Trastornos en la Conducción por Manifestaciones Cardiacas
En el síndrome de lupus neonatal, los anticuerpos Ig G anti Ro y anti La en el feto se asocian al desarrollo de bloqueo cardiaco completo congénito. Asociaciones genéticas se han hecho con la presencia de dichos anticuerpos y los alelos DR2 y DR3. Se han descrito pocos casos de bloqueo cardiaco completo en adultos asociados a la presencia de anti Ro y anti La 18.
Enfermedad coronaria
La enfermedad coronaria ha sido reconocida como la mayor causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes con LES. La incidencia de ésta es 9 veces mayor, con una mortalidad atribuible entre un 3 a un 36%19.
Diferentes mecanismos, actuando solos o en combinación, han sido implicados en la patogénesis de la enfermedad coronaria en pacientes con LES. Algunos factores “tradicionales” han sido explicados para el desarrollo temprano de ateroesclerosis tales como hipertensión, dislipidemia, enfermedad renal y el uso crónico de esteroides. Cuando el LES está activo ocurre una dislipidemia caracterizada por la elevación de los triglicéridos y las VLDL, con la reducción de las HDL y la apolipoproteína A1 20.
Datos recientes promueven la posibilidad de que la ateroesclerosis acelerada sea secundaria a un proceso inflamatorio. Las células endoteliales infiltradas por leucocitos producen una variedad de mediadores inflamatorios en la placa ateroesclerótica, tales como el amiloide sérico A y la fosfolipasa A2. Otros factores metabólicos e inmunológicos implicados son los niveles elevados de lipoproteína A, homocisteína, anticuerpos anticardiolipina y anticuerpos contra el LDL oxidado. Finalmente el estado pro-coagulante en los pacientes con LES determinado no sólo por los anticuerpos AFL, sino también los niveles altos de fibrinógeno y del inhibidor del plasminógeno 1, promueve el desarrollo de eventos coronarios agudos 9,21.
Otros posibles causantes de la enfermedad coronaria son la arteritis coronaria secundaria a vasculitis, el espasmo de las arterias coronarias y eventos trombóticos coronarios in situ 9.
La prevalencia de eventos cardiovasculares incluyendo angina, infarto agudo de miocardio (IAM) y muerte súbita fue de 8,3% en la cohorte de pacientes con LES de Baltimore 22 . El riesgo de hospitalización por IAM en pacientes jóvenes con LES es 2,2 veces mayor y riesgo de enfermedad cerebrovascular es de 2,03 veces mayor que los controles 23 . En la figura 1 se observa el estudio angiográfico de una de nuestras pacientes con LES, la cual a pesar de tener tratamiento previo con by-pass desarrolló nuevas estenosis coronarias.
Finalmente, se ha evidenciado que el uso de antimaláricos tiene un efecto benéfico sobre el perfil lipídico (principalmente disminución de colesterol total y triglicéridos) y un efecto antiagregante plaquetario, lo que hace a este grupo de medicamentos de elección a la hora de hacer prevención de eventos coronarios.
Son entonces prioritarios el control de la actividad de la enfermedad, el control de factores “tradicionales”, el uso controlado de esteroides y el uso de antimaláricos para prevención de la ateroesclerosis y los subsecuentes eventos coronarios 21.
La evaluación de la enfermedad coronaria y la ateroesclerosis en pacientes con lupus comprende una serie de test invasivos y no invasivos que van desde electrocardiograma en ejercicio y reposo hasta estudios de medicina nuclear con tecnecio 99-sestamibi; la ultrasonografía carotidea con doppler a color es una herramienta útil como prueba de tamizaje para el compromiso por placa de ateroma de la íntima media. La resonancia magnética de las arterias renales podría ser útil en la detección de estenosis temprana principalmente en pacientes con síndrome antifosfolípido asociado 9.
