Gota y Piel

La piel se puede comprometer por diversas enfermedades metabólicas, entre ellas la gota.21,22,23 El típico tofo gotoso se describe como una colección nodular de urato monosódico, que aparece característicamente firme, blanco-amarillento, subcutáneo, irregular y bien circunscrito entre los tejidos que lo rodean. Usualmente localizado en la región subcutánea y las superficies extensoras de manos y pies, olécranon y el pabellón auricular.5,24,25 Los tofos pueden aparecer en el 20-40% de los pacientes con gota no tratada, crónica, y en 50% de los pacientes con más de 10 años de gota.5,25

En algunos casos se ha informado la aparición de tofos limitados exclusivamente a la dermis, describiéndolos como lesiones similares a papulas confluentes en placas, encontrados en las piernas y antebrazos e histológicamente comprometiendo la dermis y epidermis y en algunos casos la hipodermis, apreciándose como un material eosinófilo y rodeados por infiltrado linfohistiocítico. Al microscopio de luz polarizada se encuentran cristales birrefringentes negativos. 24

En este artículo describimos dos casos de pacientes con aparición inicial de tofos como primera manifestación de la enfermedad (caso 1 y caso 2), denotando la nodulosis gotosa sin compromiso articular, como una interesante presentación clínica dentro del espectro de la gota. En estos casos inicialmente se desarrollaron tofos gotosos y posteriormente se encontró el compromiso articular, de manera diferente a lo descrito habitualmente. Wernick y colaboradores 26 describieron otra serie de casos donde la primera manifestación fue la presentación de tofos sin compromiso articular, predominante en mujeres en edad postmenopaúsica y con compromiso de la función renal. En revisión previa5 realizamos una recopilación de los casos presentados hasta la fecha en donde el compromiso inicial fue la aparición de tofos sin compromiso articular.

La descripción de tofos intradérmicos se ha realizado en varias publicaciones 24,25 así como la descripción de tofos en los pulpejos de los dedos. Shmerling y colaboradores, publicaron 4 casos de mujeres postmenopaúsicas, con compromiso de la función renal y tomando diuréticos, en quienes la primera manifestación de la gota, fue la presentación de tofos en los pulpejos de los dedos.27 De manera similar Holland y colaboradores28 describieron la presentación de tofos en los pulpejos de los dedos en 30% de los pacientes, una mayor frecuencia de la descrita habitualmente. Se han relatado también casos con presentación atípica de tofos en los pulpejos de los dedos, asociados al inusual compromiso de la articulación sacroilíaca.29

También es de anotar que la presentación de paniculitis por gota es inusual y se presenta como resultado de los depósitos de cristales de urato monosódico en el tejido celular subcutáneo (panículo).30 Describimos en este artículo esta presentación atípica de la gota (caso 3) y es de destacar que el paciente no presentaba compromiso de la función renal ni el uso de diuréticos crónicamente, como si se han descrito otros casos de paniculitis por gota en pacientes con ingesta crónica de diuréticos.31 En estos casos se aprecian nódulos rojizos oscuros, drenando un líquido ambar opaco, encontrados en la superficie extensora de las piernas.31 Otros autores han descrito la aparición de secreción transdérmica de cristales similares al urato monosódico, denominando este hallazgo como una nueva presentación de las enfermedades perforantes primarias.32 Se ha descrito también el hallazgo de cristales birrefringentes negativos al microscopio de luz polarizada en lesiones típicas del xantoma eruptivo sin encontrar una clara correlación clínica con la gota.33 Otra descripción inusual es la realizada por Sharma y colaboradores 34 en una mujer joven con rash y ulceraciones en las piernas, con poliartritis simulando una vasculitis reumatoide, confirmando el diagnóstico de gota por los hallazgos característicos en el líquido sinovial y en la biopsia de piel.

La asociación de gota y esclerodermia no es frecuentemente encontrada, Durback y colaboradores35 describen la presentación de artritis gotosa aguda en 4 pacientes con esclerosis sistémica. En nuestra presentación de casos relatamos uno de los pocos casos descritos de esta interesante asociación. (caso 6) También dentro de las manifestaciones diversas encontradas en varios de nuestros pacientes, describimos el caso de un paciente con múltiples tofos calcificados generalizados, no asociados a un trastorno del metabolismo fosfocálcico, ni asociado a hipervitaminosis A o D y sólo se describe como calcificaciones tofáceas de tipo distrófico (caso 5). Finalmente describimos el caso de un paciente de 56 años (Caso 7) quien durante 20 años se trató por un “Lupus seronegativo” con glomerulonefritis membranosa corticodependiente, que después de cinco años presentó tofos subdérmicos, asociados a una condrocalcinosis.

