mujeres en edad avanzada que asisten a clínicas de medicina general en Inglaterra, Orlander y asociados encontraron que la utilización de estrógenos estaba asociada a un aumento al doble, del riesgo de un primer episodio de infección de las vías urinarias23.
Por lo anterior, los efectos del uso de estrógenos por vía oral sobre el episodio inicial y los recurrentes, en casos de infección del tracto urinario en mujeres postmenopáusicas, requiere de una evaluación más amplia.
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