Obstrucción Urinaria Sintomática por Hipertrofia Prostática Benigna (H.P.B.)

Viejos y Nuevos Conceptos

Dr. Edgar Velazco Zamorano.
Miembro Emérito de la Sociedad Colombiana de Urología.

Prólogo

Desde hace una década, con el mejor conocimiento de la fisiopatología de la próstata, la biología molecular y aprovechando la energía termocalórica, se ha intentado minimizar y anular la morbilidad y las posibles complicaciones de las tradicionales cirugías abierta y transuretral de próstata. Se han lanzado al mercado diversidad de medicamentos, instrumentos y máquinas histodestructoras con fabulosas y prometedoras propagandas. El problema es que se carece de un suficiente tiempo estadístico para evidenciar su real y verdadero beneficio, además su alto costo limita su aplicación. En nuestro país, donde la palabra caridad ha desaparecido de los hospitales estatales, donde las entidades promotoras de salud difícilmente pueden ofrecer y donde la mayoría de las clínicas particulares son de una o dos estrellas, carentes del instrumental endoscópico adecuado, la situación se torna más difícil. Somos los médicos quienes individual o conjuntamente debemos comprar las herramientas de trabajo. A pesar de que a nosotros los colombianos nos llega un poco tarde la nueva tecnología, no debemos apresuramos a adquirirla sin estar bien seguros de la utilidad reportada por ensayos de múltiples centros internacionales serios y de renombrada categoría. El costo-beneficio a largo plazo debe marcar la pauta. Ya hemos visto que lo que ayer fue una ilusión hoy ha quedado en el cuarto de los recuerdos por los fracasos obtenidos o porque se inventaron nuevos instrumentos correctivos que no encajan con los equipos comprados. Es cierto que no podemos quedarnos atrás de la nueva tecnología y la pregunta sería ¿cuánto debemos esperarla para no obtener desilusiones posteriores?

De todas maneras, no podemos declarar como mejor lo nuevo y como obsoleto lo viejo. Tenemos eso sí la obligación de instruirnos sobre esa nueva tecnología para no desprestigiarla ignorantemente y explicar a nuestros pacientes su verdadera y útil aplicación, para que conjuntamente y con aprobación de la familia se tome una definitiva decisión terapéutica.

Alternativas que se cuentan para el tratamiento de la H.P.B. preferencia de los urólogos

A diario se publican artículos sobre la H.P.B. y una considerable proporción se dedican a los nuevos tratamientos con resultados y conclusiones a menudo contradictorias unas de otras. Esta cantidad de tratamientos ha llevado a varias organizaciones públicas a editar guías prácticas y recomendaciones sobre la evaluación diagnóstica y escogencia del tratamiento. En nuestra Sociedad Colombiana de Urología está actualmente en procesamiento. A pesar de que estas guías han sido desarrolladas para ayudar al urólogo a escoger su terapia, existe una gran área gris, en la cual la decisión es a juicio personal en combinación con las preferencias del paciente. Aquí entra en juego la situación económica de un país, las características diagnósticas del paciente, la experiencia del médico y el tipo de hospital en que se trabaja.

En Estados Unidos se ha publicado un cuestionario que se envía por correo a los urólogos con miras a la escogencia del tratamiento. Hace referencia a:

• Número de infecciones urinarias
• Volumen de orina residual
• Tamaño de la próstata en gramos
• Valor de Q max
• Presencia de cálculos vesicales
• Número de retenciones urinarios agudas
• Tipo de síntoma dominante (irritativo, obstructivo)
• Edad menor, igual o mayor a 60 años
• Patología del cuello vesical
• Función sexual
• Experiencia del urólogo; menor de 5 años, entre 5 y 10 años y más de 10 años
• Capacidad certificada del urólogo
• Función del hospital (general o de enseñanza universitaria)
• Co-morbilidad del paciente.

Haré una referencia resumida de los métodos que han surgido a través de los años para el tratamiento de la H.P.B. Sus éxitos y fracasos.

