Lactancia Materna en el Prematuro

“Y entonces, niño lindo, quiero darte lo que tengo en el alma…
Lleva contigo, en esta hora, con mucha fuerza y calor, aquello en lo que me transformo para ti…
En el arco iris de amor, Roberto Shinyashiki

Es variable el apoyo que ha recibido la utilización de la leche materna exclusiva, en la alimentación de niños prematuros o de bajo peso al nacer.

En los últimos años se han generado múltiples debates, por lo que se aceptan sus beneficios frente a las leches de fórmula, entre ellos: la composición de aminoácidos, el contenido de ácidos grasos esenciales, la mejor disponibilidad de sus minerales traza, la menor carga renal de solutos y otros factores no nutritivos como sus características inmunológicas y antialérgicas, la tolerancia gastrointestinal (Lucas A. 1991) y especialmente su efecto protector frente a la enterocolitis necrotizante (Lucas, A. Y Cole, T. J. 1990).

El beneficio social y emocional de la lactancia como contacto inicial del niño y su familia, conforman otra de las grandes ventajas de su utilización. Estudios recientes han demostrado un coeficiente intelectual superior en 0.8 puntos en los niños pretérmino alimentados con leche materna, frente a los que nunca la recibieron. (Lucas A. Y col. 1992).

Se ha reconocido en la “leche pretérmino” una composición diferente, comparada con la leche de madres con niños a término durante los 30 – 40 días después del parto, (Atkinson y cols. 1978), esta diferencia radica en una mayor concentración de nitrógeno total, nitrógeno protéico, Sodio, Cloro, Magnesio, Hierro, Cobre, Zinc y mayor contenido de Inmunoglobulina A. (Lemons, JA. Y cols. 1982).

Las desventajas de la utilización de la leche materna en niños prematuros o de bajo peso están relacionadas básicamente con deficiencias teóricas de nutrientes como: Hidratos de carbono, Sodio, Calcio, Fósforo, Proteína, Triglicéridos de cadena media y Vitaminas.

Dentro de las propuestas para resolver estas dificultades cuantitativas de la leche humana, se ha propuesto la fortificación de la leche materna con Proteína, Calcio, Fósforo (Schanler R. 1991), y la suplementación de Hierro, Vitaminas A, D, E, K, Acido Fólico y Vitamina C. A pesar de estos los requerimientos de los prematuros alimentados con leche materna siguen siendo controversiales.

El niño debe recibir leche materna en las siguientes 48 horas de la extracción:

Por sonda orogástrica o nasogástrica, vaso, cuchara (Lawrence, R. 1989). Existen otros aspectos de la leche materna y su utilización en niños prematuros y de bajo peso al nacer, que ha sido necesario esclarecer.

La evaluación de la diferentes formas de obtener la leche materna para los niños hospitalizados, ha permitido establecer que la mejor es la leche fresca de la propia madre del niño. Obtenida por extracción manual o bombas, separando la leche inicial de la leche final obtenida 20 minutos después de la iniciada su extracción.

Las razones que justifican este manejo son los estudios que han demostrado que en la leche obtenida de un mismo seno. Al final de la mamada o después del amamantamiento. El contenido de energía y lípidos es 1.5 a 3 veces mayor que el de la leche obtenida en el mismo seno al iniciarlo (Woodward, D. Y cols. 1989). Estas leches deben ser recolectadas en recipientes plásticos diferentes, con estricta técnicas aséptica, almacenarse y refrigerarse protegidas de la luz.

Algunos autores sugieren que la leche administrada al niño prematuro y de bajo peso debe ser la leche del final, preferiblemente.

Para lograr una Lactancia Materna exitosa, en el niño prematuro es necesario estimular precozmente la Succión no Nutritiva:

Una vez iniciada la alimentación con sonda nasogástrica u orogástrica. Se ha demostrado que la Succión no nutritiva (SNN) o repetitiva actividad de la boca en presencia del pezón de la madre dentro de la boca del niño (Wolf, P. 1968), cumple un papel fisiológico importante en lactantes con menos de 1500 gramos.

La SNN acelera la maduración del reflejo de succión, facilita la transición a la alimentación enteral total. Reduce el tiempo de tránsito intestinal y produce aumento de peso más rápido, con lo cual se acorta el tiempo de hospitalizacón. (Bernbaum. J. 1983)

La utilización de vaso o cuchara para alimentar niños hospitalizados es una práctica difundida ampliamente con el fin de disminuir la parición del problema “confusión de pezón o patrón” frecuente en niños con períodos prolongados de hospitalización y alimentados con chupo, con lo que aumentan las dificultades en el entrenamiento inicial para amamantar (Osorno, J. 1992).

Son fundamentales para el éxito de la lactancia en prematuros, la motivación, educación y apoyo a la madre y su familia durante la hospitalización del niño. Con el fin de que se mantenga la producción de leche mediante extracción manual cada 3 horas y para que asista al hospital e inicie el acercamiento al niño antes de iniciar el amamantamiento, en las unidades de recién nacidos.

