Manifestaciones Cutáneas y Otras Formas Inusuales de Presentación de la Gota

Dra. Samanda Adriana Rojas
Residente de III año Reumatología
Universidad Nacional

Dr. Paúl Méndez P
Residente III año Reumatología
Universidad Nacional

Dr. José Félix Restrepo Suárez
Profesor Asociado de Medicina Interna y Reumatología
Universidad Nacional de Colombia

Dr. Federico Rondón Herrera
Profesor Asistente de Medicina Interna y Reumatología

Universidad Nacional de Colombia

Dr. Antonio Iglesias Gamarra
Profesor Titular de Medicina Interna y Reumatología
Universidad Nacional de Colombia

Resumen

En este artículo revisamos las formas inusuales de presentación de la gota con énfasis en las manifestaciones cutáneas. Se presentan siete casos clínicos para ilustrar estos hallazgos clínicos.

Summary
In this paper the unusual form of presentation of gout with emphasis in cutaneous manifestations is reviewed. Seven cases are reported to illustrate this clinical finding.

Introducción

La gota, enfermedad inflamatoria caracterizada por el depósito de cristales de urato monosódico en las articulaciones, ha sido descrita en varias publicaciones como una enfermedad con un limitado espectro clínico1. Sin embargo, al revisar la literatura hemos encontrado una amplia variedad de presentaciones como manifestaciones de esta enfermedad, lo que permite plantear una gama de expresiones clínicas en expansión y que requiere una nueva visión de la misma.

Se han encontrado descripciones de la gota en antiguos escritos, como es el caso de las elaboradas por Sydenham (1624-89) y Alfred B Garrod (1818-1907), y muchas otras en donde no sólo se describe la presentación de gota clásica, sino también la presentación de la gota irregular;2 es llamativa, también la revisión elaborada por Lascartos quien discutió la presencia de artritis gotosa en 14 de 86 emperadores Bizantinos, sugiriendo que probablemente esto sería resultado de un exceso dietario y en el consumo de alcohol.3 Se han encontrado también y en menor cantidad pinturas, como es el caso del fresco elaborado por Raphael (Raphaello Zanzio 1483 _ 1520 _ Escuela de Atenas), en donde aparece un hombre con diferentes protuberancias en sus rodillas y que por sus probables características clínicas (urolitiasis asociada) y sus rasgos físicos y filosóficos, parece corresponder a Miguel Angel, una de las primeras descripciones pictóricas sobre las manifestaciones de la gota tofácea y el compromiso en piel.4 Lascartos informó también los primeros usos de la colchicina (hermodactilus) introducido por Jacob Psychristus (médico del emperador León I AD 457 _ 474).3

En nuestra unidad de reumatología hemos estudiado aproximadamente 100 casos de gota durante 5 años, donde hemos podido observar diversos tipos de compromiso de la enfermedad, como es el compromiso cutáneo y subcutáneo, descrito como nodulosis gotosa 5, paniculitis por urato monosódico y otra gama de compromisos cutáneos, manifestaciones sistémicas y asociados a trasplantes.

El propósito del presente artículo es informar los casos de algunos de estos pacientes, con énfasis en el compromiso en piel, así como otras manifestaciones inusuales, al igual revisar extensamente la literatura acerca de estos diversos compromisos dentro del espectro de la hiperuricemia y gota.

Materiales y Métodos. Presentación de casos

Se revisaron 100 historias clínicas de pacientes con gota valorados en la unidad de Reumatología del Hospital San Juan de Dios (Bogotá, Colombia) desde 1994 hasta 1999. De estos se presentan siete casos con compromiso en piel predominantemente y manifestaciones atípicas.

Caso 1

Hombre de 35 años quien consultó por una historia de desarrollo gradual de múltiples nódulos subcutáneos indoloros en varias articulaciones, rodillas, codos, muñecas, y tobillos. No existía antecedente de previo compromiso articular.

Al examen físico presentaba múltiples nódulos subcutáneos entre 0,5 y 3 cm, móviles (Figura 1), indoloros predominantemente sobre las superficies extensoras. No se evidenció edema articular, rigidez ni otros signos inflamatorios. Los exámenes de laboratorio incluyendo cuadro hemático, pruebas de función renal y química sanguínea se encontraron en límites normales. Los niveles de ácido úrico se encontraron en 6,5 mg/dl.

