Síndrome de Sjögren, Manifestaciones Gastrointestinales

La disfagia alta es un síntoma común en los pacientes con SSp, y se debe a la reducción en la producción de saliva, y probablemente a alteraciones en la motilidad esofágica. Estas últimas, han sido motivo de diferentes estudios de manometría, electrofisiología, radiología y de medicina nuclear, al igual que se han tratado de realizar correlaciones con estudios de anatomía patológica. Lo más prominente de estos estudios es que se han encontrado ya sea ausencia o disminución en la contractibilidad principalmente del tercio superior esofágico48.

Síntomas como el dolor epigástrico, náuseas o dipepsia prolongada, son comunes en los pacientes con SSp. Desde el punto de vista endoscópico el hallazgo más común es la gastritis. La anatomía patológica demuestra GASTRITIS ATROFICA con o sin metaplasia49. Los estudios bioquímicos demuestran acloridia o hipocloridia, hipergastrinemia e hipopepsinogenemia50. Se han informado además casos con disminución de la producción de factor intrínseco y bajos niveles sérico de Vitamina B12 al igual que la presencia de niveles altos de anticuerpos anti-célula parietal50.

En el estómago se pueden desarrollar también trastornos linfoproliferativos como los linfomas no Hodgkin.

Manifestaciones hepatobiliares

Alteraciones en alguna de las pruebas de función hepática se observan en el 25% de los casos de SSp sin mayor connotación clínica51-52. Menos del 2% de casos de SSp tiene síntomas relacionados con disfunción hepática como son el prurito, ictericia o eritema palmar. Lo más común es un incremento leve benigno de las ALT, AST y fosfatasa alcalina51. Estudio de anatomía patológica de estos pacientes revelan características histológicas de la Cirrosis Biliar Primaria (CBP), en estadío I53. Algunos casos pueden tener incremento de los anticuerpos antimitocondriales, anti músculo liso y anti priruvato deshidrogenasa, lo que sugiere una posible relación con CBP o con hepatitis autoinmune (HA)54. En la literatura se informan casos de SSp asociado a CBP o con HA, lo que hace pensar mejor que se trata de casos con CBP o HA con SS secundario55. La asociación con cirrosis es prácticamente descartada.

Compromiso vascular

La vasculitis de pequeños vasos puede presentarse hasta en el 30% de los casos5. Se han descrito pacientes con compromiso similar a la poliarteritis nodosa. La piel es el sitio más frecuentemente comprometido, con la presencia de púrpura palpable de localización primordial en miembros inferiores. También se encuentra casos con urticaria vasculítica. El compromiso visceral puede presentarse en el riñón, pulmón, sistema nervioso y a nivel gastrointestinal56.

Lo usual es que los pacientes con vasculitis presenten hipergamaglobulinemia, altos títulos de factor reumatoide, anticuerpos anti Ro e hipocomplementemia. El depósito de complejos inmunes es uno de los componentes patogénicos5.

El fenómeno de Raynaud se presenta entre 38 y 64% de los casos, dependiendo de las series informadas. A diferencia del fenómeno de Raynaud asociado con escleroderma, en el SSp rara vez lleva a necrosis digital o úlceras digitales5.

Manifestaciones hematológicas

El 6% de los pacientes con SSp cursan con anemia leve normocítica normocrómica. En 22% se aprecia leucopenia y es primariamente debida a la reducción de linfocitos T CD4+ circulantes y menos frecuente a neutropenia. El mecanismo es desconocido, pero se involucran los anticuerpos anti-Ro, la apoptosis linfocítica periférica y el secuestro esplénico5. El 70% de los pacientes tienen una velocidad de sedimentación globular elevada. La trombocitopenia es rara. La esplenomegalia se puede encontrar hasta en el 14% de casos y linfadenopatías hasta en el 20%5.

