TRABAJOS ORIGINALES

 

COMPLICACIONES DE LA CATETERIZACIÓN VENOSA CENTRAL
SEGÚN LA VÍA DE INSERCIÓN EN PACIENTES PEDIÁTRICOS•

Sonia Echeverri de Pimiento*, Santiago Ucrós**, Javier Castañeda***, Armando Rojas****, Blanca C. Díaz, Alejandra Valencia, Juan Gabriel Piñeros§.

Trabajo presentado en el XXIII Congreso Nacional de Pediatría. Car tagena, 2003.
* Enfermera jefe del Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional.
Magíster en Bioética. pimiento@cable.net.co . FSFB.
** Neumólogo pediatra. Jefe del departamento de Pediatría de la FSFB.
*** Estadístico, Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística. Pontifi cia Universidad Javeriana de Bogotá.
****Cirujano Pediatra. FSFB.
‡ Enfermera, jefe de la Unidad Cuidado Intensivo Neonatal.
FSFB. Enfermeria@fsfb.org.co .

Pediatra intensivista. FSFB.
§
Pediatra intensivista. Jefe de la Unidad Cuidado Intensivo
Neonatal. FSFB.
Recibido: Agosto de 2003
Aceptado para publicación: Marzo de 2004
Actual. Enferm. 2004; 7(3):8-14

RESUMEN

Objetivos: comparar el riesgo de presentar complicaciones mecánicas e infecciosas entre las vías superiores (subclavias y yugulares internas) y las vías inferiores (femoral).

Materiales y métodos: estudio analítico de cohortes. En forma prospectiva se recolectó la información correspondiente.

Población de estudio: pacientes menores de 16 años hospitalizados en la Fundación Santa Fe de Bogotá (FSFB) entre 01/01/91 y 31/12/02 con catéter venoso central (CVC) por vías yugular, subclavia y femoral.

Resultados: se estudiaron en total 1475 CVC, 535 a través de las venas superiores, 134 (25%) insertados por vena subclavia (VS) y 401 (75%) por vena yugular interna (VYI).

El riesgo de desarrollar Bacteriemia relacionada con el CVC (BRC) fue 1,8% (18/996) para los insertados por vía superior y 3,13% (15/479) para los insertados por vía inferior, (p=0,10). La incidencia de trombosis fue 0% en los catéteres superiores (0/996) en contraste con 1,2% (6/479) de los catéteres inferiores (P=0,00 04).

Conclusiones: el riesgo de presentar complicaciones mecánicas fue similar en nuestro estudio entre las vías yugular y subclavia, el riesgo de presentar BRC no difirió entre los abordajes superior e inferior, el riesgo de trombosis venosa fu e estadísticamente más alto con los catéteres femorales aun que la relevancia clínica de esta diferencia es discreta.

Palabras clave: catéter venoso central, complicaciones mecánicas y bacteriemia, vías de inserción, neumotórax, trombosis, niños.

 

ABSTRACT

Objectives: to compare the risk of mechanical complications of the upper access (subclabvian and internal jugular veins) versus the lower access (femoral vein).

Materials and methods: cohort analytical study information was prospectively collected.

Population: patients younger than 16 years old admitted to the University Hospital of Fundación Santa Fe de Bogotá between January 1, 1991, and December 31, 2002 who received a central venous catheter (CVC) inserted through the internal jugular, subclavian, or femoral veins.

Results: we studied a total of 1475 CVC. 535 was inserted through the upper veins: 134 (25%) subclavian vein (SV) and 401 (75%) internal jugular vein (IJV). Risk of developing catheter-related bacteremia (CRB) was 1.8% (18/996) for CVCs when the upper access was utilized, and 3.13% (15/479) when the lower access was utilized (p=0.10). Incidence of thrombosis was 0% when the upper access was utilized (0/996) and 1.2% (6/479) when the lower access was utilized.