La evaluación precisa y oportuna de la vía oral para determinar cuando iniciar el amamantamiento se puede realizar cuantitativa y cualitativamente. Dos criterios han sido propuestos recientemente para realizar la evaluación cuantitativa si la vía oral es exitosa, en niños prematuros hospitalizados, independiente de la edad gestacional, peso y volumen ofrecido:

• Proficiencia o Provecho % de leche tomada en los primeros cinco minutos/ leche total ordenada considerándose exitosa una proficiencia mayor de 35%.
• Eficiencia Mililitros de leche recibidos en un minuto. Considerándose exitosa una eficiencia mayo de 1.7 ml/minuto (Sheena H. Y Cols. 1995).

La forma cualitativa de evaluar la actividad oral, incluye la observación del estado de alerta del niño, las respuestas táctiles, el control motor, la actividad oral motora, el control fisiológico y la coordinación de la succión/deglución/respiración. Una forma sencilla de realizar la evaluación de esta actividad. Es introduciendo el dedo índice del examinador en la boca del niño, previamente protegido con un guante de látex (Marmet, CH. 1984).

Con el niño en estado de alerta, se observa inicialmente la posición, simetría y tonicidad de sus labios, la lengua no debe ser visible, se estimula el reflejo de búsqueda, tocando los bordes laterales, superior e inferior de los labios e introduciendo el dedo suavemente para colocar la pulpa del dedo en la línea divisoria entre el paladar duro y el paladar blando, con movimientos suaves del dedo hacia delante y hacia atrás, se espera que el niño inicie la succión para determinar la presencia o ausencia de signos de succión normal en las diferentes estructuras de la boca: labios, lengua, maxilar inferior y paladar (Glass, R. P. Y Wolf, L. S. 1994).

Aunque se reconoce el papel que juega la madurez en el desarrollo de la actividad oral motora, Meier y otros autores, consideran que la coordinación succión/respiración en prematuros sanos, puede aparecer tempranamente y es observable a partir de las 32 – 33 semanas de gestación (Glass, R. Y Wolf, L. 1994). Es esta una de las razones por las cuales se hace necesario el entrenamiento precoz de la madre y el niño, en las técnicas de amamantamiento de prematuros, antes del egreso del niño de las unidades de recién nacidos. (Chantal, L. Y cols. 1995).

Amamantamiento del Prematuro

Es necesario para el ÉXITO del entrenamiento de la madre un profesional que pueda:

• Desarrollar empatía y dar apoyo emocional a la madre durante todo el proceso.
• Entrenar y desarrollo habilidad y seguridad en la madre frente a las técnicas de amamantamiento.
• Evaluar la capacidad del niño para succionar, deglutir y respirar efectiva y coordinadamente.

El contacto piel a piel durante la alimentación del niño prematuro, es condición indispensable para mantener la temperatura corporal adecuada mientras es amamantado.

Para lograrlo, se recomienda vestir al niño con un mínimo de prendas: un gorrito, una camisa de manga corta, el pañal y unas medias, la madre debe retirar la ropa del pecho y colocarse una bata abierta adelante. De manera que permita colocar el niño en contacto piel a piel.

La madre debe sentarse derecha, en una silla cómoda y sin brazos para facilitar la ayuda y evaluación de entrenador quien debe colocarse al lado del cual la madre va a amamantar.

Con los niños prematuros más pequeños, resulta más práctica la posición de “Balón de fútbol americano” en razón a la necesidad de organizar y sostener el niño por su marcada hipotonía (Neifert, M. Y Seacat, J. 1994).

Es necesaria la retropulción del seno contra el tórax para provocar la proyección o erección del pezón hacia delante.

Tocando con la punta del pezón los bordes laterales, superior e inferior de los labios del niño, se estimula el reflejo de búsqueda que está presente desde las 30 semanas en forma lenta o imperfecta y con una respuesta completa, rápida y duradera a partir de las 34 semanas (Corominas, B. 1983).

Cuando el niño abre la boca, la madre lo debe acercar inmediatamente al seno, hasta que la mayor parte de la areola quede dentro de la boca del niño (Mangelsdorf, M. 1988). El seno debe permanecer retraído contra el tórax y la areola debe ser adelgazada con los dedos para facilitar la salida de la leche y el agarre del niño.

Si no se inicia la succión, se exprime un poco de leche en la boca del niño, sin sacar la areola, y se espera a que el niño succione. Cuando esté el niño succionando, la madre no debe exprimir leche. Pero tampoco debe dejar de adelgazar la areola, para poder observar la efectividad y coordinación de la succión del niño.

Durante la succión, la madre puede colocar el dedo índice de la mano que sostiene el seno, debajo del mentón del niño para disminuir el esfuerzo del descenso y elevación del maxilar inferior durante la alimentación (Minchin, M. K. 1989) (posición “de bailarina”). (Ver foto 10).

Si el niño suspende la succión, la madre puede exprimir un poco de leche en su boca sin sacar la areola y esperar a que el niño reinicie la succión, si esto no ocurre, la madre debe retirar el niño del seno en espera que al sentir que se retira, vuelva a agarrarse y reinicie la alimentación. Si definitivamente no hay succión, la madre debe reiniciar el proceso estimulando el reflejo de búsqueda o despertando energéticamente el niño.

