El estudio consiste en demostrar el hiperinsulinismo absoluto o relativo que se asocia a la hipoglicemia y en lograr la localización pre-operatoria del tumor, cosa a menudo difícil pues a veces los adenomas miden menos de 10 mm.
a. Pruebas inespecíficas. Hace dos décadas era común que a estos pacientes se les practicaran –además de glicemias casuales o en ayunas- curvas de glicemia y electroencefalogramas. En los insulinomas las curvas no siguen patrón definido alguno e incluso se pueden observar curvas de tipo diabético o una curva típica de hipoglicemia reactiva como en una paciente nuestra que había sido previamente sometida a gastrectomía. A cinco pacientes colombianos operados de insulinoma se les practicaron un total de nueve EEGs preoperatorios, de los cuales tres fueron normales. Francos indicios de lateralización se encontraron en otros tres, en otro hubo registros de bajo voltaje, en particular del lado izquierdo y en otro hubo ritmos lentos, en particular del lado izquierdo. En casos de la Clínica Mayo informados por Service y colaboradores. Veintitrés de ellos tuvieron EEGs preoperatorios y estos fueron, o bien normales o bien irregularidades mínimas o más prominentes pero no específicas. Sólo en una paciente que había presentado días antes una convulsión, hemiparesia derecha y afasia asociadas a hipoglicemia, se observó una descarga convulsiva electroencefalográfica de 40 segundos de duración en el área temporal derecha de un trazado durante el despertar.
b. Demostración del hiperinsulinismo. Se insiste en la supresión de los niveles de insulina durante el ayuno de la noche o el prolongado, de manera que en presencia de una hipoglicemia (40 mg/dl), una insulinemia “normal” o ligeramente elevada es “inapropiadamente alta”; en estos pacientes se observa la presencia del péptido C. Puesto que la proinsulina reacciona en forma cruzada con la insulina en el radioinmuno-análisis, si el porcentaje de proinsulina es muy grande, el paciente puede tener insulinoma con insulinemia normales; es decir que un aumento de la proporción de pro-insulina a insulina es característica de los insulinomas. Normalmente la concentración de proinsulina debe ser responsable de < 22% de la inmuno-reactividad insulínica, pero es >24% en el 90% de los enfermos con insulinoma. Si es >40%, es muy sospechoso de que se trate de un insulinoma maligno.
I. Ayuno total durante setenta y dos horas. Este es el procedimiento clásico que permite la confirmación del hiperinsulinismo autónomo en más del 95% de los pacientes con insulinoma. Aunque la sola glicemia o insulinemia no son diagnósticos, la mitad de los pacientes con el tumor tienen un nivel basal de insulinemia de más de 24 mU/ml. Glicemias de 7 mU/mL también son muy sugestivas para el diagnóstico, en particular cuando el paciente está sintomático.
Los índices obtenidos de la relación G/I e I/G tienen gran valor diagnóstico. Con las cifras de glicemia e insulinemia se obtienen el índice de glicemia/insulinemia (G/IRI) que es positivo para insulinomas cuando es menor de 2.5 y el de insulinemia/glicemia (IRI/G) positivo cuando es mayor de 0.3.
II. Otras pruebas. Existen otras pruebas provocativas de hipoglicemia, tales como la de la tolbutamida, glucagón, gluconato de calcio o diazóxido. En los casos equívocos se ha ensayado la supresión de los niveles de insulina, proinsulina y péptido C en sangre durante la hipoglicemia por la administración de insulina (de pescado para la insulinemia o porcina o bovina para el péptido de conexión). Esta última prueba se utiliza para la exclusión diagnóstica de la hipoglicemia facticia (cuando el paciente se inyecta insulina para llamar la atención por sus hipoglicemias) ya que la insulina comercial no contiene péptido-C. Si el paciente se provoca hipoglicemias con sulfonilureas tomadas subrepticiamente, en los primeros días tendrá hiperinsulininismo y elevación del péptido-C, pero después de unos días estos se normalizan, a pesar de que persista la hipoglicemia. La respuesta insulínica a la administración de secretina puede ser útil en la diferenciación de adenomas múltiples e hiperplasia –que responden con una hipersecreción insulínica- mientras que los enfermos con adenomas únicos o con nesidioblastosis no responden la secretina. Así que la prueba no sirve para hacer un diagnóstico diferencial con las dos últimas patologías, aunque en la nesidioblastosis la secreción insulínica es un poco menor que en el tumor único, cuando se hace la prueba de secretina. Algunos consideran obsoleta la prueba de tolbutamida intravenosa, pues en casos verdaderos se puede hace el diagnóstico con la prueba de ayuno, y la respuesta a la tolbutamida es usualmente severa (como vemos en algunos de nuestros pacientes, por lo que hay necesidad de abortar la prueba con glucosa hipertónica). Sin embargo algunos aconsejan practicar esta prueba en casos poco probables, ya que una respuesta normal descarta la patología. Se administra (con el paciente previamente en ayunas) un gramo de tolbutamida diluido en 20 ml de solución salina, por vía intravenosa en un período de 2 minutos. Se toman muestras de sangre a los 3 minutos, a los 15, 30, 60, 90, 120, 150 y 180 o cuando quiera que el paciente se encuentre asintomático, terminándose la prueba en caso de mala tolerancia; ésta no se efectúa si antes de la prueba la glicemia es menor de 45 mg/100 ml.; la triada de Whipple se configura cuando hay hipoglicemia sintomática comprobada y los síntomas revierten con la administración de glucosa usualmente del tipo hipertónico, al 30% por vía intravenosa.
Hirshberg B et al. Forty-Eight-Hour Fast: The Diagnostic Test for Insulinoma. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 3222-3226
Service FJ, Natt Nether Prolonged Fast. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 3973-3979
Service FJ et al. C-peptide during the prolonged fast in insulinoma. J Clin Endocrinol Metab 1993; 76:655-659.
McMahon MM, O’Brien PC, Service FJ. Diagnostic interpretation of the intravenous tolbutamide test for insulinoma. Mayo Clin Proc 1989; 64:1481-1488.
