Abordaje inicial en urgencias
El compromiso hepático debe sospecharse en todo paciente con trauma de la región toraco-abdominal anterior y posterior, especialmente si se encuentra en estado de choque. La reanimación inicial debe seguir los parámetros del Colegio Americano de Cirujanos, evaluando la respuesta del paciente a las medidas iniciales de reanimación mediante una monitorización estricta y se deben incluir tempranamente las herramientas diagnósticas que más adelante se describen, de acuerdo con el estado hemodinámico.
Aunque una proporción importante de pacientes sebenefician de un manejo no operatorio, aquellos con indicación de cirugía deben ser identificados tempranamente y llevados a cirugía en forma urgente; el retraso en el tratamiento quirúrgico se asocia definitivamente a una alta mortalidad, que puede ser prevenible si se manejan estos pacientes con parámetros estrictos y bajo estricta vigilancia por personal con experiencia en trauma.
Según los estudios de Richardson y Pachter 10,11, el médico y los especialistas del servicio de urgencias deben tener en cuenta un parámetro fundamental para el manejo de estos enfermos: la estabilidad hemodinámica, que determina en principio si se requiere una laparotomía inmediata o se pueden completar los estudios para establecer si es apropiado un tratamiento no operatorio (figura 3).
Manejo no quirúrgico
La aproximación actual en el tratamiento no quirúrgico u observacional del trauma hepático se ha ido consolidando a medida que diferentes grupos de trauma han publicado los resultados favorables de este abordaje, que aparecen a partir de 1972 y han constituido uno de los cambios más importantes en el manejo del trauma abdominal. La lógica que fundamentó esta innovación provino de la experiencia en cirugía pediátrica, en la cual los resultados han sido muy satisfactorios 12,13, y en el hecho de que el sangrado hepático postraumático se resuelve espontáneamente en 50 a 80 % de los casos.
Los criterios para el tratamiento no quirúrgico u observacional de los traumatismos hepáticos incluyen: estabilidad hemodinámica, ausencia de lesiones abdominales adicionales que requieran laparotomía, disponibilidad de recursos hospitalarios (disponibilidad de salas de cirugía, monitorización y cirujano permanente) y disponibilidad de recursos imaginológicos (TC de buena calidad) 14,15.
Se deben tener en cuenta algunos factores pronósticos de falla en el manejo no operatorio, como el trauma de gravedad importante, de grado IV y V. La tasa de casos bajo tratamiento no quirúrgico en que se recurre a la cirugía es significativamente mayor en las lesiones hepáticas graves (grados IV y V). Sin embargo, la intervención quirúrgica rara vez se ve relacionada con complicaciones hepáticas 16. La razón más común para la intervención quirúrgica en pacientes con tratamiento conservador inicial, es que coexista una lesión abdominal que produzca sangrado del riñón o del bazo; la hemorragia hepática es una causa en 0 a 3,5 % de los casos 17. Fang y, posteriormente, Misselbeck, encontraron que los siguientes factores se comportarían como indicadores de fracaso: hipovolemia al ingreso, lesión de alto grado en la TC (superior a IV), necesidad de transfusión de, al menos, cuatro unidades de glóbulos rojos, lesión esplénica o renal asociada o presencia de líquido en cavidad de más de 300 ml; cuando se presentan, el porcentaje de falla es cercano a 96 %, frente a 2 % en su ausencia 18-20.
Es importante destacar que entre las estrategias no quirúrgicas, existen alternativas para tratar lesiones vasculares y biliares mediante intervencionismo radiológico (procedimientos endovasculares, inserción de drenajes), con resultados muy satisfactorios.
Según el estudio de Tinkoff del banco nacional de datos en trauma de los Estados Unidos, en el cual se demuestra que en la actualidad el 83,6 % de los traumas hepáticos se tratan de forma no quirúrgica 21, surge la necesidad de establecer un algoritmo de manejo para este tipo de lesiones, el cual fue creado por la WesternTrauma Association y ajustado a la escala de gravedad del trauma hepático de la American Association for the Surgery of Trauma (figura 4) 22.
