VIH – Sida: Guía de Manejo y Conocimiento

¡PORQUE NOS IMPORTA SU CALIDAD DE VIDA…
…El tratamiento para el VIH se tolera mejor!

INTRODUCCIÓN

Durante las últimas décadas, la humanidad entera ha enfocado gran atención sobre una nueva enfermedad transmitible a la que se denominó “síndrome de inmunodeficiencia adquirida” (SIDA) que se empezó a propagar rápidamente y que se caracteriza por pérdida de las funciones normales del sistema inmunitario o de defensa, dando lugar a la aparición de las llamadas infecciones oportunistas. Pasaron varios años antes de que se descubriera que esta enfermedad se asociaba con la presencia de un virus al que hoy se denomina “virus de inmunodeficiencia humana” (VIH).

Los primeros se presentaban predominantemente en homosexuales, personas con más de una pareja sexual y usuarios de drogas intravenosas. Posteriormente se empezó a manifestar en forma creciente en todo tipo de personas.

La infección por el VIH ha sido un desafío para la ciencia moderna. Por tratarse de un virus que se introduce en el núcleo de las células humanas resulta muy difícil de erradicar o eliminar. Además, las posibilidades de desarrollar una vacuna todavía están muy lejanas. Estas características le impusieron a la infección unas implicaciones de fatalidad. No obstante, en los últimos años se ha logrado avanzar considerablemente en tratamientos que pueden detener efectivamente el avance de la enfermedad, convirtiéndola en una infección tratable (aunque todavía no hay cura definitiva).

Para entender lo que ocurre en la infección por el VIH, es necesario repasar algunos conceptos sobre: virus, reproducción celular y sistema inmunitario o de defensa, ya que se trata de un virus que afecta estos procesos

Los avances de los últimos años permiten detener efectivamente el progreso de la
enfermedad, convirtiéndola en una infección tratable.

Reproducción celular y ácidos nucleicos (ARN y ADN)

La existencia de los seres vivos depende de la reproducción celular. Uno de los componentes esenciales de este proceso son los denominados ácidos nucleicos ARN y ADN.

Para entender lo que ocurre en la infección por el VIH, es necesario repasar algunos conceptos sobre: virus, reproducción celular y sistema inmunitario o de defensa, ya que se trata de un virus que afecta estos procesos.

Figura 1. El ARN dirige la formación de proteínas en la célula. El ADN determina al composición del ARN.

Los avances de los últimos años permiten detener efectivamente el progreso de la enfermedad, convirtiéndola en una infección tratable.

ARN son las iniciales de “ácido ribonucleico”. La función principal del ARN es dirigir la formación de proteínas en la célula (Figura 1). Se trata de una cadena de compuestos sencillos llamados “nucleótidos”. Los nucleótidos se comportan como las letras de un alfabeto biológico. De acuerdo con el orden particular que tengan los distintos nucleótidos en la cadena de ARN se producirá una proteína específica.

ADN son las iniciales de “ácido desoxirribonucleico”. A semejanza del ARN, también está conformado por una cadena doble de nucleótidos. El ADN, ubicado principalmente en el núcleo celular, es el que normalmente determina la composición del ARN (Figura 1). Por otra parte, los genes (unidades portadoras de las características hereditarias) están hechos de ADN. Cuando la célula de un individuo se multiplica, las células hijas contienen copias idénticas del ADN de la célula progenitora.

Sistema inmunitario o de defensa

El ser humano posee una diversidad de mecanismos para defenderse de agentes nocivos (infecciones o sustancias tóxicas). Por ejemplo, la piel actúa como una envoltura de difícil penetración por agentes externos. De la misma manera, la acidez del estómago destruye o altera muchos de los potenciales intrusos.

Otro componente importante del sistema de defensa son los denominados glóbulos blancos. Entre ellos tenemos varios actores. Por ejemplo los “macrófagos” o células engullidoras de partículas extrañas o microorganismos invasores. Al devorar a los intrusos puede destruirlos directamente y/o avisarle a una parte especializada del sistema de defensa sobre la presencia del visitante indeseable, para que lo destruya.

