Control de la Vejiga Hiperactiva
Para entender los problemas en el control de vejiga
Si usted tiene problemas de control de vejiga, esta cartilla puede ser de verdadera ayuda. Le dará una mejor comprensión de su condición y le ayudará a encontrar un tratamiento efectivo para el control de vejiga hiperactiva.
Por favor lea cuidadosamente esta cartilla; luego hable con su médico. Para hacer más exitosa su consulta al doctor, debería tomarse también unos minutos para llenar el simple cuestionario en la última página.
Esta suministrará información importante que su médico necesita para diagnosticar su condición y decidir cuál tratamiento es mejor para usted.
Que son los problemas de control de vejiga
Los problemas de control de vejiga son condiciones clínicas que le impiden ser capaz de controlar cuándo orinar. Se caracterizan por uno o más de los siguientes síntomas:
– Frecuencia aumentada de micción (más de ocho veces durante un período de 24 horas).
– Fuerte y repentina urgencia de ir al baño.
– Despertarse para orinar (dos o más veces cada noche).
– Pérdida involuntaria de orina (escasa o abundante).
Usted no es el único que tiene un problema de control de vejiga. 1,5 millones de colombianos (hombres y mujeres de todas las edades), comparten también estos problemas.
Y algunos expertos consideran que esta cifra podría quedarse corta. Aunque pueden haber muchas causas y grados de severidad diferentes, una cosa es cierta: Los problemas de control vesical no son normales en adultos de ninguna edad y usted no tiene que vivir con ellos. Muchos de los problemas de control de vejiga pueden ser tratados exitosamente.
El sistema del control de vejiga:
Cada vez que usted come y bebe, su cuerpo absorbe líquidos. Los riñones filtran los productos de desechos de los líquidos corporales y producen orina, la cual es almacenada en su vejiga.
Cuando la vejiga está llena, los nervios en ella envían una señal al cerebro. En ese momento usted siente la urgencia de ir al baño. Una vez que usted llega al inodoro, su cerebro envía un mensaje al músculo grande de la vejiga, para que se contraiga. Al mismo tiempo, le dice a los músculos del esfínter que rodea su uretra que se relajen y dejen pasar la orina. Control vesical significa que usted orina sólo cuando lo desea.
Diagrama del sistema de control de la vejiga
Tipos de problemas de control de vejiga
Hay diferentes tipos de problemas de control de vejiga. Cada uno tiene una causa diferentes y exhibe diferentes síntomas. Con el fin de obtener el tratamiento médico apropiado, es importante identificar qué tipo tiene usted. La mayoría de problemas de control vesical ocurren cuando los músculos son demasiados débiles o demasiado activos. Los problemas también se pueden presentar cuando las señales nerviosas no trabajan apropiadamente.
Incontinencia Urinaria
La Incontinencia Urinaria se define como la pérdida involuntaria de orina que puede ser demostrada objetivamente y que constituye un problema social e higiénico. Es una enfermedad muy frecuente y molesta que puede afectar a cualquier ser humano de cualquier edad.
No obstante que la Incontinencia Urinaria es tan frecuente en la población en general, muchas personas que la sufren no buscan ayuda médica debido al desconocimiento de que ésta puede ser tratada, o por que no consideran los síntomas lo suficientemente importantes como para buscar tratamiento.
Anatomía del Tracto Urinario
Para entender un poco más con nuestro cuerpo veamos como es la anatomía del Tracto Urinario.
La siguiente figura nos muestra como se encuentra formado el Tracto Urinario, el cual comprende los riñones, los urétres, la vejiga y la uretra.
La vejiga es un saco hueco de tejido muscular y colectivo que almacena la orina producida por los riñones. El músculo detrusor envuelve la vejiga y es el responsable de provocar el vaciamiento de ésta al contraerse.
En condiciones normales, en promedio se necesita orinar 4 o 5 horas, lo que equivale a cinco o seis veces al día. La primera sensación de micción y la urgencia para orinar generalmente se siente cuando se alcanza la mitad ( 150 a 200 ml ) de la capacidad de la vejiga, sin embargo somos capaces de esperar y alcanzar hasta 300 ml en vejiga antes de desalojarla.
Prevalencia
La Incontinencia Urinaria es un problema frecuente que afecta a una proporción significativa de la población en general. La verdadera frecuencia de la incontinencia urinaria generalmente es subestimada ya que menos de la mitad de las personas con este problema consultan al médico por esta infección.
