Dr. José Miguel Silva Herrera
Miembro de Número Sociedad Colombiana de Urología
Dr. Hugo Enrique López R.
Residente II Urología
Hospital San Ignacio
Ponificia Universidad Javeriana
Hasta hace algunos años los hombres tenían pocas opciones para los problemas .funcionales de la erección. Durante los últimos decenios del siglo pasado los avances en la ciencia nos llevaron a conocer no solo la fisiopatología de las enfermedades, sino también su origen en un determinado sitio del genoma humano.
A finales de la década de 1960 se pensaba que la disfunción eréctil era de origen psicógeno. Con los nuevos conocimientos, hoy en día sabemos que hasta un 15% de las disfunciones eréctiles son de origen neurológico1.
Harin Padma-Nathan define la disfunción eréctil neurogénica cuando “un proceso neuropático, ya sea central o periférico conlleva a la falla en el inicio o el mantenimiento de la erección”2.
Dado que la erección es un proceso neurovascular, cualquier evento que afecte el cerebro, la médula espinal, los nervios periféricos o los tejidos eréctiles conllevará a disfunción eréctil, la cual es catalogada como primaria cuando existe una alteración de base en el sistema nervioso, por ejemplo tumor, accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple, enfermedad de depósito, enfermedad de Alzheimer, ó enfermedad de Parkinson; o secundaria a otra enfermedad sistémica de base ya sea diabetes mellitus, fenómenos vasculíticos, tóxicos, medicamentos o alcoholismo.
La evaluación neurológica de la disfunción eréctil nos permite identificar y localizar la naturaleza de la neuropatología y reconocer un desorden sistémico. Bemmelmans encontró que en pacientes con DE sin ningún signo de enfermedad neurológica, hasta un 47% tenían disturbios sensoriales subclínicos3.
Antes de revisar las pruebas neurológicas, debemos recordar brevemente las diferentes vías nerviosas involucradas en el proceso eréctil.
Neuroanatomía
1. Sistema Nervioso Somático
Componente Periférico, aferente y eferente:
El componente periférico de la vía aferente comienza con diferentes receptores, terminaciones libres, corpúsculos especializados y corpúsculos de Paccini localizados en el glande, frenillo y prepucio de éstos se origina el nervio dorsal del pene.
Los nervios dorsales del pene de cada lado pasan debajo de la fascia de Buck, proximalmente a través del ligamento suspensorio para seguir las arterias pudendas internas y conformar el nervio pudendo en el orificio del mismo nombre, en conjunto con otros nervios genitales, para entrar a la médula en los segmentos S2,3,4.
La vía eferente tiene su origen en la porción posterior del canal pudendo a través del nervio perineal, que acompaña a la arteria del mismo nombre. Sus ramas proveen inervación a los músculos esqueléticos en el diafragma urogenital, el esfínter externo, y los elevadores del ano; así como a los músculos esqueléticos isquiocavernoso y bulbocavernoso, formando el complejo motor del reflejo bulbocavernoso.
Componente central:
Comienza una vez la información alcanza a la médula espinal sacra. La información peneana viaja a través de vías ascendentes en las columnas posteriores, llegando al tálamo contralateral y por fibras de tercer orden a la corteza profunda dentro de la fisura interhemisférica.
Una erección puede iniciarse con un estímulo nervioso pélvico, pero necesitará estímulos repetitivos para prolongarse.
2. Sistema nervioso autónomo (Nervio pélvico-cavernoso)
El componente central ha sido extrapolado de los estudios en animales y aunque todavía está pobremente definido, hay zonas anatómicas implicadas en la regulación central de la erección, como son: la porción anteromedial del hipotálamo, el núcleo paraventricular y el hipocampo.
La información eferente de estos centros desciende por la porción ventrolateral del puente y por los tractos parasimpáticos intermediolaterales, terminando en los núcleos espinales de T10 – L 2 y S 2 – S 4.
El componente periférico está constituido por la vía pélvico-cavernosa que va a lo largo del retroperitoneo en el aspecto lateral del recto, la vejiga, la próstata y el diafragma urogenital.
Luego pasa inferolateral a la uretra prostática, lateral a la uretra membranosa y superolateral a la uretra bulbar proximal para entrar con las arterias cavernosas en el cuerpo del pene. Es a este nivel donde es más frecuentemente es lesionado durante la cirugía pélvica radical.
Papel del SNC
El cerebro es el órgano maestro que controla la función sexual. No puede hacerse una división taxativa entre erecciones psicógenas y reflejas, puesto que ambas son controladas por el SNC.
Las neuronas del hipotálamo, cerebro medio y amígdala contienen receptores para hormonas gonadales, donde la testosterona actúa como condicionador; mientras que sustancias como la serotonina, la dopamina y la apomorfina actúan como iniciadores4.
El control que el SNC ejerce sobre la función sexual, es estructuralmente semejante en uno y otro sexo.
La mayoría de las regiones del SNC implicadas en la función sexual tienen receptores para el óxido nítrico; hoy en día se reconoce a este mensajero no solo en el pene sino también en el encéfalo.