Esta parte especializada del sistema actúa principalmente a través de las células llamadas “linfocitos T ayudadores”, que se encargan de iniciar la producción de “anticuerpos” (sustancia que ataca los intrusos) o dirigir un ejército de “células asesinas”.

¿Qué es un virus?

Un virus es un agente infeccioso muy pequeño, compuesto de una molécula de ácido nucleico (ADN o ARN) que se caracteriza por ser incapaz de multiplicarse, de generar energía o de desarrollar cualquier actividad por sí solo. Para sobrevivir (existir) debe invadir células y utilizarlas como fábrica para reproducirse.

¿Qué es el VIH (HIV)?

La sigla VIH significa “virus de inmunodeficiencia humana“. El VIH está conformado por un núcleo que contiene principalmente ácido ribonucleico (ARN), cuya función ya describimos y una enzima denominada transcriptasa reversa. Las enzimas tienen como función facilitar o acelerar ciertos procesos celulares. Estos elementos están contenidos dentro de una cápside (cápsula) o envoltura externa en la que se encuentra expuesta la GP120, componente especial de la célula (figura 2).

Este es un virus que se caracteriza por atacar específicamente a cierto tipo de células del sistema inmunitario. Dicha particularidad obedece a que las células inmunitarias como el linfocito y el macrófago, presentan en su superficie un componente especial denominado CD4 que tiene afinidad específica (capacidad de acoplarse entre sí como una llave y una cerradura) con la GP 120 viral.

El contacto inicial entre virus y célula ocurre entre estos dos elementos, la GP 120 del virus y el receptor CD4 del linfocito o del macrófago (figura 3). Luego el núcleo del virus penetra en la célula, liberando el ARN y la enzima transcriptasa reversa (figura 4). Esta enzima inicia la producción de ADN a partir del ARN viral. De ahí su nombre de transcriptasa reversa, ya que el proceso normal es que el ADN determine la composición del ARN. La transcriptasa toma los nucleótidos del medio para formar el ADN viral, utilizando como molde el ARN viral. El ADN formado se incorpora en el ADN del núcleo celular, donde puede permanecer inactivo por algún tiempo (figura 5). 

Figura 3. El VIH entra en contacto con la célula. La GP120 del virus se acopla a la CD4 de la célula.	Figura 4. Después del contacto inicial, la membrana celular sufre modificaciones que le permiten al virus fusionarse y verter su contenido al interior de la célula.

PRODUCCIÓN DE ADN VIRAL

Figura 5. El ARN viral es liberado y la transcriptasa reversa induce la síntesis de ADN,
el cual se integra al núcleo celular. Allí puede permanecer inactivo por tiempo variable o expresarse, llevando a la producción de proteínas virales. (TR=Transcriptasa reversa).

Cuando se activa, usa los mecanismo celulares, algo así como la fábrica celular, para producir réplicas del ARN y todos los componentes del VIH, dando lugar a la formación de nuevos virus.

Figura 6. Las proteínas y otras sustancias virales se agrupan y forman un nuevo virus.
Este requiere madurar para adquirirla capacidad de infectar otras células.
Este proceso depende de la proteasa (o proteinasa) viral.

Los virus recién formados se liberan de la célula y sufren un proceso de maduración regulado pro una enzima denominada “proteasa” del VIH (figura 6). Al madurar, el virus adquiere la capacidad para invadir otras células y continuar el ciclo invasivo.

VIH y SIDA (AIDS)

Cuando el VIH invade una célula y la convierte en una fábrica dedicada a la producción de nuevos virus, la célula muere o pierde su función normal. En muchos individuos el virus permanece con un ritmo moderado de replicación.

Mientras no exista una exagerada proliferación o multiplicación del virus y se conserve una cantidad suficiente de “linfocitos T ayudadores”, elementos indispensables para el buen funcionamiento del sistema de defensa, la persona puede llevar una vida relativamente normal, sin sufrir manifestaciones de la enfermedad.

