Abraham Flexner y el Flexnerismo

Fundamento Imperecedero de la Educación Médica Moderna

José Félix Patiño Restrepo, MD, FACS (Hon)
Jefe Honorario, Departamento de Cirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá
Director Ejecutivo, Oficina de Recursos Educacionales, Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades (Escuelas) de Medicina
Presidente, Academia Nacional de Medicina de Colombia

En pasadas publicaciones me he referido a la necesidad de revisar los planes de estudio y de reorientar la precaria condición de la educación médica colombiana, tan seriamente afectada, entre otros factores, por la crisis del sistema hospitalario público, sistema que ha sido el eje de la educación tanto de pregrado como de postgrado, y por las recientes disposiciones legales que han reformado los sistemas de salud y de seguridad social en Colombia (Patiño 1991,1992a,b,1993a,b,1998).

Hace diez años Jiménez Arango se refería a los escenarios educativos en los servicios de salud y en los hospitales públicos, de tan mala calidad por su extrema pobreza y atraso tecnológico, que no constituían un ambiente favorable para una sólida formación en las ciencias clínicas. Hoy, en medio de la profunda crisis que afecta al sector hospitalario y al sector de la salud en general, la situación no ha mejorado y, por el contrario, aparece aún más deteriorada.

En cuanto a los planes de estudios de las facultades de medicina, he planteado que un curriculum adecuado debe partir de la premisa de que el enorme volumen de conocimiento biomédico actual no puede ser transmitido en su totalidad al estudiante y que, forzosamente, se debe aceptar la imposibilidad de formar un médico que “sepa de todo”, mediante un curriculum único y rígido. Más bien deben identificarse los campos de acción que son previsibles en el ejercicio futuro de la medicina, y diseñar planes de estudio flexibles, diversificados y versátiles destinados a capacitar a los médicos para las diferentes áreas de la actividad profesional a través de programas que ofrezcan áreas de concentración o de “especialización” en el pregrado. Entre ellas, la principal sería la de la medicina familiar, que es la versión moderna de la medicina general (Patiño 1991, 1992a,b,1993ab).

La moderna organización social y las nuevas modalidades de prestación de servicios de salud introducen cambios profundos en el ejercicio de la medicina y crean nuevos problemas como la ruptura de la relación médico-paciente, el deterioro de la imagen pública del médico, el surgimiento del paciente como cliente, usuario o consumidor y las complejas implicaciones de la medicina tecnológica (Hafferty & Franks 1994). De la medicina hipocrática hemos pasado a una medicina organizada y gerenciada, a una práctica médica de tipo corporativo, en la cual el imperativo hipocrático ha sido reemplazado por un mandato burocrático, y se perciben serias amenazas contra la preservación de la medicina como profesión y como ciencia (Patiño 1998).

Al tiempo que la educación médica es un sistema pedagógico, la facultad de medicina es una comunidad moral y, como lo afirmó Abraham Flexner a comienzos del siglo, siendo una división universitaria es también una corporación de servicio público. Estoy convencido de que la misión de la educación médica moderna, ahora más que nunca, se define y se aclara con base en los preceptos establecidos por Flexner.

Flexner murió en 1959, a la edad de 92 años, habiendo completado una admirable hoja de vida como educador y promotor de la excelencia académica (Bonner 1998).

Abraham Flexner, El flexnerismo de antes y de siempre

Se reconoce a Abraham Flexner como el gran reformista, el gran transformador de la educación médica, y algunos consideran que, con la sola excepción del Ratio Studiorum Jesuita y de la Idea of a University de Henry Newman, ningún pronunciamiento sobre filosofía educativa ha tenido tan decisiva y vasta influencia como el “Informe Flexner” de 1910 (Pellegrino 1987). Sería pues imposible hablar de curriculum sin regresar a Abraham Flexner, casi 100 después, cuando sus pensamientos siguen más actuales y vigentes que nunca.