Reflejos espinales:
El reflejo bulbocavernoso es una respuesta polisinápica observada en hombres y mujeres iniciada por fibras pudendas a umbrales bajos. El RBC activa motoneuronas pudendas para contraer los músculos perineales estriados, lo cual se logra gracias a la integridad del nervio pudendo.
Este reflejo en el hombre aumenta la rigidez peneana causando la contracción de los músculos estriados peneanos y además genera contracción del esfínter uretral externo, promueve la continencia urinaria durante la actividad sexual y ayuda a la formación de una cámara de presión pre eyaculatoria.
Además, la estimulación del pene a través de las aferentes del nervio pudendo produce inhibición de la actividad del nervio pélvico sobre la vejiga, incrementa la actividad del nervio hipogástrico sobre el cuello vesical, e inhibe al detrusor y la contracción del cuello vesical.
La estimulación del nervio dorsal da como resultado descargas de latencia larga en el nervio cavernoso y aumento en la presión intracavernosa.
Evaluación Clínica
Historia y examen físico
La historia y el examen físico nos dan claves importantes como la presencia de una anormalidad neurológica somática o autonómica de base.
Antecedentes de diabetes, trauma espinal, esclerosis múltiple, alcoholismo, exposición a toxinas industriales o tumores en el SNC pueden ser la fuente de alteraciones sensitivas peneanas.
El interrogatorio debe contemplar los antecedentes quirúrgicos, especialmente sobre procedimientos de cirugía pélvica radical, como resección anterior de recto, prostatectomía radical ó cistectomía radical. Una historia de disfunción intestinal o vesical nos hace pensar en la posibilidad de una alteración autonómica de base.
En el examen neurológico múltisistémico es necesario por razones obvias.
Factores de riesgo:
Diabetes: Alrededor de la mitad de los hombres diabéticos sufren disfunción eréctil, la cual se presenta 10 a 15 años antes que en la población general. La diabetes tiene un compromiso preferencial por las fibras sensoriales amielínicas que median la vasodilatación refleja. Los diversos estudios muestran que las causas neurológicas son más comunes en la diabetes tipo 1 y las vasculares en la diabetes tipo 26.
Los cálculos de la prevalencia de disfunción eréctil en hombres diabéticos varían entre el 35% y el 59%, ocurriendo algunos años después de haber sido diagnosticada, aunque también puede ser el primer síntoma en estos pacientes7.
Una vez ocurrida, es de difícil tratamiento, la diabetes produce disfunción eréctil al lesionar los tejidos nerviosos, vasculares y los tejidos cavernosos. No es cierto que todos los hombres diabéticos padecerán inevitablemente de disfunción eréctil.
Lesiones en la columna vertebral:
Las alteraciones de la columna vertebral son la causa más común de disfunción eréctil neurogénica. Las lesiones que disocian los arcos reflejos sacros de sus mecanismos de control cerebral medio, hipotalámico y corticales son el resultado de lesiones en la columna vertebral o de esclerosis múltiple8.
Existe la creencia errónea que los hombres con lesiones en la columna vertebral quedan definitivamente infértiles e impotentes, lo cual es falso, ya que la función eréctil en hombres con lesiones en la columna varía de acuerdo al grado y al nivel de la lesión9.
Cuando hay lesiones vertebrales limitadas por encima de T 10-12 usualmente se producen erecciones reflejas como respuesta al estímulo genital, ya que el reflejo bulbocavernoso está intacto; por el contrario, en aquellos hombres con lesiones de neurona motora inferior permanecen las erecciones con estimulo sensorial visual, mediante una transmisión toracolumbar intacta. Sin embargo, esta erección es débil y corta, limitando la posibilidad de una adecuada penetración10.
Daños en las vías somáticas perjudican las vías reflejas e interfieren con la sensación táctil necesaria para mantener las erecciones psicógenas. Tales daños son ocasionados por fractura de pelvis, excisión radical del recto, vejiga o próstata, o por neuropatías que afectan los pequeños nervios mielinizados y no mielinizados, como por alcoholismo, deficiencia vitamínica de ácido fólico, vitamina B6 y B12, amiloidosis y más frecuentemente diabetes mellitus.
Hay una disminución en la sensibilidad del pene con la edad, la cual dificulta las erecciones reflejas y por lo que se requiere de un mayor estímulo para lograr erecciones adecuadas11.
Otros trastornos neurológicos asociados a la disfunción eréctil incluyen la epilepsia del lóbulo temporal (que causa hipogonadismo hipotalámico), la epilepsia idiopática, los accidentes cerebrovasculares, la esquizofrenia, tumores intracranianos primarios o metastásicos, enfermedad de Parkinson, espondilosis cervical, aracnoiditis vertebral, sífilis terciaria (tabes dorsalis) y la insuficiencia autonómica primaria. Los tumores cerebrales que afectan la función eréctil, son aquellos que comprometen la hipófisis o el hipotálamo.