Por último, la HTP es una complicación infrecuente pero con una tasa de fatalidad elevada en los pacientes con LES, la cual se caracteriza por una arteropatía caracterizada por fibrosis de la capa íntima.
Adicionalmente la presencia de un estado procoagulante también promueve el desarrollo de eventos tromboembólicos con la posterior hipertensión pulmonar 24.
Figura 1. Estudio angiográfico coronario de una paciente con LES. A. Arteria coronaria descendente anterior con adelgazamiento distal. B. Arteria coronaria derecha con placas en su tercio medio. C. Puente safeno con estrechez en la anastomosis sobre la diagonal.
Síndrome antifosfolípido
Una variedad de manifestaciones se han encontrado en asociación a los anticuerpos AFL tanto en pacientes con LES como en los pacientes con síndrome antifosfolípido (SAF) primario. Ya se describió la participación de los anticuerpos AFL en enfermedad valvular y enfermedad coronaria en pacientes con LES, ahora se hará énfasis en el SAF primario.
Infarto de miocardio: En una cohorte prospectiva de 4.081 hombres jóvenes sanos, Vaarala et al 25 encontraron que la presencia de niveles altos de anticuerpos anticardiolipinas (ACL) era un factor de riesgo independiente para el IAM o la muerte de origen cardiaco. Hubo además correlación con la presencia de los ACL y los anticuerpos anti LDL oxidado, lo cual tiene un efecto sumatorio de riesgo para el desarrollo de IAM. Si bien el tamizaje generalizado de anticuerpos AFL no es necesario para todos los casos IAM, se debe hacer una medición selectiva a pacientes jóvenes (
Interesantemente los niveles de AFL son elevados en los pacientes con oclusiones post-revascularización quirúrgica y en los pacientes con reestenosis post-revascularización percutánea 26.
Endocarditis seudoinfecciosa: Aunque la endocarditis infecciosa se ha descrito en pacientes con LES, es una complicación infrecuente de la enfermedad. Sin embargo algunos pacientes con LES se han presentado con: 1) fiebre, 2) soplo cardiaco con vegetaciones a la ecocardiografía, 3) hemorragias en astilla, 4) evidencia serológica de actividad lúpica, 5) niveles moderados o altos de AFL y 6) muestras repetidas de hemocultivos negativos. Todas estas manifestaciones son explicables como actividad lúpica asociada a los anticuerpos APL o manifestaciones del SAF primario, las cuales se conocen como endocarditis seudoinfecciosa. Tres simples pruebas de laboratorio hacen el diagnóstico diferencial entre la endocarditis infecciosa y la seudoinfecciosa, las cuales son: a) recuento de leucocitos, los cuales son altos en la infecciosa y son bajos en la debida al SAF, b) proteína C reactiva, la cual está más aumentada en el cuadro infeccioso y c) los niveles de AFL los cuales si bien pueden estar presentes en episodios infecciosos no están tan elevados como en los procesos inmunológicos 26-28 . La tabla 2 muestra el diagnóstico diferencial del compromiso valvular entre el síndrome antifosfolípido, la fiebre reumática y la endocarditis infecciosa.
| Manifestaciones | SAF | Fiebre reumática | Endocarditis infecciosa |
| Fiebre | +/- | +/- | + |
| Leucocitosis | – | – | + |
| Proteína C reactiva | – | – | + |
| Hemocultivos | – | – | + |
| Antifosfolípidos | + | – | – |
| Ecocardiografía | Engrosamiento valvular difuso, engrosamiento de las cuerdas. Calcificación rara | Compromiso valvular localizado. Engrosamiento de las cuerdas con fusión y calcificación de las valvas | Masa móvil localizada en la superficie auricular de las válvulas AV o en la superficie la válvula Ao. |
Trombos intracardiacos: La superficie endocárdica puede ser un sitio importante para la formación de trombos en los pacientes con anticuerpos AFL. Trombos murales primarios se han reportado en estos pacientes, es importante saber que la presencia de dichos trombos lleva a un reto diagnóstico con tumores cardiacos tales como el mixoma cuando se usan métodos no invasivos.