Abraham Flexner nació en Louisville, Kentucky, el 13 de noviembre de 1866. Era el sexto de nueve hijos (siete hombres) de Moritz Flexner, nacido en Neumark, Bohemia, quien inmigró a los Estados Unidos en 1853, y Esther Abraham, nacida en Roden, cerca de Saarlouis, en la Rhineland. Su hermano mayor, Simon Flexner, nacido el 25 de marzo de 1863, fue un distinguido patólogo en Johns Hopkins y en la Universidad de Pensilvania, luego de realizar estudios en las Universidades de Estrasburgo, Berlín y Praga. También fue cofundador de la Fundación Rockefeller y director del Rockefeller Institute for Medical Research en Nueva York. Descubrió el bacilo de Flexner de la disentería y desarrolló un suero para el tratamiento de la meningitis.

Abraham Flexner vivió su niñez en Kentucky, donde todavía se respiraban los restos de la Guerra Civil. Louisville, en la rivera del río Ohio, con unos 150.000 habitantes, era una ciudad cosmopolita por la inmigración europea, pero insalubre, donde las enfermedades infectocontagiosas, incluyendo la viruela y la difteria, prevalecían en forma rampante; toda familia, según su propio relato, sufría por lo menos un caso de tifoidea.

A los 15 años, cuando su hogar atravesaba una difícil situación económica, entró a trabajar en la Biblioteca de Louisville, la cual contenía unos 10.000 volúmenes bien seleccionados, con un salario de dieciséis dólares mensuales. Luego de dos años, fue sucedido en el empleo por uno de sus hermanos menores. Flexner siempre consideró su trabajo en la Biblioteca como un período de singular importancia en su formación intelectual.

En octubre de 1884, a la edad de diecisiete años, Abraham Flexner ingresó a Johns Hopkins, la joven universidad inaugurada en Baltimore en 1876, sostenido con los precarios ahorros de su hermano John, quien había establecido una botica y quien después de la muerte del padre, era el jefe de la familia.

La Universidad nació por el legado de siete millones de dólares del rico comerciante Johns Hopkins, quien destinó la mitad para crear una universidad y la otra mitad para crear un hospital. Fue en esa época la más grande donación en la historia de la filantropía norteamericana. Su primer presidente fue Daniel Coit Gilman, egresado de Yale, donde fue profesor de geografía física y política y bibliotecólogo, y más tarde presidente de la Universidad de California. Llegó a Baltimore en 1875. En su discurso en la inauguración de la Universidad el 22 de febrero de 1876, criticó los estándares de la educación médica, y anunció los planes para crear el “departamento de medicina” mientras se construía el Hospital.

Contratando el mejor talento de los Estados Unidos y de Europa para conformar un profesorado brillante, Gilman logró establecer una universidad que rápidamente alcanzó muy alto nivel académico. Allí nació el primer laboratorio de biología de los Estados Unidos, se desarrolló con fuerza la escuela de estudios graduados y adquirió preponderancia la investigación científica. Flexner siempre reconoció, años más tarde cuando trabajaba en la Fundación Carnegie, en el General Education Board y en el Instituto de Estudios Avanzados de Princeton, que Daniel Coit Gilman fue una poderosa influencia intelectual a lo largo de su distinguida carrera.

John Shaw Billings, profesor de higiene, quien venía de ser el director y constructor de la Surgeon General’s Library (hoy National Library of Medicine), fue la persona de mayor influencia en el desarrollo de la Facultad de Medicina y del Hospital de la novel universidad. Como Gilman, recorrió los grandes centros de Europa y con clara visión de la importancia del profesorado de tiempo completo y de la investigación científica como fundamento de la labor académica, moldeó la Facultad de Medicina para convertirse en un modelo de excelencia.