Hay por lo menos 50 millones de pacientes con vejiga hiperactiva en el mundo, en América Latina el numero asciende a 15 millones.
Aunque es un padecimiento que puede afectar tanto a hombres como a mujeres, las mujeres están más predispuestas a padecerla, la edad es otro factor que desencadena la incontinencia urinaria, pues afecta particularmente a personas mayores de 50 años.
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Es el escape involuntario de pequeños volúmenes de orina que ocurren cuando se hace esfuerzo. Es particularmente común en mujeres que han dado a luz o en la menopausia., esto ocurre como resultado de un aumento de la presión de la vejiga que sobrepasa la contracción de cierre de la uretra. Los músculos alrededor de su uretra evitan que la orina se escape de la vejiga. Cuando estos músculos se vuelven débiles, incluso la menor cantidad de esfuerzo producida por actividades cotidianas, por ejemplo, toser, estornudar,reír, hacer ejercicio o levantar objetos pesados, pueden producir una breve relajación de estos músculos, permitiendo que la orina se escape.
A menudo esta urgencia de ir al baño es tan fuerte, que usted puede llegar a preocuparse de tener un accidente. Como la vejiga hiperactiva generalmente la / o toma desprevenida, mucha gente con esta condición tiene accidentes.
Incontinencia por rebosamiento
Se asocia con la sobredistensión de la vejiga a una disminución de la actividad del músculo detrusor. En el hombre esta asociada a obstrucción causada por hiperplasia benigna, por enfermedades neurológicas, lesiones de médula espinal o cirugía de pelvis.
La salud es un tema que siempre se ha relacionado con la calidad de vida de la gente, al ser saludable y mantener una higiene personal nos ayuda a sentirnos seguros y activos porque tenemos el control de nuestras actividades y nuestro cuerpo.
Pero que pasa cuando perdemos el control de alguna parte de nuestro cuerpo, por ejemplo el control que podemos ejercer sobre la vejiga, una persona sana generalmente es capaz de sentir el deseo de orinar y esperar hasta que encuentra el lugar propicio. Sin embargo hay muchas personas que tienen pérdidas involuntarias de orina, provocándole incomodidades y vergüenzas, por lo que mucha gente se aísla, a dejar sus actividades sociales y laborales o bien se acostumbran a que su vejiga controle su vida.
Incontinencia mixta
Este término se usa para describir personas que padecen tanto de vejiga hiperactiva ( incontinencia de urgencia ), como incontinencia urinaria de esfuerzo.
Vejiga hiperactiva
Una vejiga hiperactiva significa que su músculo vesical grande se ha vuelto demasiado activo. Esto puede ocurrir por un gran número de razones, incluyendo daño nervioso leve (algunas veces por cirugía o parto) pero en la mayoría de los casos, no se puede establecer la causa. Se caracteriza por esa fuerte y repentina urgencia de ir al baño, incluso cuando su vejiga tiene poca orina. Probablemente llegue a ir al baño más de ocho veces en un período de 24 horas, lo cual podría incluir dos o más veces durante la noche. (Los hombres que experimentan esos síntomas pueden tener la próstata agrandada, lo cual no es un problema de control vesical. Su doctor puede determinar si usted tiene vejiga hiperactiva o una próstata agrandada ).
Incontinencia por vejiga hiperactiva
La vejiga hiperactiva se caracteriza por contracciones incontroladas del músculo detrusor. El síntoma característico de la vejiga hiperactiva es un aumento en la frecuencia urinaria, además del repentino deseo de orinar como resultado de la falta de control en la concentración del músculo detrusor ( urgencia ) y al no poder evitar la contracción, sale la orna (incontinencia por urgencia)
Otras condiciones
Hay algunas condiciones que pueden parecer un problema de control vesical pero no lo son. Una muy común, es una infección del tracto urinario.
Con una infección del tracto urinario usted siente una frecuente necesidad de orinar, tal como si tuviera los síntomas de una vejiga hiperactiva. Sin embargo, la gente que sufre una infección urinaria generalmente experimenta una sensación de ardor al orinar y con frecuencia sólo se escapan unas pequeñas cantidades de orina. Y, a diferencia de una vejiga hiperactiva los síntomas aparecen muy rápidamente.