Manifestaciones neurológicas

En una serie de 95 pacientes colombianos con SSp, once de ellos (11,6%) cursaron con alguna manifestación a nivel neurológico: ocho (8.4%), en el sistema nervioso periférico (cinco con síndrome del túnel del carpo y tres con polineuropatía sensitiva distal), y tres (3.2%), en el sistema nervioso central (migraña complicada, esclerosis múltiple con vasculitis y neuritis óptica con epilepsia). Una posible asociación de los casos con afección de sistema nervioso central se observó con la presencia del antígeno HLA-DQB1*030357.

Otras series de casos han informado además la asociación con neuropatías craneales, como la neuropatía del trigémino o vasculitis cerebral con déficit neurológico focal diverso1.

Compromiso linfoproliferativo

La primera descripción de LINFOMA NO HODGKIN asociado a SSp la realizaron Bunim y Talal en 1963, donde se plantea además como causa patogénica, la posible estimulación crónica inmunológica58. El riesgo relativo para presentarse esta neoplasia en pacientes con SSp, la calcularon Kassan et al. en 1978, el cual puede ser del orden de las 44 veces, comparado con la población general59. Puede desarrollarse hasta 20 años después de diagnosticado el SSp. El promedio de tiempo entre el diagnóstico del SSp y el desarrollo de linfoma está alrededor de los 7.2 años. Algunas condiciones han sido asociadas a un mayor riesgo para desarrollar linfomas como son: la parotidomegalia, esplenomegalia, linfadenopatías, crioglobulinemia mixta monoclonal (Tipo II) y la presencia de factor reumatoide monoclonal59.

Los órganos afectados por el SSp, cursan con infiltración de poblaciones de linfocitos activados tanto de tipo T como B, los cuales pueden llegar a tener comportamiento proliferativo de características incluso monoclonales que pueden en un espectro de evolución conducir al desarrollo de linfomas. Existe un espectro de cambios linfoproliferativos, que como en el caso del pulmón, puede presentarse desde una situación benigna a una maligna: neumonitis intersticial linfocítica, pseudolinfoma y linfoma19, 21. En la situación más benigna existe la proliferación linfocítica en forma difusa, con células pequeñas y bien diferenciadas, y en las formas más malignas se presenta una infiltración de tipo nodular, desordenado, infiltrativo con daño de la arquitectura de sitios adyacentes, aparición de imágenes mitóticas, monoclonalidad al igual que la capacidad de diseminación hacia nódulos linfáticos vecinos o distantes60.

Para algunos autores los pseudolinfomas son clasificados como linfomas de bajo grado, basándose en estudios inmunohistoquímicos, de DNA, y moleculares61.

Característicamente los linfomas asociados a SSp, son del tipo no Hodgkin, de células B, de grado bajo de malignidad, de origen tanto nodal como extranodal, con una distribución marginal. Estas células B pueden producir anticuerpos y desarrollar incluso una crioglobulinemia, con títulos altos de factor reumatoideo monoclonal. Algunos tratadistas del tema denominan estas neoplasias “inmunocitomas”1, 60-61.

Los sitios más frecuentes de inicio del proceso neoplásico son las parótidas, siguiéndole en frecuencia sitios extranodales como el pulmón o el estómago62.

El inicio del proceso linfoproliferativo a nivel histológico son los tejidos linfoides asociados a las mucosas o MALT (mucosa associated lymphoid tissues), los cuales tienen la función primordial de protección de las “puertas de entrada” como son los epitelios11. Los tumores derivados de los sistemas MALT, ocasionalmente son referidos como “maltomas”.

En forma ocasional, se informan casos de linfoma de células T, presentándose una condición de alta malignidad62.

La clasificación y el tratamiento de los linfomas asociados a SSp, se enfocan en forma similar a los otros tipos de linfoma no Hogkin.

Otras manifestaciones

Algunos pacientes pueden presentar eritema anular que afecta principalmente la cara y el tronco63. La fotosensibilidad puede presentarse hasta en el 24% de los casos3. La tiroiditis autoinmune se ha detectado ocasionalmente al igual que hipotiroidismo, que por lo regular es de tipo subclínico64. La dispareunia puede ser una queja importante desde el inicio de la enfermedad, y es ocasionada por la sequedad vaginal65.

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