Prostatectomía Transuretral (R.T.U)

La primera practicada por MC Carty en 1934. Considerada en la literatura mundial como el procedimiento gold standard. Es la base de comparación estadística con cualquier procedimiento prostático. Ideal para próstatas de menor tamaño. Con un excelente entrenamiento, con buena paciencia y buenos aparatos se podrán resecar próstatas hasta 60 gramos. Ballaro y col. están perfeccionando un simulador de R.T.U. para evaluar la destreza endoscópica de los urólogos. Se considera un buen reseccionista aquel que es capaz de resecar un gramo de tejido por minuto. Establecer una comparación entre la P.A. y la R.T.U. es muy difícil pues se necesita una población de igual edad, con el mismo estado de salud y con igual habilidad quirúrgica por parte de los cirujanos. Si se tiene mucha experiencia en la técnica de R.T.U. se reducirá a un mínimo la hiponatremia dilucional, el sangrado intraoperatorio, la lesión esfinteriana, la contractura del cuello vesical, la disfunción sexual y la hemorragia a los pocos días del postoperatorio causada por un exceso de coagulación. Los resultados postoperatorios a largo plazo son casi siempre superiores al resto de procedimientos comparativos, así la morbilidad sea mayor. De la RTU se ha abusado aplicándola a pacientes con leves sintomatologías urinarias que no ameritaban tratamiento quirúrgico. El consejo de estado de los EE.UU debió fijar unos requisitos mínimos para su práctica en pacientes del Medicare. Se resecaban mínimas cantidades de tejido.

La aplicación de anestesia local perineal e intraprostática se ha extendido a pacientes de alto riesgo anestésico, La mortalidad inmediata es menor del 1% y la morbilidad a corto tiempo es menor del 20%. Sin embargo el porcentaje de muertes aumenta después de los tres meses a un 4.2% por infarto del miocardio, muy seguramente porque este procedimiento se aplica a pacientes más añosos y más delicados de salud y no por la intoxicación miocárdica atribuida anteriormente por la glicina de irrigación. La eyaculación retrógrada se presenta en más de la mitad de los pacientes, la impotencia sexual puede ser un poco mayor al 4%, la estrechez uretral se presenta en un 4 al 6%, la retención urinaria en un 6.5%, la infección urinaria en 2.3%, la epididimitis en un 2 a 6% y la hemorragia postoperatoria en un 2.5%.

Para prevenir las hemorragias es necesario contar con las pruebas de coagulación, T.P, T.P.T, retracción del coágulo, recuento de plaquetas, mas aún si se trata de pacientes que toman anticoagulantes (la aspirina) o presentan discrasias sanguíneas congénitas o adquiridas. El sangrado es atribuido a la disolución de coágulos por la acción de la urokinasa de la orina y por el exceso de plasminógeno que activa la formación de plasmina causante de la fibrinolisis, al manipular la próstata quirúrgicamente. Desafortunadamente estos dos medicamentos: el ácido épsilon aminocaproico (amicar) y el ácido tranexámico (cyclocapron) usados en el pasado para corregir la coagulación han desaparecido de nuestro comercio: estos medicamentos actúan inhibiendo la urokinasa e impiden la transformación del plasminógeno en plasmina. No se debe tener el temor de causar trombosis sistémica. Tenemos que utilizar la evacuación manual con jeringa o por vía endoscópica con el receptoscopio para intentar coagular el vaso sangrante o por último abrir el paciente para taponar la celda prostática. Se debe restituir las pérdidas sanguíneas.

El síndrome de coagulación intravascular diseminado (coagulopatía de consumo), afortunadamente escaso y producido en su mayoría por cánceres avanzados de próstata y por estados sépticos, es a la vez trombógeno y hemorrágico. Se produce por que la tromboplastina o tromboquinasa se encuentra en mayor proporción en las células cancerosas de la próstata, ésta transforma normalmente la protombina en trombina, la cual convierte el fibrinógeno en fibrina (coágulo). Se produce trombocitopenia (la trombina destruye plaquetas). Se reducen los factores de coagulación. Se activa la formación de plasminógeno en plasmina (fibrinolisina) produciendo la fibrinolisis (hemorragia). La desintegración de la fibrina y el fibrinógeno son los responsables de los minitrombos en los minivasos. Tratar la causa y restaurar los factores agotados. Se aplica plasma fresco congelado, sangre fresca total y concentrado plaquetario. Un tratamiento anticoagulante preventivo con heparina subcutánea podría estar indicado para evitar estos trastornos de la coagulación.

Trombosis venosas postoperatoria

Ocurre en menor porcentaje en la R.T.U. Se previene con el vendaje de los miembros inferiores y la deambulación precoz. Se presenta porque la próstata es rica en sustancias con actividad tromboplástica y se desencadena en casos de hemorragias copiosas, en estados sépticos, en insuficiencia vascular y repiratoria en añosos y en pacientes inmovilizados.

Tratamiento profiláctico: la heparinizacíón subcutánea: 5.000 U.I. dos horas antes de iniciar la cirugía, luego cada doce horas hasta completar 10 días. Contraindicada en tendencias hemorrágicas por cuagulopatías, salvo la de consumo, en la H.T.A. severa y en la endocarditis bacteriana.

