Factores Pronósticos no Relacionados con el LES

Varios factores específicos no relacionados con la enfermedad se han implicado como predisponentes de mortalidad en LES, dentro de los que sobresalen los demográficos que se tratarán a continuación.

Los factores raciales afectan la supervivencia de pacientes con LES, siendo tres veces menor la mortalidad de los blancos sobre otras razas8, 31-32, aún en estudios donde se controla el factor socioeconómico como en la serie de Reveille7 que demostró un mejor pronóstico para blancos sobre negros con seguro privado. Si bien las diferencias raciales pueden modificar la expresión de la enfermedad y su desenlace, el efecto de la raza puede ser confundido con otros factores, como lo sugiere un estudio de la universidad de Duke, que identifica una mejor supervivencia de la raza blanca relacionado con factores socioeconómicos, los cuales desfavorecían la raza negra11.

La relación entre el género y pronóstico ha sido controversial. Mientras varios grupos reportan un mejor pronóstico en las mujeres como Pistiner8 , Swaak6 y Ward11; en el análisis multivariado de Selesnick y Fries9 así como el grupo de Toronto de Abu-Shakra24, se concluye que el género no es una variable asociada con pronóstico adverso.

La edad de inicio del LES fue encontrada como un predictor significativo de supervivencia a 1 y 5 años en un estudio multicéntrico33, con mejor sobrevida en pacientes mayores. Studenski et al34 no encontraron efecto significativo de la edad sobre el pronóstico, (punto de corte a los 55 años). Por otra parte, Reveille et al 7, reportan como factor de pronóstico adverso la mayor edad al inicio de la enfermedad: En una comparación con la población general pareada por edad se documentó peor pronóstico en los pacientes lúpicos en todos los grupos etáreos. El grupo de Ward11 informa hallazgos similares en los pacientes con LES mayores de edad. Abu-Shakra et al 24 encuentran un leve incremento en el riesgo de muerte para pacientes con LES diagnosticado después de 50 años de edad.

Los factores socioeconómicos han estado ligados con mal pronóstico para morbi-mortalidad en los estratos bajos34-36. Estas observaciones son difíciles de interpretar por la asociación de la pobreza con bajos niveles de educación formal y mal apego o incumplimiento del tratamiento médico; los cuales de por sí pueden ser predictores pronósticos: Petri et al,35 demostraron que el incumplimiento al tratamiento y tipo de seguro médico eran importantes factores ligados a mayor morbilidad en el lupus. En un estudio que correlacionaba la actividad lúpica medida con SLAM (systemic lupus activity measure) y los predictores socioeconómicos en 5 centros de los E.U.; Karlson et al,36 encontraron que los pacientes con mayor nivel de ingresos y educación formal, así como la afiliación a un seguro privado cursaban con menor actividad de la enfermedad al momento del diagnóstico.

En estrecha relación con los factores anteriormente discutidos se encuentra el sistema de salud a través del cual el paciente obtiene atención médica. Los pacientes atendidos en los diferentes niveles de complejidad no son iguales e indirectamente puede influenciar en el pronóstico la fuente de donde proviene la información. Wallace y su grupo5, 8, reportaron mayores tasas de mortalidad en pacientes hospitalarios sobre los de su práctica privada. Ginzler, et al 33, en una revisión de 1103 pacientes lúpicos en 9 centros de E.U. encontraron niveles de supervivencia superior en los cobijados por fondos privados sobre los de origen público. Reveille et al7 documentaron en pacientes de raza negra mejor supervivencia para los afiliados a un seguro privado. La experiencia del personal hospitalario también puede afectar el pronóstico, como recientemente lo demuestra Ward37 al analizar 9.989 egresos hospitalarios de California; encontrando una mortalidad significativamente mayor en los hospitales de menor experiencia en el manejo del lupus.

Aunque algunos de los factores ambientales se encuentren involucrados en la patogénesis del LES como exposición a químicos o fármacos, luz solar, dieta, etc, no hay evidencia que los vincule como marcadores de pronóstico.

Siendo el lupus una enfermedad de distribución universal, se han encontrado diferencias geográficas en

los patrones de supervivencia. En general el desenlace del LES parece ser similar en Estados Unidos, Canadá, Europa y Japón. No así en países en vías de desarrollo donde se han reportado altas tasas de mortalidad como en India, Egipto y Tailandia19. Dado que la variedad racial no representa marcadas diferencias en la expresión de la enfermedad, se especula que la influencia geográfica sobre el pronóstico se relacione con las condiciones generales de salud y disponibilidad de atención médica.

Otros indicadores pronósticos en LES

A medida que se incrementa la supervivencia de los pacientes lúpicos, se hace necesario evaluar otros indicadores como el estado funcional y nivel de morbilidad; para lo cual se han desarrollado y validado instrumentos como el SLIC/ACR correspondiente a evaluación global de daño orgánico en LES38. Este instrumento describe cambios irreversibles en LES, independiente de su relación con el tratamiento y un alto puntaje al diagnóstico de la enfermedad se ha correlacionado con incremento en la mortalidad39.

Las remisiones espontáneas se presentan en LES, con frecuencia aproximada entre 10 y 20% con duración variable, asociándose con mejor pronóstico19. El grupo de Alarcón-Segovia40 describe las remisiones alcanzadas por 156 de 667 pacientes de su cohorte, presentándose 62 casos en los 2 años siguientes al diagnóstico, aún en pacientes con compromiso orgánico severo. Por análisis multivariado se encontró incremento de la supervivencia en presencia de por lo menos un episodio de remisión; independiente de las manifestaciones clínicas asociadas con mal pronóstico.

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