Prostatectomia Transuretral por Láser

La luz láser afecta el tejido vía generación del calor. La dosis quirúrgica de la energía láser liberada tiene tres características: poder, tiempo y área.

El poder es la medida de la cantidad de luz láser, expresada en watios (W), medida de calor. El poder para un periodo de tiempo (poder por tiempo) es energía, expresada en joules. La energía liberada sobre una conocida área quirúrgica (tamaño del lugar) es llamada densidad de la energía y equivale a la dosis. En términos relativos, baja dosis de luz láser produce efectos de coagulación y altas dosis produce vaporización. Un cambio de cualquiera de estos tres componentes puede producir alteraciones basadas en la ecuación. Dosis = poder x tiempo/área.

Técnicas de prostatectomía láser

A. Prostatectomía láser inducida por vía transuretral (TULIP). Años 1993-1994 Produce mejoría de los síntomas urinarios con un significante aumento del flujo miccional pero con la desventaja de producir signos y síntomas irritativos por largo tiempo (2 a 3 semanas) necesitando en ocasiones sonda suprapúbica. Retención urinaria en un 20%, por tal motivo ha sido descontinuada del arsenal láser.

B. Ablación visual de prostata con láser (VLAP). Se aplican fibras de “No contacto” que se pueden recalentar y quemar si hacen contacto con el tejido. Son de Nd. Yag (Yttrium Aluminium-Garnet), de ángulo recto con disparo lateral. La técnica de coagulación usando 45 a 60 W por 60 a 90 segundos encada uno de los cuatro cuadrantes de la próstata es rápido de ejecutar, causa penetración profunda tisular y usualmente resulta una abierta amplia cavidad después de que la descamación se ha producido. Sin embargo el edema causado puede llevar a irritaciones miccionales e incluso a la retención urinaria pasajera. Esto ha disminuido notoriamente su utilización.

C. La técnica de vaporización contacto láser (TUEP). Aplica 80 watios por 30 a 45 segundos. Requiere una fibra de “contacto” con el tejido para asegurar máxima dosis de poder y largo tiempo operativo, hasta estar segura de haber hecho resección. Se evita el edema uretral y posible retención urinaria, especialmente para grandes próstatas. Hasta 1994 habían salido al comercio ocho tipos de fibras de contacto y no contacto, capaces de coagular y/o evaporar tejido. Para escoger la fibra el urólogo debe considerar varios factores:

• La fibra debe ser compatible con la máquina láser disponible; por ejemplo: el Laserscope solamente aceptará fibras de laserscope ADD. Sin embargo algunas pueden ser usadas sobre casi cualquier láser de ND Yaq.
• Cada fibra tiene un original efecto tisular, el cirujano debe elegir entre coagulación, vaporización o una combinación de las dos modalidades.
• El urólogo debe estar informado del ángulo del rayo del extremo de la fibra, no convergente y ángulo de desviación, en orden de monitorear suficientemente la exacta colocación del rayo láser y el grado de destrucción del tejido.
• El cirujano debe estar también enterado del eficiente potencial de la fibra, la degradación y pérdida del poder. Se deben considerar otras preguntas técnicas incluyendo:

1. Dosimetría: ajustando ambos, poder de operación y la duración de cada láser explotado.
2. Técnica de liberación: rastreo o rayo libre a los cuatro cuadrantes.
3. Concomitante mini R.T.U. combinando VLAP con canalización electroquímica del tejido obstruyente, para reducir la retención urinaria postoperatoria de grandes adenomas. Las fibras láser no son intercambiables, cada una tiene sus ventajas y limitaciones, no existe una fórmula única para el ideal VLAP, unas fibras son mejores para grandes próstatas, otras para pequeñas.

D. Láser intersticial de coagulación. También puede disminuir los síntomas irritativos aplicando la energía láser suburoepitelial intersticial que no resulta en escarificación. Excelente tolerancia con anestesia local o sedación. Se puede dar salida al paciente el mismo día del procedimiento. Se retira la sonda a los tres o cinco días. Sin embargo requiere una curva de aprendizaje y recientes estudios a los seis años muestran un porcentaje de retratamiento del 16%, más alto que la R.T.U.

E. Holmiun Yag Laser. Salió al mercado en 1994. Coagula y reseca simultáneamente pudiéndose aplicar a próstatas mayores de 70 gramos, con la asistencia de un morcellator tisular. Se trata de un láser pulsado de alto poder (60 a 80 W) con una longitud de onda cerca al espectro infrarrojo (2.140 n.m.). La capacidad de ablación es similar a la del láser de dióxido de carbono y la coagulación al Nd. Yag, Los resultados postoperatorios han sido comparados con los obtenidos por la R.T.U. con la ventaja de ser mínimo el sangrado, no hay absorción de líquidos, inmediato mejoramiento sintomático, menor tiempo de uso de sonda en el postoperatorio. En desventaja, el mayor tiempo quirúrgico 80 a 90 minutos. Requiere anestesia raquídea o general, no es un procedimiento de consultorio y los porcentajes de retratamiento serán consignados por estudios comparativos a largo tiempo, Esperados estudios son necesitados para saber si este procedimiento finalmente suplantará a la R.T.U. Se utiliza también en litotricia.