La frecuencia de alimentación al seno debe ser cada hora y media o cada dos horas en la noche cuando el niño este en el hogar.

Si el niño presenta patrón inmaduro de succión, la madre debe aprender a alimentarlo con cuchara o vaso asegurando así un aporte adecuado de leche, utilizando preferiblemente la leche del final.

Una de las técnicas sugeridas para estimular la succión del niño inmaduro, es la introducción del dedo índice, acompañado de una sonda de nelatón de muy bajo calibre (#6 y 8) conectada a un suplementador o jeringa con leche. Con movimientos del dedo hacia delante y hacia atrás, con la pulpa del dedo hacia arriba, se va dejando salir leche cada vez que el niño haga un intento por alcanzar o agarrar el dedo (Panetta, Y. 1993).

Cuando se presenta déficit de leche, se debe recurrir a la utilización de lactagogos como la METOCLOPRAMIDA 10 MG. CADA 8 HORAS (Ehrenkrannz, R. A., 1986), Sulpiride 50 mg, cada 12 horas o Hinojo. Simultáneamente se puede utilizar suplementadores de crianza. Mientras se alimenta el niño al seno, favoreciendo así un aporte adecuado de leche.

El movimiento del maxilar inferior juega un papel importante en la generación de la presión oral subatmosférica y facilita la posición y eficiente función de la lengua (Selley W. G y cols. 1990). (Lea También:Psicología y Lactancia Materna)

Es por esto que el patrón de succión del prematuro se puede establecer contando el número de descensos de maxilar inferior durante cada episodio de succión y también observado la duración de las pausas en un tiempo mínimo de dos minutos (Meyer, M. 1993).

Con esta observación se puede establecer si el niño tiene un patrón de succión Inmaduro con episodios de 3-5 succiones y pausas con la misma duración del episodio, un patrón de Transición con episodios de 5-10 succiones o un patrón de succión Maduro con episodios de 10-30 succiones continuas antes de hacer una pausa breve. En este patrón la succión / deglución / respiración. Se presenta secuencialmente en relación 1: 1:1, como una unidad rítmica y repetitiva en la cual la respiración es continua e ininterrumpida (Bu ´LocK, F. Y Wooolridge M.W. 1990).

Si la frecuencia respiratoria durante las pausas es mayor de 80 respiraciones por minuto se debe suspender la alimentación oral y esperar a que el esfuerzo respiratorio se reduzca (Wolf, L. Glass, R. 1992).

La ausencia de aire en la vía aérea de cualquier duración, se considera apnea. Las cortas pausas respiratorias o cortas apneas de menos de 15 segundos. Se consideran normales a cualquier edad. Las apneas de cualquier duración, asociadas a cianosis, palidez y bradicardia se consideran patologías (National Institute of Health, 1986).

Los ruidos que se escuchen durante cualquier etapa del ciclo respiratorio, pueden indicar obstrucción de la vía aérea o una alteración anatómica. Cualquier mecanismo que altere la vía aérea o comprometa la eficiencia pulmonar. Puede incrementar el trabajo del niño para respirar y afectar adversamente la alimentación y ganancia de peso (Guyton, A.C 1991).

Por lo citado anteriormente, los niños prematuros requieren una detallada evaluación durante el entrenamiento, que incluye una medición de la saturación de Oxígeno con o sin cianosis, durante la alimentación que permita evaluar el esfuerzo respiratorio.

Para los niños con afecciones pulmonares persistentes, se requiere un entrenamiento especial, cuando empiece a requerir bajas convenciones de Oxígeno, con evaluación permanente de la saturación de Oxígeno y constantes vitales mientras son amamantados.

Para evaluar la efectividad de las técnicas de amamantamiento, se debe monitorear el aumento de peso, talla y perímetro cefálico. El programa Madre Canguro ha resultado ser una metodología que ayuda promover la lactancia materna en niños prematuros y de bajo peso, después de haber sido dado de alta en la unidad de recién nacidos.

Se espera que el prematuro aumente de 15-20 gramos por día, con ganancia semanal en talla de 0.75cms y un aumento de Perímetro Cefálico equivalente a la mitad de la talla más 10.

Los aumentos inferiores, indican la necesidad revisar con la madre la técnica y resolver las dificultades o complementar temporalmente con leche de fórmula, administrada con cuchara o taza. Si se trata de una desorganización o trastorno temporal en la actividad motor oral del niño. Se requerirá de tiempo para que la función madure con el estímulo que se le ofrece con el amamantamiento.

Hacer seguimiento integral al niño, y dar apoyo permanente a la madre para que no desfallezca en el intento, son aspectos fundamentales en el establecimiento y permanencia de la lactancia en los niños prematuros y de bajo peso.

El desarrollo de investigaciones etnográficas es fundamental, para reconocer aquellos aspectos sutiles y cualitativos que interfieren o apoyan la lactancia materna al interior de nuestras comunidades para entrar a interactuar con la familia desde las instituciones de salud y aún en las mismas comunidades.