Cuando al multiplicación viral y la destrucción de células del sistema inmunitario excede la capacidad del organismo para reponerlas, se deteriora dicho sistema. A este estado se le denomina “Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida” o SIDA y se caracteriza por gran propensión a sufrir infecciones, especialmente las denominadas “infecciones oportunistas” (tabla 1), llamadas así porque se presentan con una gran facilidad en personas que no tienen el sistema inmunitario en buen estado. Estas infecciones son de difícil manejo por no existir un sistema de defensa efectivo que contribuya a la acción de los antibióticos.

Es importante entonces, tener claro que no toda persona que adquiere la infección por VIH tiene SIDA. Se dice que un individuo infectado padece de SIDA, sólo cuando el sistema inmunitario se encuentra limitado para ejercer su función de defensa. Por esto es tan importante tener controlado el índice de replicación del virus.

Mientras no exista una exagerada proliferación del virus y se conserve el buen funcionamiento del sistema inmunitario, la persona puede llevar una vida relativamente normal, sin sufrir manifestaciones de la enfermedad.

Tabla 1.

Otras manifestaciones del VIH Además de la inmunodeficiencia (SIDA), el virus VIH produce otros efectos directos. La principal afección provocada por el VIH, aparte del SIDA es la denominada “demencia por VIH”. Cuando el paciente tiene alta carga de VIH, se produce daño extenso en estructuras del sistema nervioso central, provocando una serie de cambios emocionales y deterioro de la capacidad mental.

Tratamientos para el VIH

Existen tres tipos principales de medicamentos contra el VIH (tabla 2):

Tabla 2. Ejemplos de medicamentos contra el VIH. 

1. Inhibidores No nucleósidos de la transcriptasa reversa. (NNRTI).

Estos nuevos agentes también actúan sobre la transcriptasa reversa pero a diferencia de los NRTI, bloquean por completo su acción (Figura 7). Es decir, mientras que los NRTI dan lugar a la síntesis de un ADN defectuoso, los NNRTI hacen que no se produzca ADN viral por parte de la transcriptasa reversa.

Figura 7. Sitio de acción de los NNRTI, bloqueando directamente la transcriptasa
reversa (TR) e impidiendo la producción de ADN viral.

2. Análogos nucleósidos inhibidores de la transcriptasa reversa (NRTI por Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors).

Estos medicamentos actúan mediante un “engaño” a la transcriptasa reversa viral (Figura 8). Esta enzima requiere de unos compuestos llamados nucleósidos que son la materia prima para sintetizar el ADN. Estos medicamentos son nucleósidos alterados que engañan a la enzima para que sintetice un ADN defectuoso que no puede expresarse correctamente.

Figura 8. Acción de los NRTI, incorporando nucleósidos alterados para que la cadena de ADN viral quede defectuosa.

3. Inhibidores de la proteasa.

Estos agentes bloquean específicamente la acción de la proteasa viral, impidiendo así la maduración del VIH. Al no poder madurar, el virus carece de capacidad para infectar otras células (Figura 9).

    Figura 9. Acción de los inhibidores de la proteasa, impidiendo que el virus madure y adquiera la capacidad de infectar otras células.

RESUMEN. Sitios de acción de los medicamentos

Ningún medicamento por sí solo es suficiente para controlar efectivamente la infección. Este inconveniente se ha solucionado mediante el uso de terapias combinadas que permiten atacar la replicación del virus en varios puntos o bloquear la misma enzima de varias formas simultáneamente. Esta metodología ha permitido mantener la infección bajo control por largo tiempo, evitando así la manifestación de la enfermedad. El VIH es ahora una infección tratable.

Evitando la transmisión vertical (madre-feto)

Aunque normalmente el VIH no cruza la barrera placentaria, existe la probabilidad de que ocurran pequeñas rupturas de la placenta a través de las cuales pueda cruzar el virus. Estas situaciones pueden darse principalmente en caso de amenaza de aborto (sangrados durante el embarazo) o en el momento del parto, cuando la madre es portadora del virus.