F. El KTP 1632 láser (Potassium Titanyl Phosphato ktp Neodynium). Causa rápida vaporización del tejido con mínima necrosis de coagulación. Longitud de onda de 532 nm. Se usa combinado con Nd. Yag, laserscope (Sta. Clara California) se ha utilizado para incisión T.U. de próstatas pequeñas (30 a 36W), no produce sangrado, ni eyaculación retrógrada, ni impotencia sexual. Se hace primero un canal con el KTP y luego completar con el Nd Yag para obtener profunda penetración. Se ha utilizado también para corregir válvulas uretrales posteriores de neonatos, en condilomas genitales, estrecheces uretrales y endoscópicamente aplicado en el tracto urinario superior.

G. El diodo láser. Con longitud de onda de 805 a 950 nm. Requiere menor poder para operar 60W máximo, menor costo de compra y mantenimiento. Se utiliza para circuncisión, verrugas de pene, estrecheces uretrales, tumores vesicales y prostatectomía. Con1 5 a 25W por contacto, con la misma fibra puede coagular y vaporizar.

H. Electrodo bipolar. Sistema R.F.T. Utiliza una aguja pequeña electrodo para inyectar solución salina hipertónica dentro del adenoma y al mismo tiempo libera energía de radiofrecuencia. Se pasa a través de un cistoscopio generalmente flexible. Se producen lesiones térmicas rápidas dentro del tejido (1 a 2 minutos). Está diseñado para que se pueda practicar en el consultorio con mínima anestesia. En la actualidad no ha experimentado pruebas clínicas sustanciales.

Extirpación t.u. intersticial de la próstata con aguja (TUNA)

Es un procedimiento mínimamente invasivo que toma menos de cuarenta minutos y se puede aplicar con anestesia local. Utiliza agujas que liberan energía de radiofrecuencia continua (480 khz), producida por una caja generadora.

El catéter TUNA consiste en un elemento de trabajo con controles corredizos. Las agujas son avanzadas en ángulo recto dentro del adenoma prostático a una profundidad por encima de 23 mm. La base de las agujas es blindada para proteger la mucosa uretral. Una pila termoeléctrica en el extremo del forro protector da una continua de coagulación comienza después de los 45’C, con rápida termoablación a los 60°C (un minuto). En el centro de la lesión la temperatura intersticial alcanza 80 a 100°C. La impedancia o resistencia de la aguja también es monitoreada. Un cojinete a tierra colocado sobre la región lumbar del paciente actúa como un electrodo conductor. Se produce cavilación intraprostática, permaneciendo la temperatura uretral en 42 °C. necesitando 900 a 1.400 joules de energía. Las estadísticas reportadas a dos años comparadas con la R.T.U. muestran mejoría objetiva y subjetiva similares, pero los parámetros urodinámicos son significativamente menores.

Ventajas: No requiere anestesia, algunos pacientes deben ser dormidos para evitar que se muevan durante el procedimiento. Puede no necesitar sonda en el postoperatorio por no producirse edema de mucosa. Preservación del cuello vesical (no-eyaculación retrógrada), no-incontinencia urinaria, no-impotencia sexual ni infección urinaria.

Las complicaciones más frecuentes: hematuria mediana, disuria mediana que se resuelve en 24 a 48 horas con antiinflamatorios, bajo porcentaje de retención urinaria y de orquiepididimitis. Todos los efectos colaterales parecen ser pasajeros y limitados. Aquellos urólogos que han podido comprar el equipo, ojalá publiquen sus resultados colombianos.

Ablación extracorporea de tejido prostático (Sonablate)

Dirigida por imagen ecográfica, fundamentada en el principio físico de HIFU o “high intensity focused 2/1-trasound” (fig.4).

Figura No. 2

Inicialmente se aplicó en animales (1988-1991) y en humanos en 1992. Se elimina la anestesia, no requiere sala de cirugía aséptica, no requiere hospitalización y no presenta riesgos de lesión uretral porque se aplica un transductor rectal. No requiere de catéteres ni fibras costosas, no implica entrenamiento ni genera problemas relacionados con la difusión térmica no controlada. El problema es que el equipo es bastante costoso hasta tal punto de que la casa productora exigía en 1994 un número determinado de procedimientos mensuales, para colocarlo en la capital o ciudades más importantes de Colombia. Promedio de peso prostático 40 gramos. Tiempo de tratamiento 15 a 40 minutos. Sedación y bloqueo periprostático con xylocaína al 1%.

A los doce meses estudios hechos por Uchida y Nakamura en el Japón utilizando el Sonablate 200 obtuvieron mejoría del score sintomático (AUA) 50%, Qmax = 51%, hematuria pasajera. No presenta síntomas irritativos, ni eyaculación retrógrada, ni impotencia sexual, ni incontinencia urinaria. Futuras aplicaciones: CA de próstata, tumores uterinos, CA renal, CA de hígado y páncreas. Se encuentra en experimentación.