Fibromialgia y Síndromes Clínicos Afines

Dra. BEATRIZ ARANA
Internista Reumatóloga

Resumen

Con frecuencia vemos en la práctica reumatológica, pacientes con dolor difuso crónico, fatigabilidad y depresión, en quienes se sospecha fibromialgia (FM) como primera posibilidad. En el espectro sintomático de esta enfermedad, caben otras patologías afines que hay que considerar para dar un manejo acertado, tales como el síndrome de fatiga crónica (SFC), el dolor facial atípico, el síndrome premenstrual, el síndrome del colon irritable, entre otros. El manejo del stress, su regulación a través del Eje Hipotálamo-Pituitaria-Adrenal (HPA) y la disfunción neuroendocrina común a estas enfermedades, surgen como probables factores involucrados en su etiopatogenia.

Summary

Fibromyalgia (FM) and related diseases have entered a resurgence of interest in recent years. The diffuse body pain with fatigability and depression are symptoms included in other disorders for example: Chronic Fatigue Syndrome, Premenstrual Syndrome, Atypical Facial Pain, Irritable bowel syndrome. Although the causes of these conditions are unknown, theories about common pathophysiology and the involvement of a dysregulated pathway, the hypothalamic-pituitary-adrenal axis (HPA), has been considerated.

Introducción

Desde el concepto de fibromialgia (FM) como un síndrome caracterizado por dolor crónico1, partiremos para definirla dentro de un continuo de trastornos que involucran Síndrome de fatiga crónica (SFC), síndrome premenstrual, el dolor facial atípico, el síndrome de colon irritable, el trastorno distimico y otros2. La triada de dolor, depresión y fatiga, es común a FM y las otras patologías enunciadas, lo que ha llevado al concepto de reacción inadecuada al stress como punto común de todas ellas3. El stress, definido como respuesta relativamente inespecífica y estereotipada a un estímulo adverso, conlleva un reacomodo de mecanismos regulatorios (Hormona liberadora de corticotropina o CRH, cortisol, etc), neurotransmisores (Opioides, norepinefrina) y citoquinas4. Se conoce de la sensibilidad del sistema inmune al stress y en FM como en las otras enfermedades ya mencionadas, se ha encontrado una regulación inapropiada central de varios ejes de respuesta al stress: el eje Hipotálamo-Pituitaria _Adrenal (HPA), el sistema nervioso simpático y neurotransmisores como serotonina5.

Esta disfunción neurohumoral, producto del stress crónico, ha llevado a plantear una respuesta de mala adaptación del Hombre del Siglo XX al stress1.

En este artículo se abordará inicialmente el enfoque del dolor crónico en reumatología y su relación con el stress, para luego describir las entidades más afines con fibromialgia.

El dolor difuso crónico, el stress y la enfermedad reumática

El dolor musculoesquelético es la queja más frecuente que obliga al paciente a buscar atención médica. En la aparición del dolor y su percepción, se involucra la enfermedad, la naturaleza subjetiva del mismo y una variedad de factores psicosociales que pueden modificar esa experiencia6.

En FM como en el resto de las enfermedades reumáticas, se ha estudiado el efecto del stress en la aparición y curso de las mismas; aunque la medición de éste como agente desencadenante es conflictiva y necesariamente retrospectiva, se ha logrado encontrar un efecto modulador del stress en el curso de enfermedades como la artritis reumatoide (AR).

Además de varios factores que generan stress en las diversa enfermedades reumáticas tales como dolor, discapacidad, deformidad, alteración en la calidad de vida, se presenta en un 22 a 29% de los casos enfermedad psiquiátrica coexistente particularmente la depresión, que altera la resolución del problema y casi siempre lo amplifica7-8.

Algunos estudios de pacientes con AR y FM concomitante, describen dolor generalizado, trastornos del sueño y del estado de ánimo pero en general los pacientes con AR como única afección, presentan niveles inferiores de dolor que los pacientes con FM y sólo ocasionalmente tienen trastornos del sueño9.

En LES, se ha encontrado el stress como factor de exacerbación de la enfermedad. El dolor articular en estos pacientes usualmente cursa con poco compromiso inflamatorio a la inspección, lo que obliga al clínico a descartar otras patologías sobreagregadas.

En la enfermedad inflamatoria axial, la característica principal es la polientesopatía y la sacroilitis inflamatoria; el dolor nocturno, acompañado de trastornos del sueño es frecuente en estos pacientes y obliga al clínico a combinar la terapia de AINES con medicamentos que mejoren la calidad del sueño, con lo que se obtiene una notable mejoría de los síntomas10. El estudio de Fitzcharles11 muestra la importancia de la revisión cuidadosa de estos pacientes para evitar el sobrediagnóstico de FM.

En FM hay la tendencia a localizar el trastorno básico a nivel de SNC. Dichos pacientes presentan un umbral bajo al dolor y una hipersensibilidad al stress. Aunque los mecanismos que originan el dolor en esta enfermedad no están claros, probablemente comprometen neurotransmisores como sustancia P (SP), serotonina y el eje HPA, entre otros.

En SFC, la cual veremos en detalle más adelante, hay una hiporreactividad del eje HPA, evidenciado entre otros, por una reducción del cortisol plasmático.

En resumen, la relación stress-enfermedad reumática es bidireccional. Las actuales investigaciones buscan integrar en la respuesta al stress una nueva corriente, la psiconeuroinmunología. La sensibilidad del sistema inmune al stress es bien conocida, consecuencia directa de las influencias recíprocas entre el sistema inmune y el SNC (Figura 1).

Figura 1. Vías de comunicación entre el sistema Nervioso y el sistema Inmune
La vía humoral de la izquierda, con el eje HPA y la vía neuronal a la derecha,
recibe señales de neurotransmisores localizados en tejidos inflamados
– Herrmann M, Rheum Dis Clin NA 2000, 26 (4).

Síndromes afines a fibromialgia

En la interfase entre Psiquiatría y Medicina, aparecen algunas enfermedades que se han relacionado por sus síntomas, de etiología desconocida y que pueden tener un manejo terapéutico similar (Tabla 1).

Tabla 1. Fibromialgia y enfermedades relacionadas