Fijación de la Cúpula Vaginal con Malla de Polipropileno al Ligamento de Cooper

Dr. Sergio Arroyo Berrio
Hospital Universitario San José. Universidad del Cauca. Popayán
Dr. Lupi Sergio Mendoza Aranibar
Fundación Valle del Lilí. Cali

Introducción

Presentamos una nueva técnica quirúrgica para reparar el difícil prolapso de cúpula vaginal, utilizando un material perdurable y una cirugía que respeta la anatomía y funcionalidad de la vagina. Es una técnica fácil, segura, con escasas complicaciones, de poco tiempo quirúrgico, a la cual además se le puede asociar otros procedimientos para solucionar problemas coexistentes como cistopexia retropúbica en los casos de incontinencia urinaria anatómica, corrección de enterocele por vía abdominal y colporrafia posterior para reforzar el sostén vaginal.

Tradicionalmente el prolapso de cúpula vaginal ha sido manejado por los ginecólogos, pero no es raro tener que enfrentarse en nuestra especialidad a esta patología.

El prolapso o eversión total de la vagina post-histerectomia sucede en el 0,2 al 1 por ciento de las histerectomías abdominales o vaginales y por lo general también aparece un cistocele, rectocele y enterocele en diferentes grados y combinaciones.

El tratamiento consiste en asegurar el apex de la vagina, conservando su funcionalidad, y además en corregir las patologías asociadas.

Se han descrito muchos procedimientos tanto abdominales como vaginales, pero hasta el momento no hay una técnica que asegure un éxito adecuado con preservación funcional que sea fácil de realizar, con escasas complicaciones y a la cual se le puedan asociar los otros procedimientos necesarios.

Las técnicas alternativas descritas hasta ahora son:

Colposacropexia: Es una técnica con alto riesgo de sangrado, antianatómica y con un riesgo importante de falla.

Colpocleisis: (Operación de LeFort) produce la perdida de la función coital y no corrige el enterocele.

Colpopexia sacro-espinosa: (Trans­vagi­nal) Es antianatómica, tiene un alto índice de recidivas, es un procedimiento difícil con riesgo de lesión del nervio ciático, y además no se puede asociar con otros procedimientos.

La mayoría de los procedimientos descritos previamente producen resultados inmediatos satisfactorios y requieren un seguimiento de varios años para evaluar su resultado final. Nosotros realizamos un seguimiento a 20 casos durante tres años encontrando solo un caso de reaparición del enterocele, el cual fue manejado con una nueva corrección por vía vaginal.

El principio de la técnica consiste en fijar la cúpula vaginal con una cinta de un material no absorbible y desplazar la cinta subperitoneal fijándola al ligamento de Cooper de cada lado, manteniendo la vagina en una posición anatómica (Fig. 1 y 2).

  
Figura No. 1                                     Figura No. 2

Además se realizan los procedimientos necesarios para corregir las patologías coexistentes, (Fig 3 y 4).

  
Figura No. 3                                       Figura No. 4

Técnica quirúrgica

Se realiza un examen previo a la cirugía para determinar exactamente cuales son los defectos a corregir además de la fijación de la cúpula; por ejemplo cistopexia retropúbica en los casos de incontinencia urinaria de esfuerzo y obliteración del fondo de saco de Douglas en los casos de enterocele. Con mucha frecuencia se necesita una colporrafia posterior en los casos de rectocele para darle un sostén adicional a la vagina y al piso pélvico. La paciente se prepara el día previo de forma usual con la colocación de un enema evacuante, profilaxis antibiótica con cefalosporina y rasurado de los genitales.

Posición

Se coloca en decúbito dorsal con la cadera en flexión media y la mesa en posición de Trendelemburg.

Asepsia y antisepsia

Se realiza un lavado del abdomen y de los genitales con soluciones antisépticas incluyendo el prolapso vaginal. Se colocan los campos, dejando en el área quirúrgica el abdomen inferior y los genitales desde la horquilla vulvar.

Procedimiento quirúrgico

Se retorna la vagina a su posición intra-abdominal con una o dos compresas húmedas para facilitar su identificación durante la disección pelviana.

Se drena la vejiga con una sonda de Foley y se deja colocada dentro del campo.

Se realiza incisión mediana infraumbilical o Pfanestiel de acuerdo a la cicatriz previa y se realiza la liberación de las adherencias intestinales que casi son constantes hasta exponer la cúpula vaginal.

Es necesario en este momento identificar los ligamentos de Cooper a cada lado hasta el anillo inguinal profundo realizando una exposición amplia del espacio de Retzius.

Se identifica en este momento el enterocele y en primer termino se cierra el fondo de saco de Douglas con suturas circulares de seda a manera de jaretas hasta el vértice de la vagina, teniendo la precaución de no incluir al uréter ni la pared del recto.

Se toma con pinzas de Allis la cúpula vaginal y se libera el peritoneo suprayacente; previamente se ha tomado el segmento de la malla de 3 cm de ancho por 20 cm de largo y se dobla a lo largo quedando de 1 cm por 20cm. Se fija la parte media de la malla a la cúpula vaginal con varias suturas de polipropileno calibre 1 teniendo cuidado de no incluir las compresas intravaginales.

Se realiza un túnel subperitoneal desde el espacio de Retzius hasta la cúpula vaginal por encima del trayecto de los ureteres, cuidando no lesionar la vejiga y se pasa con pinzas la malla a través del túnel a cada lado hasta el ligamento de Cooper cerca del anillo inguinal profundo, se fija la malla con suturas de polipropileno, cuidando mantener una tensión simétrica sobre la cúpula vaginal y no comprimir la vejiga. Se corta la malla sobrante y se peritoniza la malla que se encuentra en la cúpula vaginal quedando el injerto totalmente extraperitoneal.

En este momento se realiza la cistopexia retropúbica con técnica de Burch si la paciente tiene asociado una incontinencia urinaria de esfuerzo la cual realizamos con 2 puntos a cada lado con suturas de polipropileno calibre 1.

Al completar la operación abdominal se realiza la colporrafia posterior alta para reforzar el sostén vaginal.

La fijación de cúpula vaginal con malla de polipropileno al ligamento de Cooper es una técnica quirúrgica con múltiples ventajas sobre las técnicas conocidas y es recomendable como primera opción en las pacientes que presenten eversión vaginal.

Resumimos las ventajas:

1) Sencillez en la realización y tiempo quirúrgico corto. (Promedio 80 min.)
2) Preserva la vida sexual de la paciente, que no debe ser menospreciada en los pacientes ancianos, al ser una técnica anatómica.
3) Tiene una rata de éxito alta y con poco riesgo de falla considerando la permanencia del material.
4) Permite asociarle los procedimientos necesarios para corregir las patologías coexistentes.

Bibliografía

1. Hirsch H. A. , Kaser O. Atlas de Cirugía Ginecológica Marben, 1998, 215-245
2. Mattlingly T., Ginecología Operatoria Editorial Ateneo 1987, 496-516.
3. Raz S., Female Urology, W.B. Saunders, 1996, 465-476.