Tratamiento Quirúrgico de la Osteoartritis de Cadera, Rodilla y Mano, Artroplastia

Indicaciones: En la entidad que más utiliza este procedimiento es la osteoartritis, el objetivo de la artroplastia es el alivio del dolor y el mejorar la función. Se consideran candidatos a reemplazo articular de cadera a quienes tengan evidente compromiso radiológico y moderado a severo dolor persistente y/o discapacidad que no se alivien con medidas no quirúrgicas. En el pasado pacientes entre 60 y 75 años eran considerados los mejores candidatos, pero este rango se ha ampliado a personas de mayor edad incluso con alta comorbilidad y a pacientes jóvenes que pueden estar sometidos a mayor actividad(13) Nivel de Evidencia IV, Grado de recomendación C.

Un estudio transversal en el Reino Unido estableció que población requiere artroplastia de cadera tomando los criterios del NIH y en especial los criterios creados por Sistema de Salud de Nueva Zelandia los cuales son completos por los múltiples factores que abarca y practico en su aplicación (tabla 1)(8, 13-14). Nivel de Evidencia III2, IV Grado de recomendación C.

Consideraciones Quirúrgicas: La adaptación de la prótesis se relaciona a las características del paciente y de su enfermedad de base, lo cual determina la necesidad de prótesis cementadas, de anclaje biológico, prótesis híbridas donde se combinan las características antes mencionadas y en algunos casos la necesidad de injertos.(13) Nivel de Evidencia IV, Grado de recomendación C.

Factores Predisponentes: Se realizó un estudio multicéntrico, longitudinal para evaluar si el requerimiento de artroplastia cadera en los pacientes con osteoartritis de cadera, es el resultado de la severidad de la entidad. Se hizo un seguimiento a 3 años midiendo variables demográficas, funcionales, de dolor y radiológicas. Durante el estudio 106 pacientes de una cohorte de 506 pacientes requirieron artroplastia de cadera. El riesgo estimado año por año fue: 8 + 1, 16 + 2 y 23 + 2% respectivamente para el 1º, 2º y 3º año de seguimiento. Los factores predisponentes para el reemplazo articular de cadera fueron: edad > 70 años, sexo femenino, migración supero lateral de la cabeza femoral, espacio articular < de 2 mm, compromiso radiológico (Kellgren – Lawrence) > 3, dolor (escala visual análoga) > 50 mm y el índice funcional de Lequesne > 10 con riesgos relativos de 1.65, 1.71, 1.96, 1.85, 1.89, 1.86 y 2.59. Los cambios radiológicos a nivel de ancho del espacio articular en el primer año fueron altamente predictivos del requerimiento de cirugía, en los 2 años siguientes, con riesgo de 5,13,25 y 79% dependiendo de la severidad de la reducción del espacio articular. Se concluye que la artroplastia puede ser considerada como una valida medida del resultado de la progresión de la osteoartritis (15) Nivel de Evidencia III2.

Impacto en Calidad de Vida: El efecto de la artroplastia de cadera en la calidad de vida de los pacientes con osteoartritis fue evaluado en un estudio controlado, aleatorio, comparando prótesis con componente femoral cementado y no cementado, 188 pacientes fueron seguidos a 2 años. Se evaluaron 7 instrumentos encontrando significativa mejoría en todos ellos a partir de los 3 meses.(6) (P< 0.01). La mejoría en calidad de vida es rápida y afecta a todos los aspectos de la calidad de vida16. Nivel de Evidencia I, Grado de recomendación A.

Osteotomía

En fémur proximal indicaciones para osteotomía en varo o valgo17

– Malas consolidaciones de fracturas intertrocantéricas
– Pseudoartrosis de cuello femoral con cabeza femoral viable que nos llevan a OA convirtiendo las fuerzas de cizallamiento en fuerzas de compresión.
– Coxa vara mejorando el índice artículo trocantérico
– Avásculo necrosis cuando involucra pequeños segmentos de la cabeza, bien circunscritos, que han sido consecuencias de subluxaciones de cadera.
– Artrodesis consolidada en mala posición
– Deslizamiento epifisiario femoral proximal
– Cabeza femoral con osteofito medial caído indica una osteotomía valguizante.

