Desórdenes Asociados a Alteraciones de la Vitamina D

Los raquitismos son causales de alteración temprana de la mineralización ósea en un importante porcentaje de pacientes. Pueden ser subclínicos, como es el caso del raquitismo del prematuro o determinar significativa morbilidad como la observada en raquitismos secundarios a alteraciones congénitas del metabolismo de la vitamina D.

Los raquitismos carenciales se consideraban erradicados gracias a la modificación de los hábitos nutricionales de la población, pero en países pobres como el nuestro todavía se presentan casos. Pacientes pediátricos sometidos a dietas vegetarianas muy estrictas (muy en voga actualmente), pacientes que por razones culturales y/o religiosas (vestidos muy cubiertos, reclusión prolongada, etc.) o que padecen enfermedades que los mantienen recluidos en hospitales por períodos prolongados de tiempo sometidos a una mínima o insuficiente exposicion solar, pueden desarrollar raquitismo carencial. Este fenómeno puede observarse también en pacientes con síndromes de malabsorción intestinal o en quienes reciben tratamientos crónicos con drogas que interfieren con el metabolismo de la vitamina D. Pacientes con los factores de riesgo antes mencionados, deben recibir suplencia de calcio y vitamina D para prevenir raquitismo carencial. Los raquitismos carenciales característicamente mejoran progresivamente con el tratamiento de suplencia de vitamina D y con adecuada exposición solar15.

El raquitismo del prematuro puede ser subclínico o determinar fracturas patológicas únicas o múltiples en forma temprana. Un deficiente depósito óseo de calcio en la vida intrauterina asociado a un estado transitorio de “pereza” metabólica del metabolismo de la vitamina D pueden ser los factores condicionantes. Puede además existir relación de comorbilidad con otras patologías, siendo el raquitismo más severo en pacientes prematuros que presenten compromiso del tracto gastrointestinal tipo enterocolitis, hepatitis o que hayan estado expuestos “in útero” o en la edad neonatal a drogas inductoras de osteoporosis. Se ha observado que la tasa de fracturas es inversamente proporcional al peso al nacer y se localizan en las extremidades o en la reja costal. El pronóstico es bueno si reciben calcio y vitamina D16.

Una causa importante de raquitismo adquirido es la insuficiencia renal en la que existe interferencia en la síntesis de 1,25(OH)2D que participa activamente en la regulación de la producción de paratohormona y en la absorción intestinal de calcio, conduciendo a hiperparatiroidismo secundario17.

El raquitismo se manifiesta por: arqueamiento de extremidades, deformidades angulares, craneotabes, hipotonía muscular, anemia de severidad variable y pueden inclusive presentar tetania raquítica. Los hallazgos radiológicos más frecuentes son: osteopenia generalizada, pérdida de nitidez de la línea diafisiaria distal, metáfisis en copa, adelgazamiento de la cortical, líneas de Losser, deformidades diafisiarias y fracturas en tallo verde. Pueden observarse fluctuaciones en la calcemia, disminución del fósforo orgánico, aumento compensatorio de los niveles de paratohormona y niveles normales de 25,OH calciferol. La densidad ósea se encuentra disminuida.

Existen otros raquitismos secundarios a alteraciones congénitas del metabolismo de la Vitamina D, tienden a ser más severos y difíciles de tratar.

El raquitismo resistente a la vitamina D, también conocido como Tipo I, se hereda en forma autosómica recesiva y corresponde a un defecto congénito de la hidroxilación de la vitamina D, hay déficit de la 1,25(OH)2D3 que conduce a una disminución de la absorción intestinal de calcio, hipocalcemia e hipofosfatemia y por lo tanto a un hiperparatiroidismo secundario. Se observan los típicos signos clínicos y radiológicos y generalmente responde a dosis altas de calcitriol (es una prueba diagnóstica y terapéutica).

El raquitismo calcitriol resistente o de tipo II, se hereda en forma autosómica recesiva y constituye una auténtica forma de resistencia periférica a acciones de 1,25(OH)2D3, probablemente por una anormalidad del receptor. Existen signos clínicos y radiológicos de raquitismo severo y se asocia a alopecia total y a síndrome hipotónico. Requiere megadosis parenterales de calcio y de vitamina D2.D3.

El déficit congénito de 25 HIDROXILASA, se debe sospechar en casos de raquitismo sin otros factores de riesgo y además de niveles séricos bajos de calcio, fósforo e hiperfosfatasia, se encuentra que los niveles séricos de 1,25(OH)VIT D están bajos o en rango normal. No responde a megadosis de vitamina D pero se observa respuesta al 25HIDROXICOLICALCIFEROL.