El Hospital de Johns Hopkins fue inaugurado en la primavera de 1886. En junio de ese año, Abraham Flexner obtenía su grado en artes y humanidades y se preparaba para regresar a Louisville. Había vivido dos años de excitante desarrollo intelectual en la Universidad bajo la dirección de Gilman, y el nacimiento del que vendría a ser reconocido, cien años más tarde, como el primer hospital de los Estados Unidos y del mundo.

Flexner se inició en la carrera de educador como maestro del Louisville Boys’ High School, donde enseñó por cuatro años. En el otoño de 1890 estableció su propio colegio, “Mr. Flexner’s School”, extremadamente progresivo, en dicha ciudad. En 1898 contrajo matrimonio con Anne Crawford, nacida en Kentucky en el seno de una distinguida familia de Georgia. Su colegio había crecido y tenía renombre. Pero el joven matrimonio contemplaba horizontes más amplios, como trasladarse a vivir un tiempo en Europa, y, para sorpresa de todos, Flexner anunció que el colegio se cerraría en junio de 1905.

Decidido por una carrera en educación y antes de emprender viaje a Europa, Flexner decidió matricularse en la Escuela de Graduados de Harvard. Los Flexner y su hija de seis años pasaron el verano de 1905 en las montañas de Berkshire en Massachusetts, y en el otoño llegaban a Harvard, donde obtuvo su M.A. en 1906.

En el verano de 1906 la familia zarpaba rumbo a Europa. Luego de visitar Oxford, Cambridge, Rugby y Eton, viajaban a establecerse en Berlín. Alemania era un gran poder militar, y sus universidades eran las mejores del mundo. En Heidelberg, en el verano de 1907, escribió su primer libro, The American College: A Criticism, una severa crítica al sistema educativo norteamericano. A su regreso a los Estados Unidos, en 1908, el libro fue publicado por la Century Company y le significó una invitación por parte del presidente de la Carnegie Foundation, Henry S. Pritchett, antiguo presidente del Massachusetts Institute of Technology, para realizar un estudio sobre la educación médica en los Estados Unidos y el Canadá.

Dicho estudio, titulado “La Educación Médica en los Estados Unidos y Canadá. Un Informe a la Fundación Carnegie para el Avance de la Enseñanza“, fue publicado en 1910 y representó la fuerza demoledora que hizo temblar en sus bases a las escuelas de medicina de entonces y dio paso a la más profunda transformación y reforma de la educación médica en Norte América, con honda repercusión, años más tarde, en Colombia y en todo el continente (Banta 1972).

El viaje de Flexner a Europa en 1910, con el propósito de estudiar la educación médica, probó ser, desde el comienzo, uno de los más ricos episodios de su vida. A bordo del barco, iba un joven médico pediatra, Alfred Hess, quien atendió con éxito una grave enfermedad del más pequeño de los hijos de Flexner. Hess, egresado de Columbia, había estudiado en Praga, Viena y Alemania, y tenía una clara percepción del estado de la educación superior alemana. Fue un notable investigador y dejó una valiosa obra científica. Los dos hombres profundamente interesados en la educación médica mantuvieron una larga amistad. En Inglaterra Flexner tuvo la ayuda de William Osler, uno de los creadores de Johns Hopkins, quien había sido designado Regius Professor of Medicine en Oxford.

Flexner también estudió la educación médica de Alemania y Francia. Periódicamente publicaba boletines de la Fundación Carnegie con el análisis de sus observaciones.

Fascinante es el relato que hace Karel B. Absolon, mi condiscípulo y muy cercano amigo en la Facultad de Medicina de Yale, sobre la edición en inglés de la monumental obra del gran cirujano Theodor Billroth Über das Lehren und Lehren der Medicischen Wisseschaften an den Universitäten der Deutschen Nation nebst Allgemeinen Bemerkungen Iniversitäten. Eine Culturehistorische Studie.