Cardiomiopatía: Aunque la cardiomiopatía primaria no es frecuente por el LES o por el SAF primario, se ha descrito recientemente la presencia de disfunción miocárdica en ausencia de valvulopatía, y esto lo explica los hallazgos patológicos de los pacientes con anticuerpos AFL, donde se han observado oclusiones trombóticas en la microcirculación en la ausencia de vasculitis 27.
Espondiloartropatías seronegativas
Las espondiloartropatías son un grupo de enfermedades reumáticas que comparten ciertas manifestaciones y que comprometen principalmente las articulaciones de la columna y sacroilíacas. Las espondiloartropatías tienen una asociación importante con el antígeno de histocompatibilidad HLA B27 con una predilección por el sexo masculino. La espondilitis anquilosante (EA) es la que más compromete las estructuras cardiacas; el síndrome de Behcet, el Reiter, la artritis psoriática y la artropatía asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal tienen un compromiso menor del sistema cardiovascular.
Espondilitis anquilosante: La EA es caracterizada por una artritis inflamatoria de predominio por la columna y la articulación sacroilíaca, con manifestaciones extraarticulares que incluyen iritis, uveítis y el compromiso cardiaco, caracterizado por aortitis, trastornos en la conducción y cardiomiopatía 1.
La enfermedad aórtica asociada a la EA incluye el engrosamiento de la raíz aórtica, la retracción y el engrosamiento de las cúspides aórticas las cuales causan insuficiencia aórtica y las características “jorobas” subaórticas con regurgitación mitral concomitante. Su prevalencia oscila entre un 24 a un 100% en las series post mortem y entre un 8 a un 31% de las series con ecocardiografías transesofágicas 28. La insuficiencia aórtica se puede presentar en pacientes tan jóvenes como los 9 años de edad, la cual precede las manifestaciones articulares y puede tener un curso fulminante.
Roldan et al 30 realizaron recientemente un estudio prospectivo con ecocardiografía transesofágica a 44 pacientes con EA y a 30 controles, con un seguimiento a 39 meses en promedio a más de la mitad de los pacientes.
Encontraron engrosamiento de la raíz aórtica en el 82% de los pacientes con EA y en sólo 27 pacientes del grupo control (p<0, 001). No hubo relación con la actividad de la enfermedad y los cambios aórticos. Durante el seguimiento hubo 25 nuevos casos de compromiso aórtico, 20% de los pacientes tuvo resolución de su cuadro y sólo el 12% de los pacientes presentó empeoramiento de su compromiso aórtico.
El proceso inflamatorio y la fibrosis que compromete la aorta se extiende al sistema de conducción, incluyendo anormalidades como bloqueos auriculoventriculares (AV) y bloqueos intraventriculares, los cuales se han encontrado hasta en una tercera parte de los pacientes de los pacientes con EA. Es importante remarcar que dichos bloqueos AV ocurren de una manera intermitente, lo cual soporta la evidencia de la importancia del proceso inflamatorio como causa del bloqueo. Se ha descrito recientemente el síndrome cardiaco asociado al HLA B27, el cual se caracteriza por trastornos severos en la conducción e insuficiencia aórtica. La asociación de este síndrome y el HLA B27 es casi tan fuerte como la de la EA con el HLA B27. De acuerdo con los estudios realizados en pacientes de cardiología del 15 al 20% de los pacientes hombres con marcapaso permanente son HLA B27. El riesgo relativo de que un hombre HLA B27 positivo necesite marcapaso permanente se calcula de 6,7 comparado con hombres con otros alelos tipo B. Esto hace al HLA B27 como uno de los factores de riesgo genético más fuerte para el desarrollo de enfermedades cardiacas identificadas hasta la fecha .31.