Conclusions: the risk of developing mechanical complications was not statiscally significantly between CVC inserted through SV and IJV. The risk of developing CRB was not statiscally different between the upper and lower access, although the risk of thrombosis was statiscally significantly higher with the femoral catheters, albeit the clinical relevance of this difference is minor.

Key words: central venous catheter, mechanical and bacteremic complications, sites of access, pneumetorax, thrombosis, children.

INTRODUCCIÓN

La cateterización de las venas centrales forma parte de las medidas terapéuticas de la práctica clínica diaria tanto en las unidades de cuidado intensivo como en los servicios de hospitalización y ambulatorio, de pediatría y adultos.

La introducción del catéter venoso central (CVC) ha significado un gran avance en la medicina moderna y su uso generalizado ha permitido el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas y tratamientos especializados. Se utiliza para la monitoria hemodinámica, hemodiálisis, el soporte metabólico y nutricional, la administración de líquidos, sangre y derivados, quimioterapia y antibióticoterapia prolongada, entre otros.(1-3)

En los Estados Unidos se utilizan anualmente más de 150 millones de catéteres intravasculares y en las unidades de cuidado intensivo (UCI) se registran al año 15 millones días catéter. Partiendo de que el promedio de bacteriemia relacionada con catéter (BRC) es 5,3 por mil días catéter en las UCI, ocurren aproximadamente 80.000 BRC al año en ese país y 250.000 casos en el total de pacientes con CVC. La mortalidad atribuida a esta complicación puede llegar a ser 35% y el costo estimado por BRC alcanza los US $56.000, puesto que incide en la estancia y en los costos de hospitalización y terapia antibiótica. Estudios europeos y norteamericanos indican que el riesgo de infección nosocomial incrementa significativamente en pacientes con CVC (OR 4,6; 96% IC = 3,1 - 6,8).(1,3-8)

Al igual que en los adultos, la mayoría de las infecciones sanguíneas están asociadas con catéteres intravasculares, venosos y arteriales. Según los Centers for Disease Control and Prevention, CDC, datos recopilados entre 1995 y 2000 muestran cifras de BRC de 7,7 por mil días catéter en las unidades pediátricas de cuidado intensivo.(1) La mayoría de BRC son causadas por el S. coagulasa negativo 37,7%, mientras que las bacterias por gran negativas alcanzaron cifras de 25%, enterococos 0% y Candida spp. 9% en las UCI pediátricas.

Pese a que la experiencia con estos catéteres vasculares, cumple casi 50 años, aún se buscan y aplican nuevos métodos que permitan prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones relacionadas. Se sabe que la inserción de accesos venosos centrales implica un riesgo reconocido de complicaciones mecánicas o técnicas (neumotórax, trombosis venosa, fístulas arteriovenosas, etc.), e infecciosas, locales o sistémicas, tales como tromboflebitis séptica, endocarditis, bacteriemia, entre otras. Collin et al, en un estudio reciente enumeró 38 complicaciones de CVC y se podrían adicionar algunas más.(1,3-8) Múltiples factores influyen en la incidencia de complicaciones como la experiencia del personal médico y de enfermería que puede estar inversamente correlacionada con la frecuencia de complicaciones secundarias a la inserción percutánea del CVC. Otros factores como la indicación para la inserción de un CVC, la técnica y vía de inserción, la ubicación y el tiempo de permanencia del CVC juegan un papel importante en la presencia de complicaciones.(6-9)

El catéter central de inserción periférica (PICC, por su sigla en inglés), se utiliza especialmente en las unidades de recién nacidos. Es un catéter de silicona diseñado para ser insertado por el personal de enfermería con capacitación especial. (Figura 1)


Figura 1. PICC en un Recién Nacido Pretérmino.

