El objetivo de éste Instructivo, es darle al médico general, inclusive en los municipios más alejados, las herramientas necesarias para poder prescribir una profilaxis post-exposición de manera oportuna y eficaz, y a su vez hacer seguimiento de la misma.
1.1 Justificación y Evidencia Médica
La prescripción del KIT de Profilaxis post-exposición en víctimas de abuso sexual es mandatoria si la persona expuesta consulta al servicio médico dentro de las 72 horas después de ocurrido el evento y pretende prevenir infecciones de trasmisión sexual incluyendo al VIH y embarazos como consecuencia del abuso sexual. Si la víctima ha sido sometida crónicamente a abuso sexual, no deje de analizar el caso individualmente y trate de evidenciar exposición de riesgo en las postreras 72 horas.
En el riesgo de infecciones de transmisión sexual, los factores que influyen en la adquisición de una ITS secundaria al abuso sexual son la prevalencia de estas enfermedades en la población adulta, el número de agresores, el tipo y la frecuencia de contacto físico entre el agresor (o los agresores) y la víctima, la inefectividad de cada germen, la susceptibilidad de la víctima a la infección y la administración o no de tratamiento profiláctico oportuno y adecuado. El tiempo que pasa entre la agresión y la valoración médica influye en la probabilidad de que la víctima presente signos y síntomas de una ITS.
En el escenario de un abuso sexual, sobre todo si se trata de un episodio aislado y no se conoce al agresor, lo más razonable es siempre el cribado de las ITS e iniciar la profilaxis post-exposición y el seguimiento clínico, asumiendo que el riesgo de que el agresor esté infectado es elevado.
El riesgo de transmisión del VIH después de un único contacto sexual en el que existe intercambio de secreciones y/o sangre estimado, de transmisión del VIH por episodio de exposición sexual receptiva pene-ano es entre el 0,1% y el 3% y en caso de exposición sexual vaginal receptiva entre el 0,1 y el 0,2 %. El riesgo de infección es mayor si la relación es anal receptiva, intermedio si es vaginal receptiva y menor si es oral receptiva.
A continuación se exponen los porcentajes de probabilidad estimada de infección por VIH según el tipo de exposición:
Probabilidad estimada de infección por VIH según el tipo de exposición
La decisión de ofrecer profilaxis con antirretrovíricos debe tener en cuenta los beneficios y los riesgos. En caso de abuso sexual, aunque el estado de infección por VIH del agresor no se conozca, el tipo de exposición, que suele comportar una relación sexual forzada y traumática, puede aumentar el riesgo de infección.
3Con referencia a la anticoncepción de emergencia en la actualidad, el Levonorgestrel (0,75 mg) es el esquema recomendado mundialmente, por tener una efectividad superior y menores efectos secundarios que el método de Yuzpe (anovulatorios orales combinados). Debe administrarse lo más pronto posible, preferiblemente en las primeras 12 horas o antes de las primeras 72 horas después de sucedidos los hechos (el esquema de sólo levonorgestrel ha mostrado eficacia incluso hasta el quinto día). Entre más pronto se inicie, mayor eficacia tendrá.
1.2 Marco Normativo en Colombia
- Obligatoriedad de la atención médica de urgencia e integral en salud a víctimas de abuso sexual:
LEY 1146 DE 2007 Diario Oficial No. 46.685 de 10 de julio de 2007 CONGRESO DE LA REPÚBLICA. (Ver Anexo 1)
Por medio de la cual se expiden normas para la prevención de la violencia sexual y atención integral de los niños, niñas y adolescentes abusados sexualmente:
(Capítulo III, Artículo 9)…“ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD. En caso de abuso sexual a niños, niñas y adolescentes, el Sistema General en Salud tanto público como privado, así como los hospitales y centros de salud de carácter público, están en la obligación de prestar atención médica de urgencia e integral en salud a través de profesionales y servicios especializados. La no definición del estado de aseguramiento de un niño, niña o adolescente víctima de abuso sexual no será impedimento para su atención en salud, que en todo caso incluirá como mínimo lo siguiente:
1. Los niños, niñas y adolescentes víctimas de abuso sexual, serán atendidos en las Instituciones Prestadoras de Salud tales como EPS, IPS, previamente mencionadas, de manera inmediata y en cumplimento del principio de prevalencia de sus derechos, clasificando y atendiendo estos casos como de urgencia médica.
