REM Mediante Copa Plástica
Este método ha ganado popularidad en Japón y en todo el occidente, por tener la ventaja de no necesitar un endoscopio con doble canal de trabajo para traccionar y resecar la lesión, lo cual facilita técnicamente la mucosectomía, que es un método similar a la ligadura con bandas de las várices esofagicas.
También permite realizar resecciones grandes localizadas en la curvatura menor, sin requerir una mayor pericia técnica, lo cual es difícil con el endoscopio de doble canal (13.)
Desde principios de 1999, introduje esta técnica al país y se ha practicado en 19 casos de adenomas, displasias y carcinomas tempranos de cardias, estómago, colon y recto (Tabla 1).
Tabla 1. Pacientes tratados con REM utilizando copa endoscópica.
Al endoscopio o colonoscopio estándar se le adhiere en su punta la copa plástica diseñada por H. Inoue (8), que viene en diferentes tamaños. Se practica la endoscopia o colonoscopia, bajo sedación con midazolam o propofol.
Se identifica la lesión, se practica lavado y, posteriormente, coloración con índigo carmín, mediante el dispersor endoscópico. Luego de valorar adecuadamente los bordes de la lesión, se marcan con la punta del asa de polipectomía los márgenes de resección en forma circunferencial, dejando 3 a 5 mm de margen.
Posteriormente, se utiliza un inyector para infiltrar 10 a 15 ml de solución salina con adrenalina en la submucosa, lo cual permite visualizar el levantamiento de toda la mucosa por resecar.
En el colon y el esófago, es importante realizar un mayor levantamiento, con 15 a 20 ml aproximadamente, debido a la mayor posibilidad de perforación si se involucra la capa muscular durante la sección, por ser ésta más delgada en dichos órganos.
Después se introduce, por el canal de trabajo, el asa especial que tiene una abertura circular y lateral, que se adosa al reborde interno distal de la copa y que permite capturar la mucosa comprometida, luego de haber realizado succión con el endoscopio que invagina la mucosa dentro de la copa (Figuras 6 y 7).
Se secciona con electrocauterio, se extrae la pieza para el estudio histopatológico y, posteriormente, se revisa el área seccionada para comprobar la hemostasia y verificar los bordes de sección (Figura 8).
El procedimiento se practica, bien sea ambulatoriamente o con sólo un día de hospitalización, administrando por vía oral inhibidores de la bomba de protones e iniciando dieta líquida a las 12 o a las 24 horas, según la extensión de la lesión resecada.
Figura 6. Invaginación por succión de la lesión dentro de la copa plástica adherida al endoscopio
Al seguir rigurosamente la técnica descrita, no se ha presentado sangrado en el procedimiento ni posterior a éste; tampoco, obstrucción ni perforaciones de la pared.
Durante el seguimiento de los casos, hasta de dos años, no se ha demostrado recurrencia local ni a distancia; a un paciente con un borde positivo en la mucosectomia inicial, se le practicó después resección laparoscópica del estómago.
Figura 7. Cierre del asa y electrosección de la mucosa y la submucosa.
Un caso de un carcinoma m3 con resección completa mostro displasia leve en las biopsias de control; se le practicó de nuevo REM con copa y no se encontró carcinoma.
De todas formas, se llevó como caso de control a cirugía y se le practicó una gastrectomía subtotal con vaciamiento ganglionar D II; no se encontró carcinoma en la pieza quirúrgica ni en 28 ganglios disecados.
Figura 8. Resección completa de la lesión.
(Lea También: Mucosectomía Endoscópica con Bisturí Endoscópico con Punta de Cerámica)
REM Con Sobretubo Endoscópico
Este instrumento, diseñado por Kawano (22), utiliza una modificación del sobretubo endoscópico frontal: posee un orificio lateral en su extremo distal con un asa hexagonal. Para abordar lesiones laterales de esófago.
Se han podido resecar lesiones hasta de 9 cm de longitud y hasta cuatro quintas partes de la circunferencia esofágica, en casos de carcinoma temprano de esófago.
Figura 9. REM con sobretubo endoscópico.
En nuestro medio, son anecdóticos los casos de cáncer de esófago temprano, pero es claro que hoy en día hay un mayor interés en la búsqueda de estas lesiones. Debido a que actualmente el adenocarcinoma de esófago es el tumor que ha tenido el incremento más rápido en incidencia, tanto en los Estados Unidos (23) como en Europa occidental (24).
Por otra parte, a medida que se agudiza la vigilancia en la búsqueda de displasia en casos de esófago de Barret, se ha podido con más frecuencia diagnosticar y resecar endoscópicamente lesiones premalignas.
Figura 10. Invaginación de la lesión cardioesofágica dentro del orificio lateral del sobretubo, bajo visión endoscópica.
Se presentan 3 casos de REM con sobretubo,a saber:el primero, un caso de displasia leve en esófago de Barrett de segmento corto en el que se evitó realizarle esofaguectomía a la paciente; fue controlada un año después y no hubo recurrencia.
Un segundo caso fue el de una paciente de 78 años con un adenoma velloso cardial con extensión de 2 cm a fondo gástrico, que fue resecado completamente y que tenía displasia severa en la patología final.
El tercer caso fue de un adenoma cardial, con discrepancia en las biopsias tomadas, en el se pudo descartar la displasia después de realizarse la mucosectomía; al tenerse un espécimen de mayor tamaño mediante la REM, se facilitó el estudio anatomopatológico y se logró un diagnóstico seguro.
La REM brinda un espécimen de 2 cm y las biopsias, uno de 1 a 2 mm (Figura 9, 10 y 11).
Figura 11. Segmento de mucosa y submucosa completamente resecado, de 2 cm de diámetro.
En estos, casos se utilizaron los mismos pasos de cromoendoscopia y marcación circunferencial de los márgenes de resección.
Se inyecta mayor cantidad de solución salina con epinefrina (30 cc,a proximadamente) para realizar un mayor levantamiento; posteriormente, se avanza el sobretubo endoscópico sobre el endoscopio y se localiza la lesión y los márgenes de resección sobre la ventana lateral; se insufla el neumotaponador, se invagina la lesión mediante succión, se cierra el asa y se corta bajo visión endoscópica; se extrae la pieza, la cual es fijada con alfileres y enviada para estudio histopatológico.
Los procedimientos se practicaron bajo sedación, en forma ambulatoria, sin complicaciones; se administraron inhibidores de la bomba de protones por 2 semanas.
Las lesiones tuvieron un diámetro de 2 a 3 cm y fueron resecadas en un solo segmento. No se presentó estenosis, sangrado ni disfagia; todos los casos evolucionaron con adecuada cicatrización de la mucosa (Tabla 2).
Tabla 2. REM con sobretubo endoscópico.