Incisión transuretral de próstata (ITUP-TUIP)

Ideal para pacientes entre los 45 y 55 años de edad, sobretodo para aquellos a quienes les ha fracasado la terapia conservativa. Usualmente tienen próstatas de 15 a 20 gramos con un cuello vesical levantado y mínimos lóbulos laterales.

Generalmente pasado los 40 años de edad, existe una cierta cantidad de tejido hiperplásico medular benigno que se mezcla con el anillo muscular del cuello vesical, la mayor cantidad de este tejido produce obstrucción al igual que la falta de coordinación entre la relajación del cuello vesical y la contracción del detrusor.

La técnica se realiza con dos incisiones profundas que van desde el borde del cuello vesical hasta el verurn montanum, a las cinco y siete del reloj. Algunos afirman que basta con una solo incisión para que se abra completamente el cuello vesical. Se utiliza el asa de Collings (corte en frío) con el uretrótomo de visión directa. Se aplica especialmente en casos de fibrosis iatrogénica.

Muchos urólogos prefieren resecar todo el tejido obstructivo con asa de tungsteno como si se tratara de una pequeña próstata fibrosa o un cuello vesical completamente cicatrizado en su alrededor y pensando que más tarde se va a presentar una nueva obstrucción.

El TUIFI a pesar de tener una mínima morbilidad se considera un procedimiento invasivo. Orandi y col, reportan un 7.6% de significativa hemorragia necesitando transfusión en un 1.5%. los beneficios incluyen corto tiempo quirúrgico, se puede practicar con anestesia local, un día de hospitalización, mínima hematuria, baja incidencia de contractura del cuello vesical, bajo riesgo de eyaculación retrógrada, sonda por un día, fácil aprendizaje, raramente requiere reintervensión, buenos resultados objetivos y subjetivos y no tiene restricciones por la F.D.A.

Electrovaporización t.u. de próstata (t.u.v.p) y vaporación-resección de próstata (T.U.V.R.P)

Introducido por la AUA entre los años 1994 y 1995. Requiere de un simple equipo de R.T.U. de flujo continuo 27F y un generador eléctrico Valley SSE2. Requiere mayor corriente eléctrica 240W para corte y 60W para coagulación. Utiliza un electrodo de rodillo o cilindro acanalado, (figura l), el VAPOR TRODE TM (circón ACMI, SANTA BÁRBARA, CA). A raíz de que este electrodo de vaporización no producía una buena coagulación y no dejaba tejido para análisis patológico, salió una segunda generación de electrodos denominada VAPOR TOME (por CIRCON-ACMI, Stanford). CT USA y WEDER (por Microvasive NATICK, MA-USA), con un patrón de asa ancha, que produce vaporización y resección simultáneamente, necesitando menor tiempo el procedimiento. Las complicaciones a largo plazo como son las contracturas del cuello vesical, la impotencia sexual y el porcentaje de reintervenciones no son bien conocidas hasta el presente.

Figura No. 1

No produce síntomas irritativos postoperatorios significativos, puesto que vaporiza el exceso de tejido prostático sin dejar laceración residual, la absorción de líquidos es mínima y por lo tanto no produce hiponatremia dilucional, se puede practicar ambulatoriamente y se reduce el costo económico a pesar de que las asas más anchas son dos veces más costosas que las standard de R.T.U.

Tiene sus defensores, pero algunos como Gotoh y Col demostraron que un asa ancha trabaja bien, pero no mejor que la simple de tungsteno. Otras han reportado más alta incidencia de disuria, posiblemente por la aplicación de diferentes tipos de rodillos (acanalados, ranurados, espiculados) y por el uso de generadores de corrientes que pueden causar desecación (deshidratación) o necrosis de coagulación mas que vaporización. Claramente hay mucho que aprender acerca de la uniformidad de la técnica y no podrá ser la standard gold a pesar de provocar menos sangrado y similares resultados que la R.T. U. convencional.

Dilatación con balón

Utiliza balón 81F (27mm) con 3.5 atmósferas de presión por 10 minutos. Se deja sonda de Foley durante la noche. Se produce hematuria pasajera a las 12 horas. Se practica con sedación endovenosa y xylocaína uretral. Los resultados objetivos son variados, confusos e inconsistentes. Los resultados subjetivos se conservan por 6 a 12 meses en la mayoría de los casos.

Soporte stent prostatico

Durante los años 80, Fabián describió el uso de un soporte en la uretra prostática para aliviar la obstrucción. Ahora hay dos tipos de soporte disponible: el no expansivo (temporal) y el expansivo (permanente).

Los stent o soportes no expansivos incluyen la espiral prostática de acero inoxidable, recubierto opcionalmente de oro para evitar que se incruste, y un tipo de plástico. Ambos se introducen con un catéter gula bajo control ecográfico o fluoroscópico. Es de utilidad a carta plazo, requiere cambios periódicos.

Los stent expandibles se pueden recubrir excesivamente de epitelio produciendo obstrucción, pueden emigrar hacia la vejiga, se dejan en forma permanente. Se utilizan en pacientes añosos de alto riesgo.