Los pacientes con EA pueden manifestar signos de cardiomiopatía en la ausencia de valvulopatía aórtica o hipertensión. En el miocardio se demuestran cambios patológicos de fibrosis e infiltración perivascular de tipo linfocitito. El dolor torácico y la cardiomegalia se presentan concomitantemente con la artritis activa.
Otras espondiloartropatías: En el síndrome de Reiter pueden ocurrir manifestaciones cardiacas tales como la pericarditis, la insuficiencia aórtica y los trastornos de conducción de una manera similar a lo que ocurre en la EA. Las manifestaciones cardiacas del síndrome de Behcet son raras, llamando la atención la presencia de arteritis coronaria con estenosis coronaria, oclusión total o seudoaneurismas. En la artritis psoriática se ha descrito aortitis aislada que causa insuficiencia aórtica y obliga en ocasiones a remplazar la válvula. También se ha señalado el colapso de la válvula mitral con una mayor frecuencia en pacientes con artritis psoriática 1,32.
Polimiositis / dermatomiositis Las manifestaciones de la polimiositis (PM) y la dermatomiositis (DM) en el corazón incluyen bloqueos AV, bloqueos de rama, insuficiencia cardiaca secundaria a miocarditis, fibrosis terminal del miocardio o la coexistencia de estos síndromes.
En pacientes previamente asintomáticos, se observan cambios moderados de miocarditis inflamatoria, la cual se asocia a la presencia de anticuerpos anti Ro, los cuales a su vez pueden producir trastornos en la conducción. Es importante recordar que las cifras de CPKMB pueden estar elevadas en pacientes con enfermedad muscular severa, en ausencia de necrosis miocárdica. La afección del miocardio similar a la del músculo estriado puede ocasionar insuficiencia cardiaca congestiva, pero sólo en raras ocasiones causa complicaciones graves.
En el caso de miocarditis se recomienda el tratamiento con prednisona y en caso de poca respuesta azatioprina, ciclosfosfamida y ciclosporina 33 .
Otras manifestaciones cardiovasculares de la PM/ DM son la presencia de pericarditis, derrames pericárdicos, prolapso de la válvula mitral, HTP y vasculitis sistémica 32.
Esclerosis sistémica
El compromiso cardiaco clínico en la esclerosis sistémica (ES) es infrecuente y los reportes de prevalencia dependen de los métodos utilizados para identificar dicho compromiso. Incluso, pese a que los síntomas están presentes como es el caso de la disnea o el dolor torácico, son atribuidos en la mayoría de los casos a la enfermedad pulmonar, musculoesquelética o al compromiso esofágico. Estudios recientes sugieren que la enfermedad miocárdica se presenta en un 20 a 25% de los pacientes con ES, aunque estudios de tamizaje ecocardiográfico han reportado prevalencia tan altas como el 41%34.
Miocardiopatía: La fibrosis miocárdica es la manifestación característica de la ES. La fibrosis es en parches, con una distribución a través de todo el miocardio y en ambos ventrículos. Ciertas características distinguen a la fibrosis de la ES, de la de la enfermedad coronaria ateroesclerótica. En primer lugar, la de la ES compromete la capa subendocórdica, la cual es respetada en la ateroesclerosis, y en la ES las áreas de fibrosis no llevan una distribución del territorio arterial, como sí ocurre en la enfermedad coronaria.
Adicionalmente, el músculo miocárdico es destruido y remplazado por fibrosis (depósitos de colágeno) a diferencia de enfermedades infiltrativas (amiloidosis o hemocromatosis) en donde el exceso de colágeno se deposita alrededor del músculo miocárdico sano.
Un subgrupo de pacientes desarrolla manifestaciones de polimiositis, con anormalidades enzimáticas y electromiográficas. Dichos pacientes presentan una asociación con la presencia de miositis del músculo esquelético y miocarditis. Follansbee 35, en una de las series más grandes con ES (1.258 pacientes) estudió dicha asociación, encontrando que los pacientes con ES y miositis, tenían un riesgo mayor de falla cardiaca y muerte de origen cardiaco.