Muchos especialistas recomiendan administrar un medicamento contra el VIH, especialmente durante el trabajo de parto. Aunque el uso de todo medicamento durante el embarazo se considera arriesgado para la criatura, debe sopesarse también la posibilidad de que el bebé nazca infectado. Varios de los medicamentos contra el VIH han sido extensamente probados en animales durante la gestación y se consideran relativamente seguros para el bebé.

Calidad de vida

Hasta hace poco, el saberse portador del temido virus era recibir una noticia fatal. Aunque no todos los infectados desarrollaran el SIDA, las oportunidades para quien sufriera la enfermedad eran muy escasas. Hoy la situación es diferente. Las terapias combinadas han demostrado la capacidad de mantener controlada la replicación del virus en forma sostenida, permitiendo a la persona infectada mantenerse en tratamiento por períodos de muchos años, teóricamente indefinidos. Esto convierte a la infección por VIH en una condición crónica tratable, al igual que muchas otras enfermedades (hipertensión, diabetes, etc).

Los tratamientos prolongados que se proponen en la actualidad plantean el desafío de la continuidad. Un medicamento que ha de consumirse durante varios años debe ser seguro y bien tolerado. Los primeros medicamentos contra el VIH se asociaban con gran diversidad de efectos molestos o adversos (tabla 3) que dificultaba la continuidad de la terapia o imponían la necesidad de suspenderla.

Tabla 3.

 

En ese sentido han surgido importantes avances. Nuevos agentes más específicos brindan gran eficacia en la eliminación del VIH, al tiempo que están prácticamente exentos de efectos adversos. El paciente hoy tiene la posibilidad y por lo tanto el derecho de recibir tratamientos eficaces en los que se usen medicamentos que brinden mejor perfil de seguridad y tolerabilidad (aceptación del organismo). Ya no se trata simplemente de sobrevivir sino de obtener calidad de vida.

Definiciones de términos

• Adenopatía: Crecimiento de un ganglio linfático.
• Diarrea: Irritación intestinal causada por el medicamento.
• Efectos oculares: Alteraciones de la retina por efecto tóxico del medicamento.
• Erupción cutánea: Brote en la piel de color rojizo y que puede provocar comezón.
• Ganglio: Nódulo que hace parte del sistema inmunitario y que contiene gran cantidad de células de defensa.
• Hepatotoxicidad: Alteración de las funciones del hígado por efecto tóxico del medicamento.
• Infección: Invasión por parte de un microorganismo (virus, bacteria, hongo o parásito).
• Lipodistrofia: Cambios en la composición de las grasas (lípidos) del organismo.
• Nefrotoxicidad: Alteración de la función de los riñones por efecto tóxico del medicamento.
• Neuropatía periférica: Lesión de los nervios periféricos, se manifiesta como alteraciones de la sensibilidad (hormigueo, dolor neurálgico).
• Pancreatitis: Inflamación del páncreas. Se manifiesta como intenso dolor arriba del ombligo.
• Retrovirus: Familia de virus que contiene ARN y que posee transcriptasa reversa.
• Signo: Manifestación que se puede evidenciar objetivamente (ej. aumento de temperatura, brote en la piel, diarrea, tos, etc).
• Síndrome: Conjunto de manifestaciones (signos y síntomas).
• Síntoma: Lo que siente el paciente (ej. dolor, tristeza, náusea, etc).
• Supresión de la médula ósea: Varios NRTI provocan supresión de la actividad de la médula ósea, sitio donde se forman los glóbulos rojos y blancos (células de defensa) de la sangre. Como consecuencia se presenta disminución de los glóbulos blancos que son necesarios para las defensas.
• Transcriptasa reversa: Enzima de los retrovirus, capaz de inducir la síntesis de ADN a partir del ARN viral. Este proceso es inverso al usual de síntesis de ARN a partir del ADN.
• Virus: Organismo microscópico que carece de mecanismos propios para reproducirse y desarrollarse. Su existencia depende de invadir células vivas y utilizar los mecanismos de éstas para su reproducción.