Figura 1. Se aprecian nódulos múltiples en area perimaleolar.

El líquido sinovial obtenido por aspiración con aguja de la rodilla derecha demostró múltiples cristales birrefringentes negativos bajo microscopio de luz polarizada, típicos de urato monosódico. La aspiración de los nódulos demostró igualmente múltiples cristales de urato monosódico.

Caso 2

Paciente de 34 años con cuadro caracterizado por aparición de masa en maléolo externo izquierdo adherida y dolorosa , con limitación para la marcha. La radiografía de cuello de pie mostró masa radiopaca localizada en esa zona. (Figura 2 A).

Figura 2 A. Radiografía de cuello de pie donde se observa masa radiopaca, que correspondió a tofo gotoso.

Se realizó biopsia a los seis meses de su aparición que demostró tejido blanquecino friable, de superficie micropapilar con volumen de aproximadamente 5 cm a la observación macroscópica. Al examen microscópico se observó tejido fibroso denso con múltiples formaciones nodulares llenas de material eosinófilo fibrinoide, rodeadas por inflamación granulomatosa a cuerpo extraño, concluyente de tofo gotoso. Luego de presentar trauma leve presentó limitación para la extensión del tobillo. Seis meses posteriormente apareció masa en codo de consistencia blanda con dolor, eritema y calor local. Antecedente de tabaquismo 1 paquete/año y bebedor de cerveza cada mes sin llegar a la embriaguez. No refirió clínica de compromiso articular en el momento de aparición de las masas. Seis meses luego de la aparición de la primera masa presentó artritis de rodillas y de primera metatarsofalángica pie izquierdo. Al examen físico se encontró codo izquierdo con masa irregular de consistencia blanda, en relación con el olécranon de 2×2 cm. Signos de sinovitis activa en rodillas y cuello de pie bilateral, masa de consistencia blanda en relación con la patela de 2×2 cm con calor local, eritema y masa indurada en primera metatarsofalángica derecha con masa de similares características en primera metatarsofalángica derecha. Cicatriz a nivel de maléolo externo izquierdo (Figura 2B). Se practicó niveles de ácido úrico 8 mg/dl. Se inició tratamiento con allopurinol y colchicina, presentando al mes mejoría de la artritis a nivel de articulaciones descritas.

Figura 2 B. Se aprecia cicatriz en la región posterior del maléolo externo del pie izquierdo, luego de resección, donde se encontró el tofo.

Caso 3

Paciente Masculino de 39 años con cuadro de 15 años de evolución caracterizado por episodios intermitentes de sinovitis en la primera articulación metatarsofalángica y posteriormente en cuellos de pies, codos y articulaciones de las manos. Luego de 9 años, presentó eritema e induración en el aspecto dorsal de las piernas y los muslos asociado con cambios en la pigmentación de la piel de estas áreas y úlcera en pierna derecha.

Al examen físico se encontraron nódulos a nivel de los codos, de 2x3cm, móviles no dolorosos, no adheridos a planos profundos. Signos de sinovitis en la primera articulación metatarsofalángica de ambos pies. Cambios en la coloración del aspecto posterior de los muslos y piernas, con nódulos de consistencia dura y pérdida del vello. En el aspecto lateral de la pierna derecha se observó una úlcera de 2×3 cm de diámetro con exudado de sustancia blanquecina y gruesa. (Figura 3 A).

Figura 3 A. Lesión ulcerada en cara externa de pierna derecha secundaria a paniculitis por gota.

La biopsia de piel evidenció una inflamación granulomatosa con depósito de material eosinófilo amorfo rodeado por empalizada de histiocitos, presencia de células gigantes en la dermis y el panículo con linfocitos dispersos (Figura 3B).

Figura 3 B. Biopsia de piel de lesión ulcerada, en donde se observa material eosinófilo amorfo en la dermis profunda rodeado por histiocitos en empalizada (H &E 10X).

El estudio con microscopio de luz polarizada reveló la presencia de cristales de urato monosódico. El ácido úrico sérico del paciente se encontró en 10,5 mg/dl.