Theodor Billroth (1829-1894) publicó en 1876 la obra clásica Lehren und Lehren... (Enseñando y Aprendiendo… o como lo traducía Flexner, Enseñanza y Estudio…), un erudito tratado de 508 páginas, pleno de tablas y gráficos, dividido en cinco capítulos sobre la educación médica en Alemania y Austria y, en el Apéndice, sobre las facultades de medicina del mundo. Esta gran obra fue traducida al inglés bajo los auspicios de Flexner, en 1923-1925, para lo cual tras muchas vicisitudes se contrató a David P. Berenberg, profesor de alemán en la Franklin School de la ciudad de Nueva York. Se decidió eliminar algunas notas en letra pequeña y también algunas tablas y gráficos, y Flexner personalmente encargó a William H. Welch, de Jonhs Hopkins, de escribir la introducción.

Absolon transcribe la correspondencia entre Flexner y Welch, el primero urgiendo el cumplimiento del encargo, por cuanto en junio de 1924 el libro estaba listo para impresión por la editorial The Macmillan Company de Nueva York, auspiciado por el General Education Board. Welch incumplía los plazos que él mismo había propuesto, pero finalmente, fue la Introducción enviada a Flexner y el libro entró en impresión, con el título The Medical Sciences in the German Universities. A Study in the History of Civilization. Flexner quedó muy satisfecho con el trabajo de Welch.

Este episodio es muy importante para comprender la influencia de Europa, y especialmente de Alemania, en el pensamiento y en la obra de Flexner, como lo fue también en los casos de Welch y del gran cirujano de Hopkins, William S. Halsted. Muchos opinan que la medicina y la educación médica norteamericanas, que realmente nacieron en Johns Hopkins, tuvieron su origen en Alemania y en Theodor Billroth, que era el profesor de cirugía en Viena, y quien fue un gran humanista y musicólogo, muy cercano amigo de Brahms.

El General Education Board, creado por John D. Rockefeller en 1902, fue la primera gran fundación de carácter estrictamente educacional de los Estados Unidos. Flexner entró a hacer parte de su personal, con Wallace Butrick como su secretario general. Su trabajo era examinar el estado de las universidades en Norte América, y el de la educa ción médica en particular. En 1917, el decano de la Facultad de Medicina de Yale, el distinguido patólogo Milton C. Winternitz, solicitó la asistencia técnica del Board. Es fascinante, para mí, que tuve la fortuna de conocer de cerca a Winternitz como su alumno de patología en Yale, leer en la autobiografía de Flexner los detalles de la visita y las reuniones en New Haven.

En 1927 Flexner se retiró del General Education Board y viajó a Oxford, donde pasó el año 1928. En 1929 su hermano Simon, director del Rockefeller Institute, le concedió dos oficinas, y allí escribió su otro gran libro, Universities, American, English, German, el cual apareció publicado en 1930.

Abraham Flexner fue el organizador y primer director del Instituto de Estudios Avanzados de Princeton, con sus tres escuelas, matemáticas, economía y política y humanidades, cuya dirección ejerció hasta su retiro de la actividad académica. Durante su dirección vino Albert Einstein a Princeton, proveniente del California Institute of Technology, y allí trabajó hasta su muerte. También el húngaro John Von Neumann, quien tendió el puente entre las matemáticas y la física y entre el cerebro humano y el computador, a quien trajo de Berlín, y muchas otras luminarias de la ciencia y la intelectualidad del momento.

Durante su vida, como lo escribe en su autobiografía, Flexner aprendió el amor por la buena música, la cual en sus años finales, residiendo en Nueva York, probó ser un gran recurso espiritual. Asistía regularmente a los conciertos de la Filarmónica, y con asiduidad a la Metropolitan Opera. También era frecuente su presencia en los recitales en el Carnegie Hall y el Hunter College Auditorium. Nunca faltó a las presentaciones anuales de El Mesías por la Oratorio Society de Nueva York, y fue gran aficionado a las operetas de Gilbert y Sullivan y a las comedias musicales. Volaba a Washington todas las primaveras para ver el maravilloso espectáculo de los cerezos japoneses en flor.

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