2. Examen y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual adquiridas con ocasión del abuso.
3. Provisión de antirretrovirales , antibióticos profilácticos y anticoncepción de emergencia.
4. Durante la atención de la urgencia se realizará una evaluación física y sicológica del niño, niña o adolescente víctima del abuso, teniendo cuidado de preservar la integridad de las evidencias.
5. A que se recoja de manera oportuna y adecuada las evidencias, siguiendo las normas de la Cadena de Custodia.
6. Se dará aviso inmediato a la policía judicial y al ICBF.
7. Se practicarán de inmediato las pruebas forenses, patológicas y sicológicas necesarias para adelantar el proceso penal correspondiente.(Lea También: Atención Integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual).
PARÁGRAFO. Las EPS, IPS, u otros prestadores del servicio que no cumplan de manera inmediata con lo ordenado en el presente artículo, serán objeto de sanción por parte de la Superintendencia de Salud.”… ( Ver Anexo 2 )
- 4Obligaciones de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en la atención integral a víctimas de violencia sexual.
Toda Institución Prestadora de Servicios de Salud, pública o privada, en todos los niveles de atención, debe:
1. Garantizar la primera atención a la víctima de violencia sexual.
2. Definir quién da aviso inmediato a la Policía Judicial, ante la llegada de un caso de violencia sexual.
3. Conocer y aplicar la ruta básica de la localidad: mecanismos y teléfonos para contactar como mínimo a:
– Policía Judicial.
– Protección: Comisaría de Familia o Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.
– Referente Red del Buen Trato.
– Laboratorios para referenciar muestras clínicas.
4. Contar con los mecanismos para que todo el personal de la institución esté capacitado de forma permanente en la atención a realizar desde su cargo: administrativo, de atención en salud, seguridad, servicios generales y otros (como parte de la capacitación al ingreso a laborar en la institución y como educación continuada periódica).
5. Garantizar de forma permanente la disponibilidad de elementos para la toma, embalaje y rotulado adecuado de evidencias, así como los formatos de registro básicos: historia clínica, hoja de registro de cadena de custodia, y formatos de ficha SIVIM si existieren.
6. Definir y garantizar el eficaz trámite a los laboratorios de las muestras solicitadas en la búsqueda de embarazo e infecciones de transmisión sexual, y los mecanismos para su envío rápido, oportuno y adecuado; la recepción de resultados y la adecuada forma de hacer llegar los reportes a la víctima, al médico tratante y al Sistema de Justicia.
7. Designar un lugar adecuado para el almacenamiento transitorio de los elementos materia de prueba o evidencias.
8. Definir claramente los responsables de estos almacenes.
9. Definir rutas de comunicación claras con la Policía Judicial, para que esta institución haga la recepción pronta y oportuna de las evidencias.
10. Realizar comunicación con Vigilancia Epidemiológica, esta notificación es muy importante en la articulación para la continuidad del proceso integral de atención y para la garantía de derechos.
11. Asegurar la remisión adecuada y efectiva para que se haga la continuidad terapéutica que requiera el caso.
12. Garantizar la continuidad del proceso de atención bio-psicosocial.
13. NO INTERPONER BARRERAS A LA ATENCIÓN INMEDIATA:
- NO COBRAR copagos ni cuotas moderadoras.
- Las IPS no necesitan autorización de las EPS para administrar la profilaxis post-exposición, se trata de una atención de urgencia.
- No DIFERIR LA ATENCIÓN DE URGENCIA con referencias a especialistas.
- La administración de la profilaxis post-exposición puede realizarse y controlarse en todos los niveles de complejidad.