Gota y transplante

Se ha informado la incidencia de hiperuricemia mayor que en la población general en pacientes postransplantados, en 30-75% de los pacientes en los 2 años siguientes al trasplante.36 El papel de la ciclosporina en el desarrollo de hiperuricemia y gota en el paciente postrasplantado, ha sido ampliamente revisado 7,36,37 la ciclosporina se utiliza como medicamento inmunosupresor para disminuir la posibilidad de rechazo del trasplante. Se ha estudiado el mecanismo por el cual la ciclosporina induce hiperuricemia, siendo probable la disminución de la depuración de ácido úrico a nivel renal.38,39,40 Entre el 4 y el 28% de los pacientes que reciben ciclosporina desarrollan artritis gotosa, siendo predominante en hombres.24,41 Existen diferentes patrones de presentación de compromiso articular, diferentes a los de la población general 9,36 como es el caso del compromiso de la articulación sacro ilíaca, así como en otras articulaciones proximales;37 se ha informado también la aparición de tofos en los pulpejos de los dedos, como es el caso descrito por Chopra y colaboradores, donde observaron su aparición en un paciente postrasplante renal luego de 10 meses de tratamiento con ciclosporina.42 En nuestra unidad hemos estudiado algunos pacientes con esta enfermedad luego de trasplante renal, como es el caso descrito en esta revisión (caso 4), donde se pudo observar una clara asociación entre el trasplante, la administración de ciclosporina, desarrollo de gota y tofos a nivel de los codos.

Compromiso en articulaciones inusuales y otros tejidos

El compromiso de la columna por la gota también ha sido relatado en la literatura.43-47 Es una manifestación rara y se puede encontrar en la columna lumbar predominantemente, también en la cervical y dorsal. Los síntomas generalmente comprenden dolor dorsal y lumbar crónico por meses o años antes del diagnóstico de artritis gotosa.43,44 Se pueden comprometer los pedículos, cuerpos vertebrales y láminas.43 Se pueden presentar síntomas compresivos neurológicos que generalmente requieren intervención quirúrgica. La mayoría de las veces se encuentra el tofo en una localización extradural, aunque también se han descrito casos de localización intradural en individuos con niveles normales de ácido úrico y sin evidencia periférica de artropatía.44

Otras articulaciones son raramente afectadas, como es el caso de las articulaciones sacro ilíacas, la sínfisis púbica, o la reja costal. La artritis gotosa raramente compromete las articulaciones anfiartrodiales como la manubrioesternal.48 Las superficies opuestas del manubrio y el cuerpo del esternón están cubiertas por cartílago y separadas por fibrocartílago, en una tercera parte de las personas este se cavita y en un 15% se puede osificar. En 30% de los adultos con gota se cavita la articulación manubrioesternal, predisponiendo el depósito de cristales, esta articulación es más central, haciendo menos frecuente su compromiso en la gota.48,49 Otro sitio de presentación inusual de tofos es la patela, se encuentra descripción en la literatura de casos que simulan fractura sin unión de la patela y que son diagnosticados solamente en la sala de cirugía50 como también casos con verdadera fractura por presencia de tofo gotoso51, aparición del mismo luego de trauma a nivel de la patela, postulando la teoría del trauma como factor predisponente para su aparición a nivel de la patela 52 y en otras ocasiones simulando pseudotumor.50 En la fase tardía de la enfermedad se puede apreciar un compromiso mayor de la rótula.53

Aunque raro, también se puede encontrar el depósito de tofo gotoso a nivel de la muñeca, desencadenando síndrome del túnel del carpo, el depósito de este material puede causar síntomas en varias estructuras incluyendo los tendones flexores, inserciones tendinosas, piso del túnel del carpo, ligamento transverso del carpo, y aún el nervio mediano.54
El hallazgo de inflamación granulomatosa en la vaina tendinosa puede sugerir el diagnóstico de tuberculosis, sin embargo existen otras causas de inflamación granulomatosa, entre ellas la gota, se encuentran casos en los cuales se consideró como primera posibilidad la tenosinovitis tuberculosa, pero luego se confirmó la gota tofácea granulomatosa, al observar poca respuesta al tratamiento, al no demostrar el Mycobacterium tuberculosis en los cultivos y al hallazgo de los cristales característicos birrefringentes negativos al microscopio de luz polarizada.55 El caso opuesto también se ha presentado, Hoppman y colaboradores56 describieron el caso de un paciente con gota crónica y con compromiso de la muñeca asociado a la presentación de úlceras, con cambios radiográficos que sugerían artritis gotosa, sin embargo luego de analizar y cultivar el líquido de la muñeca se encontró positividad para Mycobacterium Tuberculosis.56 Esto recuerda la necesidad de evaluar y cultivar el líquido articular en pacientes con artritis gotosa aguda y crónica.

Gota y asociación a las estaciones

En varios lugares del mundo se ha descrito la asociación de la presentación de los ataques agudos de gota y pseudogota con las estaciones. Es el caso del estudio de Schlesinger y col.57, en donde valoraron pacientes norteamericanos y encontraron que los ataques agudos de gota, se presentaron en su mayoría durante la primavera, en menor proporción en otoño y verano y mucho menor en invierno, siendo ésta la estación en que menos se presentaron ataques agudos; de otra parte no se encontraron variaciones estacionarias en la presentación de ataques de pseudogota. Otros autores han anotado también la presentación predominante de los ataques de gota en la primavera9,58,59. Otra descripción realizada en pacientes europeos (Eslovaquia)58 demuestra la menor frecuencia de ataques en el verano (los últimos meses del mismo para la gota y los primeros para la pseudogota), así como el pico de ocurrencia en la primavera y en el otoño para los ataques de pseudogota. Proponiendo la relación del pico de presentación de los ataques de gota en primavera y varios factores como el cambio de actividades en esta estación, el trabajo, deportes, nutrición y factores del medio ambiente.

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