Caso 4

Paciente de 41 años con antecedente de insuficiencia renal crónica de etiología hipertensiva de 7 años de evolución, con terapia dialítica por tres años, a quien se practicó transplante renal derecho familiar y luego a los tres meses inició cuadro de dolor, edema y limitación para los movimientos de codos, con aparición de masas, con posterior edema y dolor en rodillas y tobillos, así como en la primera articulación metatarsofalángica del pie derecho. Recibió tratamiento postransplante con ciclosporina 200 mg/ día, azatioprina 75 mg/ día, prednisona 7,5 mg/ día. Luego del inicio del cuadro articular se inició manejo con colchicina y allopurinol. Al examen físico se observaron formaciones nodulares de 2×3 cm, móviles, no dolorosas a nivel de codos bilateral (Figura 4), con limitación parcial para la extensión y sinovitis en la primera articulación metatarsofalángica del pie derecho. El ácido úrico sérico del paciente se encontró en 11,7; el nitrógeno ureico en 28mg%, creatinina 1,5 mg/dl, los niveles séricos de ciclosporina se encontraron en el rango normal y el aspirado de rodilla derecha demostró cristales de urato monosódico al microscopio de luz polarizada.

Figura 4. Lesión tofácea en codo derecho. Obsérvese el depósito de urato monosódico en el tejido celular subcutáneo.

Caso 5

Paciente de 67 años con cuadro de artritis gotosa de 15 años de evolución, al examen físico se encuentran múltiples tofos gotosos en miembros superiores e inferiores con aumento de la densidad a la palpación. Se practicó biopsia a nivel de dos de las lesiones, tofo a nivel del codo derecho y rodilla izquierda, evidenciando calcificación importante y material eosinofilo compatibles con tofo calcificado. Se practicaron estudios metabólicos y se descartó un trastorno del metabolismo fosfo-cálcico o una asociación a una hipervitaminosis D o A. Se documentó la presencia de múltiples tofos calcificados secundarios a una calcificación distrófica (Figura 5 A y B).

Figura 5 A. Se aprecian múltiples tofos calcificados a nivel de rodillas y cara anterior de piernas.

Figura 5 B. Múltiples tofos calcificados en las manos.

Caso 6

Hombre de 52 años con historia de esclerodermia difusa de 6 años de evolución, con fenómeno de Raynaud presente, anticuerpos antinucleares positivos, patrón centrómero, esclerosis en piel de manos, cara, cuello, dorso y tórax. Posteriormente, desde hace 6 meses, desarrolla artritis aguda en codo derecho, que fue documentada como gota por la presencia de cristales de urato monosódico al estudio del líquido sinovial. En la misma zona del codo, desarrolla tofo gotoso (Figura 6). El ácido úrico del paciente se encontró en 7mg/dl. La asociación de gota con esclerodermia no es usual.

Figura 6. Se aprecia tofo a nivel del codo en paciente con esclerodermia. Obsérvese la esclerosis de piel en esa área.

Caso 7

SR, Masculino 56 años, a quien hace 20 años se le diagnosticó “Lupus seronegativo” por glomerulonefritis membranosa. Durante 20 años el paciente recibió tratamiento a base de esteroides e inmunosupresores, lo que lo hizo corticodependiente. Desde hace 5 años el paciente viene presentando un cuadro de poliartritis, especialmente de metatarsofalángica, tobillos, rodillas, codos, con períodos intercríticos de 2 a 4 semanas y notó la presencia de múltiples tofos en rodillas, codos, especialmente en la muñeca izquierda, donde se demostró un tofo subdérmico por estudio ecográfico y gamagráfico (Figura 7 A y B), e hiperuricemia con hiperuricosuria. En la radiografía de muñecas y de rodillas se evidenció la presencia de calcificación que correspondieron por estudios de líquido sinovial a cristales de urato monosódico y pirofosfato cálcico.

Figura 7 A. Gamagrafía de muñecas donde se observa hipercaptación en muñeca izquierda, sitio de localización de tofo subdérmico.

Figura 7 B. Ecografía de muñeca donde se observa la presencia de tofo calcificado rodeado por líquido (Ver asteriscos).