Una infección del tracto urinario se presenta cuando comienzan a crecer bacterias en la vejiga. Si ese es su problema, discútalo con el médico, por que puede volverse serio si no se atiende inmediatamente.
Qué es vejiga hiperactiva
La vejiga hiperactiva o vejiga inestable es una condición potencialmente molesta y uno de los problemas de salud más comunes que afectan tanto a hombres como a mujeres de todas las edades.
La mayoría de los estudios que reportan la prevalencia de esta condición se han concentrado sobre uno solo de los síntomas asociados con ella: el escape de orina ( incontinencia por urgencia )1.
Sin embargo, la incontinencia por urgencia tan solo ocurre en un tercio ( aproximadamente ), de la gente con vejiga hiperactiva. La mayoría (~70 % ) de las personas con esta condición, sufren síntomas de frecuencia y urgencia, los cuales también pueden alterar severamente su estilo cotidiano de vida.
Por eso, la magnitud real del problema de vejiga hiperactiva ha sido severamente subestimada. Un estudio reciente, conducido entre 17.000 en seis países europeos, reportó que la prevalencia de vejiga hiperactiva era de 12-22% entre la población general de 40 años o más. En los Estados Unidos, se ha estimado que al manos 17 millones de personas sufren de este problema2.
La vejiga hiperactiva puede definirse cuando se presentan los síntomas de frecuencia, urgencia, incontinencia por urgencia, que ocurren solos o en combinación y que no están explicados por una patología local (figura1).
Figura 1. Síntomas de la vejiga hiperactiva
Estos síntomas son causados por contracciones incontroladas del detrusor mientras la vejiga se llena de orina. Normalmente el músculo detrusor permanece relajado durante el llenado vesical y se contrae solamente cuando la vejiga necesita ser vaciada.
En personas con vejiga hiperactiva, sin embargo las contracciones prematuras e involuntarias del músculo detrusor producen un aumento de la frecuencia de micción, un fuerte deseo de evacuar (urgencia ) e incontinencia por urgencia, si el deseo de evacuar no se puede suprimir.
La frecuencia es parcialmente un resultado de una baja capacidad funcional de la vejiga, pero puede ser también parcialmente el resultado de un mecanismo adaptativo o compensatorio para suprimir la urgencia.
Aunque la vejiga hiperactiva se puede diagnosticar utilizando estudios urodinámicos, estas investigaciones no siempre son necesarias o apropiadas y el diagnóstica puede basarse simplemente en la presencia de uno o más síntomas de frecuencia, urgencia e incontinencia por urgencia 3.
En la mayoría de los casos, la causa de la vejiga hiperactiva se desconoce. Sin embargo se han identificado algunos factores de riesgo, incluyendo enfermedad neurológica ( en casos raros ) , obstrucción uretral y pélvica, o (en mujeres) cirugía ginecológica.
La vejiga hiperactiva demostrada urodinámicamente debido a una cause de neurogénica o desconocida, se conoce como inestabilidad del detrusor; la debida a una causa neurogénica se denomina hiperreflexia del detrusor.
Aunque la causa de la vejiga hiperactiva generalmente se desconoce, la condición puede tratarse efectivamente suprimiendo las contracciones involuntarias del músculo detrusor, con drogas antimuscarínicas, solas o en combinación con entrenamiento vesical. El manejo exitoso de los pacientes con vejiga hiperactiva requieren que la condición sea diagnosticada en forma acertada y se diferencie de otros problemas de control vesical, como incontinencia por esfuerzo.
Deterioro de calidad de vida
La vejiga hiperactiva puede tener un profundo efecto sobre las actividades diarias de quienes las sufren. A pesar de ser una condición frecuente, muchas personas con vejiga hiperactiva no buscan atención médica4. Las razones para no buscar atención , médica varían, pero muchos pueden estar demasiado avergonzados para buscar un médico o creer que su condición es inevitable5.
Otros pueden no estar al tanto de las opciones de tratamiento disponibles o pueden no haberse beneficiado de tratamientos previos.
Como resultado, muchas personas con vejiga hiperactiva soportan las molestias de los síntomas de frecuencia, urgencia e incontinencia por urgencia durante muchos años, elaborando a menudo complejos mecanismos compensatorios que le permiten manejar su condición.
