Gustavo Nari1,2, José Layún2, Lino Molina1, Luis Barrionuevo1, Eugenio Cecchetto2, Sandra Rojo2
Palabras clave: neoplasias del colon; metástasis de la neoplasia; hepatectomía; protocolos clínicos; curva de aprendizaje; evolución clínica; evaluación de costo-efectividad.
Resumen
Introducción. La aplicación de programas de tipo vía rápida (fast track) en cirugía abdominal mayor fue inicialmente implementada en cirugía abierta de colon con resultados comparables a los del abordaje laparoscópico. La disminución de la estancia hospitalaria y de los costos hospitalarios fueron las principales ventajas. Recientemente, se trasladó la aplicación de protocolos de recuperación posquirúrgica rápida (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) a la cirugía hepática con resultados aparentemente alentadores.
El objetivo de este trabajo fue valorar los resultados iniciales obtenidos en un grupo de pacientes sometidos a hepatectomías menores por metástasis hepáticas, con resección simultánea de colon o sin ella.
Métodos. Se evaluaron los datos de 13 resecciones hepáticas menores por metástasis hepáticas de origen colorrectal con resección simultánea del tumor primario o sin ella, las cuales se incorporaron a un protocolo ERAS. Se evaluaron los datos demográficos, de las hepatectomías, de la observancia del protocolo y de algunos factores que pueden afectar los resultados de una recuperación rápida, así como también lo que se considera recuperación total al momento del egreso.
Resultados. En las 13 resecciones se pudo llevar adelante la aplicación del protocolo. Como resultado principal, se logró una corta estancia hospitalaria (3,69 días), el cumplimiento del protocolo fue alto y la recuperación total al egreso fue de 46,2 %.
Conclusión. La aplicación de este protocolo ha sido exitosa en cuanto a una franca disminución de la estancia hospitalaria. El número de pacientes es pequeño, pero los resultados son esperanzadores.
Introducción
Henri Kehlet fue el primero en proponer un programa multimodal de rehabilitación en cirugía del colon 1,2, obteniendo resultados francamente alentadores en lo que se refiere a la recuperación posoperatoria, acortamiento de la estancia hospitalaria y, en consecuencia, de los costos. Posteriormente, varios grupos implementaron estos protocolos quirúrgicos de recuperación rápida (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) en cirugía de colon, corroborando los resultados de Kehlet 3. La extensión a otras cirugías abdominales mayores fue la consecuencia lógica y se elaboraron programas ERAS para cirugía pancreática, gástrica y otras 4-6.
La mayoría de los autores coinciden en afirmar que con los programas ERAS se logra una importante reducción de la estancia hospitalaria, que ronda el 50 %, y también, de la incidencia de complicaciones 7-15.
Existen pocos trabajos publicados respecto a los resultados de la aplicación de programas ERAS en hepatectomías 16. En algunas publicaciones de grupos con experiencia, si bien existen diferencias en los protocolos, la mayoría coincide en sus ventajas 17.
El objetivo de este trabajo fue valorar los resultados obtenidos en el inicio de una experiencia de la aplicación de un programa ERAS en resecciones hepáticas menores abiertas para el tratamiento de metástasis hepáticas de origen colorrectal.
Material y métodos
Se seleccionaron los pacientes sometidos a hepatectomías menores por metástasis de origen colorrectal en el último año y medio en la Unidad de Cirugía Oncológica Digestiva del Departamento de Cirugía del Hospital Tránsito Cáceres de Allende, y se apartaron aquellos incluidos dentro del programa ERAS para hepatectomías y que fueron la población de estudio.
Se analizó de manera retrospectiva la información recolectada prospectivamente. Se evaluaron los datos demográficos, los correspondientes a las hepatectomías, la morbimortalidad, el tiempo de estancia hospitalaria y los datos correspondientes al protocolo ERAS utilizado.
Se utilizó la nomenclatura Brisbane 2000 para hepatectomías (Brisbane 2000 Nomenclature of Hepatic Anatomy and Resections) 18. Las fístulas biliares se clasificaron según la propuesta del International Study Group of Liver Surgery (ISGLS) 19 y, las complicaciones, según la de Dindo, et al. 20.
El programa ERAS fue adaptado a las posibilidades de nuestro hospital y los puntos principales se describen brevemente a continuación.
Programa ERAS utilizado
Preoperatorio
- Información completa sobre el procedimiento y sus alcances, con participación del paciente en su desarrollo.
- Día preoperatorio: restricción en la dieta la noche anterior a la cirugía; ingestión de líquidos ricos en carbohidratos hasta dos horas antes de la cirugía; preparación intestinal solamente si se programa resección simultánea de colon.
Intraoperatorio
- Control de líquidos administrados, con balance cercano a cero
- Sin uso de drenajes
- Sonda nasogástrica que se retira al finalizar la cirugía
- Catéter epidural o uso de morfina intratecal
Posoperatorio
- Supresión de los líquidos intravenosos, dentro de las primeras 48 horas
- Inicio de dieta líquida, en las primeras 24 horas
- Inicio de dieta regular, en las primeras 48 horas
- Retiro de la sonda vesical, en las primeras 24 horas
- Inicio de deambulación, entre las 6 y 12 primeras horas del posoperatorio
Estadística
Las variables continuas se expresaron como mediana y rango. En la evaluación de la relación de las variables continuas (deambulación, pérdidas hemáticas, complicaciones y estancia hospitalaria), se utilizó la prueba de Mann-Whitney y, en las variables categóricas dicotómicas, se elaboraron tablas de contingencia y se usó el test de Fisher. Se consideró significativa una p menor de 0,05. Se utilizó el paquete estadístico SPSS®, versión 13 (SPSS, Inc. Chicago, IL. USA).
1 Servicio de Cirugía, Hospital Tránsito Cáceres de Allende, Córdoba, Argentina
2 Sección de Oncología Digestiva, Hospital Oncológico Provincial Dr. Urrutia, Córdoba, Argentina
Fecha de recibido: 24 de abril de 2017
Fecha de aprobación: 1 de septiembre de 2017
Citar como: Nari G, Layún J, Molina L, Barrionuevo L, Cecchetto E, Rojo S. Experiencia temprana en la aplicación de un programa ERAS en hepatectomías abiertas menores por metástasis de origen colorrectal, con resecciones simultáneas de colon o sin ellas. Rev Colomb Cir. 2017;32:283-89.
