Entre el 1 de abril y el 1 de noviembre de 1991 se practicaron 164 herniorrafias de las cuales 50 (30%) se efectuaron con anestesia local (Fig. 6).
De estas últimas, el promedio de edad de los pacientes fue de 45 años con predominio del sexo masculino (37 hombres).
La mayoría de las hernias diagnosticadas fueron de tipo indirecto con 32 casos, seguido del directo con 14. Las técnicas mayormente empleadas fueron las de Bassini en 35 casos y la de McVay en 12 pacientes.
No se presentaron complicaciones transoperatorias atribuibles a la aplicación de la anestesia ni al procedimiento quirúrgico; 6 pacientes (12%) presentaron hematoma posoperatorio; ninguno requirió exploración quirúrgica; 1 caso de infección (2%) se trató con antibióticos con herida abierta (Fig. 7).
En cuanto a la aceptación de la técnica por el paciente evaluada en el posoperatorio inmediato y posteriormente por encuesta telefónica, 46 pacientes (92%) estarían de acuerdo en ser operados con la misma técnica de requerirlo; los otros 4 pacientes no toleraron el procedimiento; 2 de ellos requirieron anestesia general y los otros 2 fueron sedados adicionalmente con Midazolam hasta completar la cirugía. En la encuesta telefónica posterior, expresaron que preferirían ser operados bajo anestesia general
El tiempo de recuperación posoperatorio fue muy corto; la mayoría de los pacientes estuvieron en condiciones de deambular y salir del hospital a las dos horas.
El 80% de las hernias fueron tratadas en forma ambulatoria.
Un análisis global de costos demostró una reducción del 50% al realizar la herniorrafia con anestesia local en vez de general o regional con hospitalización corta, y del 75% cuando el procedimiento se hizo ambulatorio.
En nuestra institución los costos aproximados de herniorrafia con anestesia local ambulatoria, anestesia regional o general ambulatoria y regional o general con hospitalización, fueron de $10.000.00 $20.000.00 y $30.000.00 respectivamente.
Hubo una buena aceptación por parte del grupo de cirujanos y médicos residentes, quienes asimilaron la técnica, y en los últimos meses la practicaron en forma rutinaria.
Discusión
En el presente trabajo se consideró necesario agregar un paso no descrito en la mayoría de las publicaciones sobre técnicas de anestesia local para hernias: la infiltración anestésica hacia el tubérculo púbico y la base del escroto por debajo de los elementos del cordón. El procedimiento evita en gran medida el dolor al movilizar estos últimos durante la disección del saco herniario. Adicionalmente se infiltró bajo visión directa el anillo profundo, paso que otros autores hacían a través de la piel. Algunos pacientes requieren infiltración adicional en zonas particularmente dolorosas, principalmente hacia el tubérculo púbico.
La técnica es especialmente útil para pacientes de alto riesgo anestésico; en nuestra serie, 2 pacientes de esta categoría evolucionaron muy favorablemente durante la cirugía y en el posoperatorio.
La disyunción de costos, tiempo, ocupación de camas hospitalarias y requerimiento de personal, fueron consideraciones importantes para comenzar a utilizar cada vez con más frecuencia la técnica de anestesia local. Aunque en forma global el 30% de las herniorrafias realizadas en el hospital se hicieron bajo anestesia local, en los últimos 2 meses más de la mitad se practicaron con esta técnica. De las hemiorrafias ambulatorias más del 50% fueron practicadas con anestesia local.
La ocurrencia de hematoma posoperatorio fue más común al inicio del estudio, y enfatiza la necesidad de hacer hemostasia rigurosa, particularmente cuando se infiltra la lidocaína con epinefrina.
No hubo diferencia en la tolerancia del paciente al procedimiento con las diversas técnicas quirúrgicas empleadas.
En el equipo quirúrgico se observó cierta resistencia inicial a utilizar la técnica, pero con la adquisición de mayor experiencia en su aplicación, se utilizó más frecuentemente y con mejores resultados.
Conclusiones
Del presente trabajo se pueden sacar algunas conclusiones útiles en la realización de un procedimiento tan común en cirugía como es la herniorrafia inguinal:
- La técnica de anestesia local es fácilmente aplicable, con baja morbilidad y buena tolerancia del paciente.
- La reducción de costos, ocupación de camas y personal para su realización la hacen particularmente útil en instituciones como la nuestra que atiende pacientes de escasos recursos económicos y que tiene un alto índice de ocupación.
- Pacientes de alto riesgo anestésico son buenos candidatos para ser intervenidos con anestesia local.
- Los médicos en adiestramiento quirúrgico deben conocer y aplicar la técnica rutinaria mente hasta lograr porcentajes de utilización altos como el 90% registrados en varias series.
Abstract
Of 164 inguinal herniorrhaphies performed between April and November 1991 at La Samaritana Hospital, 50 (30%) were done under local anesthesia. This approach was found to be easily applicable in our milieu, for it is well accepted by both patients and surgeons and it is less expensive than the procedures carried out under general or regional anesthesia.
No intraoperative complications were observed. Eight patients (12%) had postoperative hematoma that did not require reoperation. Infection of the surgical wound in one patient (2%) was controlled by drainage, antibiotic therapy and leaving the wound open.
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