Esos mecanismos compensatorios pueden incluir: evacuar frecuentemente, ubicar rápidamente el baño, tomar menos líquidos o usar ropa oscura6. Otros recurren al uso de pañales para incontinencia o toallas sanitarias para soportar su incontinencia por urgencia.
Se han identificado muchos problemas de diferentes clases – Sociales, sociológicos, domésticos, físicos y sexuales – entre las personas que sufren se vejiga hiperactiva5,7,8 . Estos incluyen: interacción social reducida, depresión, patrones de sueño alterados, ausentismo laboral y evitar actividades físicas.
La calidad de vida de quienes vejiga hiperactiva se ha comparado con la de la población normal, usando el cuestionario Short-Form 36 (SF 36). Este es un método genérico altamente usado para cuantificar la calidad de vida.
En general, la calidad de vida estuvo significativamente alterada (p<0.0001) en seis de ocho dominios del SF- 36, en personas con vejiga hiperactiva, comparados con individuos del mismo sexo y edad similar en la población general9. Adicionalmente, la vejiga hiperactiva mostró tener un impacto negativo mayor sobre la calidad de vida, que la diabetes mellitus tipo II (figura 2)10.
Esto fue particularmente cierto en los dominios emocionales evaluados usando el SF-36, los cuales incluyen funcionamiento social y limitaciones de papeles emocionales.
Figura 2. Efectos de la vejiga hiperactiva y de la diabetes mellitus tipo II sobre los dominios de calidad de vida de la short- form 369,10
Los efectos de una enfermedad sobre la calidad de vida pueden ser elevados por la importancia que los pacientes pudieran estar dispuestos a pagar, en adición a cualquier costo reembolsable, por la efectividad y libre de efectos secundarios y el alivio de sus síntomas(11).
Muchos pacientes con vejiga hiperactiva tienen un deseo fuerte por un nuevo y efectivo tratamiento bien tolerado, evidenciado por el alto valor, en adición por los costos reales en el cuidado de la salud que ello implica para buscar un tratamiento (fig.3). Esto indica claramente que la vejiga hiperactiva tiene un efecto adverso sustancial sobre la calidad de vida de la gente por sus efectos.
Figura 3. Proporción de personas con vejiga hiperactiva o incontinencia mixta dispuestas a pagar cantidades
definidas por un nuevo tratamiento sin efectos colaterales. US $ ~7.7 coronas suecas. Reproducido con permiso de Johannesson et al.Br. J. Urol 1997; 80: 557-562
Diagnostico
Para manejar exitosamente un paciente con vejiga hiperactiva, es esencial diferenciar los individuos con esta condición de quienes sufren otros problemas de control vesical que podrían presentar síntomas similares. Hay cuatro tipos principales de problemas de control vesical:
- Vejiga hiperactiva: contracciones incontroladas del músculo detrusor a medida que la vejiga se llena de orina, lo cual origina los síntomas de frecuencia, urgencia e incontinencia por urgencia.
- Incontinencia por esfuerzo: pérdida involuntaria de orina cuando se aumenta repentinamente la presión intraabdominal, por ejemplo al estornudar, toser o saltar.
- La incontinencia / sintomatoligía mixta: una combinación de los síntomas de vejiga hiperactiva e incontinencia por esfuerzo.
- Y la incontinencia por rebosamiento: pérdida involuntaria de orina asociada con una vejiga hiperdistendida.
Los pacientes con vejiga hiperactiva y aquellos con problemas de control vesical, especialmente incontinencia por esfuerzo, pueden presentar síntomas similares. Sin embargo, la vejiga hiperactiva y la incontinencia por esfuerzo responden a tratamientos muy diferentes.
La vejiga hiperactiva generalmente se trata más efectivamente usando farmacoterapia únicamente o en combinación con entrenamiento vesical, mientras que la incontinencia por esfuerzo generalmente se trata más efectivamente con ejercicios del piso pélvico y con cirugía. Estas dos condiciones pueden diferenciarse en forma conveniente usando el gráfico de evaluación de síntomas (figura4).
Figura 4. Cuadro de evaluación de los síntomas para el diagnóstico
diferencial de vejiga hiperactiva e incontinencia por esfuerzo.