Adicional al daño miocárdico asociado a la fibrosis, se ha lanzado la hipótesis de que los pacientes con ES desarrollan isquemia miocárdica intermitente debido a un proceso de vasoespasmo y reperfusión por un proceso que se conoce como fenómeno de Raynaud miocárdico 34.
Enfermedad coronaria: Las grandes arterias coronarias epicárdicas no son comprometidas en la ES. La incidencia de ateroesclerosis coronaria tampoco es mayor que en los grupos control. Sin embargo, estudios de perfusión miocárdica revelan defectos en la captación.
Los datos disponibles hasta el momento sugieren que dichos defectos sean explicados por el vasoespasmo coronario, la fibrosis miocárdica, una posible enfermedad obliterativa de pequeños vasos y defectos en el lecho capilar como ocurren en la circulación periférica de los pacientes con ES. Si el vasoespasmo contribuye de una manera importante, entonces sí serviría el uso de vasodilatadores tipo nifedipina o diltiazem siempre y cuando se inicien en una etapa temprana. Faltan estudios aleatorizados que nos respondan la utilidad de esta opción terapéutica 1, 34 .
Trastornos de la conducción: El compromiso fibrótico en parches en la ES es el sustrato para los trastornos de conducción con las consecuentes arritmias supraventriculares y ventriculares. Estos defectos pueden llevar al síncope o a la muerte súbita de estos pacientes. Estudios de monitoreo ambulatorio de 24 horas, han mostrado anormalidades hasta en una tercera parte de los pacientes. El electrocardiograma de señal promediada hasta el momento no es una herramienta útil para predecir los pacientes de alto riesgo.
Enfermedad pericárdica: La enfermedad pericárdica es común en la ES. En estudios patológicos se pueden encontrar pericarditis fibrinosa, adhesiones pericárdicas, pericarditis fibrosa y derrames pericárdicos.
La presentación de la pericarditis se puede dar de una manera aguda o crónica. En la forma crónica se asocia a la coexistencia de otras patologías tales como la cardiomegalia, el derrame pleural y principalmente la falla renal.
Hipertensión pulmonar: La HTP causada por vasculopatía en más frecuente en la forma limitada de la ES, mientras que en la ES progresiva es debido a fibrosis pulmonar. Murata et al 36 estudiaron lahipertensión pulmonar en 135 pacientes con ES, a quienes les realizó múltiples test cardiopulmonares, encontrando que la presión de la arteria pulmonar estimada por doppler era mayor en los pacientes con ES de predominio proximal y en los pacientes con síndromes de sobreposición. A su vez la capacidad vital forzada fue menor en el grupo de predominio proximal.
El desarrollo de hipertensión pulmonar en la forma limitada es un indicador de mal pronóstico. La terapia vasodilatadora con nifedipina, captopril o prazosin podría tener algún efecto benéfico.
Diferencias en las manifestaciones cardiacas entre la manera limitada y difusa: Si bien ambas formas de ES tienen compromiso cardiaco, existen ciertas diferencias entre ellas. La cardiomegalia, la disminución en la fracción de eyección y los defectos en las pruebas de perfusión son más frecuentes en la forma difusa que en la limitada. Las arritmias y los defectos en la conducción ocurren en similar proporción. Un estudio japonés reciente 37 confirmó lo ya mencionado acerca de que la hipertrofia septal y el cor pulmonale causado por vasculopatía pulmonar está en asociación con la forma limitada y los anticuerpos anti RNP, mientras que las anormalidades de la motilidad del ventrículo izquierdo y el cor pulmonare causado por la fibrosis pulmonar está en asociación a la forma difusa y a la presencia de los anticuerpos anti Scl 70.
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