Los catéteres multilumen (dos y tres vías) tienen gran aceptación debido a que permiten la administración simultánea de líquidos, medicamentos y la monitoria hemodinámica en pacientes críticamente enfermos o con accesos venosos difíciles. Sin embargo, varios estudios demuestran que la utilización de catéteres de tres vías incrementa el riesgo de infección debido posiblemente a la manipulación de las conexiones y líneas de infusión.(1,2,10-12) A pesar de que los pacientes con catéteres multilumen tienden a estar más críticamente enfermos que aquellos que requieren catéteres unilumen, el riesgo de infección observado con el uso de estos parece ser independiente de la severidad de la enfermedad (Figura 2). Un análisis de CVC en pacientes con trauma múltiple reportó una tasa de infección de 2,09 por 1000 días catéter, no encontrándose diferencia estadística con otro tipo de patologías.(13)


Figura 2. Catéter Venoso Central, Femoral Derecho, Bilumen.

Entre los catéteres a largo plazo o permanentes están el catéter venoso central tunelizado: técnica que tiene como finalidad alejar el sitio de inserción a la vena del sitio de salida del catéter; en general son insertados quirúrgicamente y se usan para administrar terapia intravenosa a largo plazo como quimioterapia, nutrición parenteral ambu latoria y hemodiálisis. Los más comunes son el Hickman y Broviac. Es un catéter de silicona o poliuretano, una de sus características es que tiene un anillo o porción de dacrón, el cual queda ubicado cerca al sitio de salida del catéter, permite su fijación al promover la formación de tejido fibroso alrededor del dacrón, lo que impide el desplazamiento del catéter y la migración de micro organismos.

Sin embargo, estudios recientes, uno de ellos randomizado, no encontró diferencia entre estos y los CVC no tunelizados.(1)

Catéter venoso central implantable: consta de un catéter de silicona o poliuretano tunelizado y un reservorio, generalmente de Titanio, con una membrana de silicona, la cu al permite múltiples punciones. Implantado en el tejido celular subcutáneo por medio de un bolsillo que impide su desplazamiento requiere la punción con una aguja especial a través de la piel. Tiene una larga permanencia (en nuestra experiencia aproximadamente cinco años). Está asociado con una tasa baja de BRC (0,21 por 1000 días catéter) comparado con catéteres tunelizados (2,77 por 1000 días catéter, p<0,001).(14)

El sitio anatómico de inserción influye en el riesgo de BRC y de flebitis, debido especialmente a la densidad de la flora local de la piel (Figura 3). Estudios sugieren, que en adultos, se debe optar, en primera instancia por las venas superiores, subclavias y yugulares, debido a la colonización relativa mente alta de la zona inguinal y a que los catéteres femorales presentan mayor riesgo de trombosis venosa profunda que las vías superiores. Sin embargo, se ha demostrado que en pacientes pediátricos los catéteres femorales tienen una baja incidencia de complicaciones mecánicas y podrían tener una frecuencia equivalente de infección que los CVC insertados en las yugulares y subclavias. A pesar del incremento del riesgo de complicaciones mecánicas con la utilización de la vía subclavia, el CDC recomienda su elección aunque sugieren que su inserción se haga bajo visión fluoroscópica con el fin de brindar mayor seguridad en el procedimiento y disminuir los factores de riesgo.(1)


Figura 3. Sitios Anatómicos para Punción Venosa

Se consideran complicaciones mecánicas o técnicas aquellas ocurridas por lo general en el momento de la inserción, y suelen estar relacionadas con la pericia del profesional que realiza el procedimiento y las características del paciente. Las complicaciones mayores principalmente comprometen la vida del paciente y por ende incrementan los costos y la estancia hospitalaria. Las menores pueden presentarse o no en el momento de la inserción, a pesar de ser una complicación leve o moderada no suelen comprometer la vida del paciente, pero sí incrementar los costos y estancia hospitalaria. Las complicaciones infecciosas se clasificaron de acuerdo con la recomendación de los CDC.(1)

 

 

 

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