Un diagnóstico presuntivo de vejiga hiperactiva a menudo se puede hacer con base en los síntomas del paciente. Así, el cuadro de evaluación de síntomas se puede utilizar para seleccionar el tratamiento de la vejiga hiperactiva, como por ejemplo drogas antimuscarínicas durante 2-3 meses, siempre y cuando el uroanálisis sea normal. Si el paciente no responde a ese tratamiento, se debe considerar hacer más investigaciones.
Manejo de la vejiga hiperactiva
El manejo de primera línea de los síntomas de frecuencia, urgencia e incontinencia por urgencia debido a una vejiga hiperactiva, a menudo involucra tratamiento farmcológico con drogas antimuscarínicas, solas o en combinación en combinación con entrenamiento vesical.
La razón de usar drogas antimuscarínicas es que la hiperactividad vesical involucra contracciones involuntarias del músculo detrusor, que están medidas por estimulación de los receptores muscarínicos sobre este músculo liso12,13 . La frecuencia, urgencia e incontinencia por urgencia, se pueden aliviar bloqueando estos receptores.
Las drogas antimuscarínicas más frecuentemente usadas son oxibutinina, emopronium, trospium e hioscinamida, ninguna de las cuales se desarrolló originalmente para tratar la vejiga hiperactiva y ninguna de las cuales proporciona un tratamiento ideal.
La efectividad de estas antiguas drogas antimuscarínicas está limitada por su pobre eficacia o mala tolerabilidad, lo cual impide su uso a largo plazo. Por ejemplo, la oxibutinina se había considerado hasta ahora como el tratamiento de elección para la vejiga hiperactiva y aunque mostraba una buena eficacia, causa efectos colaterales molestos, inaceptables, como baca seca, sequedad de garganta y un mal sabor permanente en la baca, con niveles de dosificación stándar14,15.
En un reciente estudio, sólo 18% de los pacientes tratados con drogas antimuscarínicas (muchos de los cuales recibieron oxibutinina), seguían tomando su medicación en forma regular después de seis meses16.
Las tabletas de Detrusitol® (tabletas de L-tartrato de tolterodina) han sido específicamente desarrolladas para tratar síntomas de frecuencia, urgencia e incontinencia por urgencia. Las tabletas de Detrusitol® son selectivas por la vejiga, y menos por las glándulas salivales in vivo17.
En un ambiente clínico, esta selectividad debería resultar en un optimo balance de eficacia y tolerabilidad, permitiendo a los pacientes volver a conseguir el control vesical sin efectos colaterales limitantes de la dosis en el tratamiento a largo plazo, tales como boca seca.
Este favorable perfil de selectividad ha sido confirmado en estudios clínicos, los cuales mostraron que el 70 % de los pacientes estaba tomando todavía su medicación 1 año después de haber comenzado tratamiento, con mejorías sostenidas en el control vesical3. La resultante libertad experimentada puede ser apreciada totalmente sólo por aquellos cuyas vidas estaban gobernadas previamente por sus vejigas.
Mitos comunes sobre la vejiga hiperactiva
Yo no tengo Incontinencia
A las personas les costar reconocer la pérdida involuntaria de orina como un problema, debido a que temen admitir que no pueden tener control de su vejiga, que es uno de los síntomas de la vejiga hiperactiva.
No me atrevo a decírcelo a mi médico
La vejiga hiperactiva es una condición médica como la hipertensión o problemas de la vista: nunca debe ser vista como algo vergonzoso.
Los problemas de control de la vejiga son una parte normal del envejecimiento.
Aunque la vejiga hiperactiva es más común entre las personas de edad avanzada, no es una consecuencia natural del envejecimiento y no debe ser considerada normal entre los adultos de cualquier edad.
Soy demasiado viejo
Algunos pacientes pueden sentir que son demasiado viejos para recibir atención médica por problemas de control de vejiga. La realidad es que las personas mayores responden al tratamiento de forma similar a las personas más jóvenes, y pueden continuar con una vida activa.
Es normal
Muchas personas falsamente asumen que los problemas de control de vejiga son normales. Pero no lo son. La frecuencia urinaria ( orinar más de ocho veces en 24 horas, lo cual puede interrumpir el sueño ); urgencia ( la pérdida repentina involuntaria de orina ) son reconocidos como síntomas que se pueden tratar.