La mejor indicación se determina teniendo en cuenta las posibilidades biológicas y mecánicas del paciente.

En acetábulo indicaciones para osteotomía

– Displasia acetabular, basada en la edad del paciente, en los cambios de OA que se encuentran y en la ausencia o presencia de congruencia(17) Nivel de Evidencia IV, Grado de recomendación C.
– La triple inmominda osteotomía o la osteotomía periacetabular esta indicada en pacientes con congruencia articular en displasias acetabulares residuales(17) Nivel de Evidencia IV, Grado de recomendación C.
– La osteotomía de Chiari, procedimientos de techo están indicados en articulaciones incongruentes con displasia residual(17) Nivel de Evidencia IV, Grado de recomendación C.

Indicaciones de injertos de cartílago OA

Existe el transplante de cartílago para lesiones aisladas de la superficie articular. El fibrocartílago presente en los procesos de reparo natural tiene propiedades biomecánicas diferentes del cartílago Hialino el cual sufre menores cambios degenerativos. Transplante de células cultivadas, injertos autógenos (mosaicoplastia) son los procedimientos actuales más usados para introducir cartílago Hialino a las lesiones por OA. Transplante osteocondral, transplante pericondral o perióstico, matriz cartilaginosa artificial, factores de crecimiento (Factor B transformador de crecimiento), aloinjertos meniscales son opciones excitantes los cuales se encuentran en estudio para su uso general18 Nivel de Evidencia IV, Grado de recomendación C.

Indicación para Mosaicoplastia: Lesiones unipolares condilares, lesiones de troclea, patela, OA con osteofitos en estadíos 0-1, o en aquellas lesiones bipolares en espejo femorotibiales con excelentes y buenos resultados en el 90% de pacientes con lesiones unifocales en condilo femoral y con resultados exitosos en el 75% de lesiones de Patela18 Nivel de Evidencia IV, Grado de recomendación C.

Osteoartritis de mano

Osteotomía vs artroplastia: Artroshi y colaboradores evaluaron 2 grupos de pacientes con osteoartritis trapecio metacarpiano al año luego de hacer osteotomía o excisión del trapecio con artroplastia a expensas del tendón abductor largo del pulgar, en 4 de 7 pacientes tratados con osteotomía persistió el dolor en reposo y ejercicio, todos tenían un estadio avanzado en el grupo de artroplastia los resultados fueron satisfactorios en 9 de 10 pacientes para disminución del dolor y mejoría de la función. Se recomienda la osteotomía únicamente para estadios tempranos (Estadio II) y la artroplastia para estadio avanzado. 19 Nivel de Evidencia III2, Grado de recomendación C.

Trapeciectomía: Gibbons hizo un estudio en 30 pacientes sometidos a 40 trapiectomías por osteoartritis trapecieometacarpiana y evaluaron la fuerza de prensión de la mano y del pulgar pre y post operatorio (pinzamiento) en 27 pacientes hubo satisfacción por los resultados del procedimiento en 26 de los 40 procedimientos hubo alivio del dolor, hubo mejoría funcional en la mayoría, la fuerza de prensión del pulgar mejoró un 40% en promedio. En seguimiento de 3 a 19 años se considera que la trapeciectomía es una opción terapéutica en pacientes mayores de 50 años con osteoartritis del pulgar.(20) Nivel de Evidencia III2, Grado de recomendación C.

Agradecimientos

Agradecemos muy especialmente a los doctores Mario Cardiel y Jhon Darío Londoño por la revisión del manuscrito y sus importantes aportes y a la doctora Mary Bermúdez por la asesoría epidemiológica en la realización de este documento.

Referencias
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