Observación o vigilancia expectante

Se considerará en pacientes cuyos síntomas urinarios no son molestos y para aquellos que estando asintomáticos acuden a un chequeo prostático y se los encuentra al tacto digital una próstata aumentada de tamaño, con características benignas y un APE en sangre normal. Se hará un control anual a aquellos entre los 50 y 60 años de edad y semestralmente a los de mayor edad, para los de raza negra y para quienes tienen antecedentes hereditarios de cáncer prostático, también para aquellos que se les encuentra un APE entre la zona gris o sospechosa de 4 a 10 ng/ml y el tacto digital es normal, la ecografía transrectal de próstata descarta un carcinoma oculto y la fracción libre del APE es mayor a 25% y un inmuno complejo PSA (CPSA) normal podría darnos mayor seguridad de descartar un carcinoma oculto evitándose de pronto una biopsia prostática por sextantes.

Terapia del comportamiento

También podría ser aplicada. Implica la educación del paciente para usar técnicas que puedan mejorar las molestias y síntomas urinarios, por ejemplo, disminuir el consumo de café, alcohol y la ingesta de líquidos

Recomendar un tiempo miccional. Se puede obtener un modesto mejoramiento de los síntomas.

El alivio de las molestias a los tres años en pacientes que se sometieron a R.T.U. inmediata, comparados con aquellos a quienes se los practicó tardíamente a favor de la espera vigilante fue del 70% y 48% respectivamente.

Prostatectomia abierta o suprapubica (P.A, P.S)

Sigue siendo el caballito de batalla entre los urólogos de Colombia y resto de países afectados en su economía. Es el único método más fácil, efectivo y de menor costo para extraer completamente adenomas prostáticos mayores de 60 gramos, a pesar de haberse inventado fibras láser, instrumentos y máquinas de termoterapia con mayor poder de cavitación y de haberse mejorado la enseñanza de la R.T.U. por medio del video y el perfeccionamiento de los recectoscopios. La P.A. se puede practicar en cualquier quirófano general y no requiere de instrumental específico y costoso.

Con una buena selección de pacientes, valoración prequírúrgica y con la destreza manual del cirujano se pueden operar adenomas prostáticos de cualquier tamaño, reduciendo al mínimo posible las complicaciones. Se reducirá el tiempo quirúrgico, la estadía hospitalaria, se reintegrará más rápido a su trabajo y se disminuirá el costo monetario.

Cuando se presenta una hemorragia incontrolable de la celda prostática durante la cirugía o el postoperatorío inmediato se debe empaquetar esta, con gasa ginecológica, extrayéndola suprapúbicamente por vía subcutánea. Se cubrirá con antibióticos de amplio espectro y a dosis altas. Se retirará la gasa tan pronto cese el peligro de la hemorragia y se corrija la coagulación. El inflar el balón de la sonda dentro de la celda no es recomendable por la molestia dolorosa y el mal funcionamiento. Se debe dejar una sonda de Foley gruesa de tres vías por cistostomía para mejor control del sangrado.

Se debe instruir al personal de enfermería para la vigilancia estricta y oportuna en el manejo del postoperatorio inmediato y el urólogo debe estar alerta a cualquier complicación. Para la frecuente estrechez del meato uretral se le recomendará al paciente pasarse el extremo de un copito de algodón lubricado con xylocaína jalea para evitar que se peguen los bordes del meato, evitando así una meatotomía quirúrgica. La contractura del cuello vesical sí no es excesiva se controlará con una simple dilatación uretral practicada por el urólogo.

La incontinencia urinaria generalmente es pasajera. Si esta persiste se debe buscar la causa. Puede tratarse de una obstrucción del trayecto uretral, de una infección urinaria severa, de una incompetencia vesico-esfinteriana generalmente no iatrogénica, causada por enfermedades como la diabetes mellitus, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple, la miastenia gravis, otro tipo de neuromiopatias, radioterapia, trastornos psíquicos, o por disminución de la contracción del músculo detrusor de la vejiga causado por una obstrucción prolongada de la salida de la orina o por un envejecimiento celular normal (apoptosis).