Yo no puedo hacer nada al respecto
Las buenas noticias son las que las personas con problemas de control de la vejiga tiene menores opciones para tratarse que en el pasado, y nuevos medicamentos, mejor tolerados, ya están siendo desarrollados en América Latina. Los pacientes deben hablar con sus médicos acerca de los tratamientos más apropiados para ellos.
La mayoría de los pacientes no acuden al médico, creyendo que el problema es una consecuencia natural de edad, muchos autocontrolan su problema con el uso de pañales. Estos pacientes muestran una variedad de efectos psicosociales desde la vergüenza y la pérdida de la autoestima, hasta el aislamiento y la depresión, algunos dejan de trabajar, de tener relaciones sexuales o actividades sociales.
Si usted o alguien de su familia padece de esto, quizá pueda sentirse muy incómodo hablando sobre un asunto personal, pero cuando hay conciencia de que la vejiga hiperactiva es un problema médico, usted se dará cuenta de que no es su culpa, ni tampoco es la única, pues millones de personas tienen el mismo problema.
Los pacientes deben hablar con sus médicos acerca de los tratamientos más apropiados para ellos. Si usted tiene este problema, libérese recupere el control de su vejiga… y de su vida.
Hable con su medico
Muchas personas no se toman la molestia de hablar con el médico sobre sus problemas de control vesical. Ellos se dicen – No hay nada que yo pueda hacer al respecto – o, – simplemente es algo con lo que yo tengo que vivir a mi edad – o simplemente se sienten demasiado incómodos para traer a colación estos problemas.
Los problemas de control vesical no son provocados por envejecimiento. Y no son algo con lo que usted simplemente tenga que aprender a vivir. Actualmente, los profesionales de la salud están tratando exitosamente a miles de personas que alguna vez creyeron que no había nada que pudieran hacer respecto a sus problemas de control de vejiga.
Así que hable hoy mismo con su médico. Usted descubrirá que puede hacer algo – algo que puede mejorar sus problemas de control de vejiga, e incluso curarlos por completo.
Lo que su médico debería saber
Tómese unos minutos para llenar el cuestionario en la última página y deselo a su doctor. Le proporcionará información importante para ayudarlo a determinar que tipo de control de vejiga está experimentando usted.
No espere hasta el final de la consulta para discutir sus síntomas, mencionélo al comienzo de su visita, para tener el tiempo apropiado de discutirlo adecuadamente. Es importante ser directo y hacer preguntas como:
– ¿ Qué tipo de problema de control de vejiga tengo?
– ¿ Qué tratamiento están disponibles para ayudarme ?
Usted tiene la obligación de descubrir cómo puede controlar mejor su condición. Así que hable con su médico. Hay muchas opciones de tratamiento disponible, alguna de ellas bastante simples, que lo podrían ayudar.
Cuestionario de diagnóstico
Hay tres tipos básicos de problemas de control vesical: vejiga hiperactiva, incontinencia por esfuerzo y síntomas mixtos. Una infección del tracto urinario puede parecer un problema de control vesical, pero no lo es. Este simple cuestionario le ayudará a su médico a determinar cual condición puede tener usted.
Síntomas de una vejiga hiperactiva………………………………. Sí.. No………………
¿Tiene frecuentemente una fuerte y repentina urgencia de orinar?
¿Aveces no logra llegar a tiempo al baño?
¿Va al baño más de ocho veces al día?
¿Se levanta dos o más veces durante la noche para ir al baño ?
¿Cuanto hace que tiene esos síntomas ? __________ años
Síntomas de incontinencia por esfuerzo………………………………. Sí.. No………………………
¿Experimenta una pérdida de orina cuando está realizando actividades físicas, como levantar objetos pesados o hacer ejercicios?
¿Tiene una leve pérdida de orina al estornudar, toser o reírse?
Síntomas mixtos……………………………………………. Sí.. No………………………
¿ Tiene síntomas de vejiga hiperactiva y de incontinencia por ?*
* Nota: no existe un tratamiento que sea efectivo para ambas condiciones
Síntomas de infección del tracto urinario………………………………. Sí.. No……….
¿Experimenta con frecuencia una sensación de ardor al orinar?
¿Tiene frecuentemente una fuerte y repentina urgencia de orinar?
¿Va al baño más de ocho veces al día?
¿Aparecen repentinamente sus síntomas?
Estoy tomando actualmente los siguientes medicamentos:
estoy tomando actualmente las siguientes drogas sin fórmula médica :
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