El raquitismo hipofosfatémico está ligado a X , provoca una alteración en la resorción tubular de fosfatos y conduce a una forma severa de raquitismo de pronóstico reservado que se caracteriza por craneosinostosis, lordosis exagerada, deformidades angulares de las extremidades, periodontitis grave, talla baja, distonia vascular, tendencia a la formación temprana de osteofitos con estenosis espinal y a la formación más tardía de calcificaciones en tendones y ligamentos. Se documenta hipofosfatemia, incremento significativo de la fosfatasa alcalina, normocalciuria, incremento de paratohormona. Debe diferenciarse de otros trastornos que cursan con hipofosfatemia entre ellos: raquitismo carencial del prematuro, raquitismo oncogénico, síndrome de lisis tumoral y de la hipofosfatemia familiar. El tratamiento incluye dosis altas de fosfatos y calcitriol18-19.

Endocrinopatías

Diversas endocrinopatías pueden alterar el metabolismo calcio/fósforo y conducir a osteoporosis. Ante un paciente pediátrico con osteoporosis, siempre debe excluirse una causa endocrina de base.

En el hiperparatiroidismo, los niveles altos de paratohormona movilizan calcio del hueso y disminuyen la pérdida renal de calcio y aumentan la excreción renal de fósforo. Los síntomas del hiperparatiroidismo se originan en la hipercalcemia (hipertensión arterial, poliuria, debilidad, osteoartralgias, alteraciones neuropsiquiátricas, nefrolitiasis) mientras que la osteoporosis es habitualmente subclínica y se manifiesta por una fractura patológica. El aumento de la actividad osteolítica que conduce a aumento en el número de las unidades de remodelación ósea, estimula los osteoclastos y favorece el reclutamiento de nuevos osteoclastos, aumenta la resorción con inhibición de la formación ósea en forma aguda pero en un segundo tiempo estimula la formación ósea. Radiológicamente se manifiesta por: signos de intensa reabsorción ósea, desflecamiento raquítico e imágenes en “sal y pimienta” en los huesos craneales. Los niveles séricos de paratohormona intacta se encuentran elevados. Según se etiología, se clasifican en:

El hiperparatiroidismo primario es raro en la edad pediátrica y generalmente se asocia a la presencia de adenomas en paratiroides, neoplasia endocrina múltiple (tipo I, II, IIa) o ser de tipo familiar que se transmite en forma autosómica dominante o recesiva y más raramente a un carcinoma de paratiroides.

Hiperparatiroidismo secundario se asocia de desordenes del metabolismo calcio/ fósforo que conducen a disfunción paratiroidea secundaria como respuesta compensatoria que de prolongarse, puede conducir a una secreción autónoma de la misma. Entre las causas están: raquitismo carencial, síndromes de mal absorción, nefropatías crónicas, desórdenes hepatobiliares y medicamentos tales como fosfatos y anticonvulsivantes21.

Hipertiroidismo: En la edad pediátrica resulta generalmente de tiroiditis autoinmune, puede observarse también en pacientes que reciben hormona tiroidea como parte de regímenes para adelgazar y en adenomas tiroideos. En estos pacientes, se observan grados variables de osteopenia dado que las fracciones T3 y T4 tienen un efecto estimulante de la resorción ósea y adicionalmente: reducen el ciclo de remodelación ósea, inhiben la reabsorción renal de calcio, disminuyen los niveles séricos de 1,25OH-VITAMINA D e hipercalcemia, eventos que modifican la secreción de paratohormona. Otras manifestaciones clínicas: pérdida de peso, temblor, diarrea, hipertensión arterial y taquicardia y el hallazgos radiológico de osteopenia generalizada22.

Hipogonadismos: Los estrógenos influyen significativamente en la obtención del pico de masa ósea ya que tienen un efecto directo sobre el osteoblasto a través de receptores de estrógenos y posteriormente regulan la tasa de pérdida ósea por reducción de la resorción ósea. Las causas de hipogonadismo en la infancia son múltiples y son factor de riesgo para osteoporosis.

El hipogonadismo de tipo primario generalmente resulta de cromosomopatías o desórdenes malformativos y pueden ser a su vez: hipogonadotróficos (ej.: panhipopituitarismo idiopático y genético, déficits aislados de LH y FSH S. Prader-Willi, S. Laurence Mohín Bield, etc.) o hipergonadotróficos (ej: disgenesias gonadales, S. Klinefelter, S. Turner, S. Noohan, etc). Estos pacientes presentan generalmente rasgos dismórficos, talla, baja, grados variables de retardo mental, retardo puberal o amenorrea primaria. Presentan evidencia radiológica de osteopenia y ameritan suplencia hormonal y monitoreo de la DMO.

El hipogonadismo secundario, generalmente provocado por de lesiones hipotálamo-hipofisiarias que generalmente resultan de lesiones tumorales, trauma craneal severo o ser secuela de radioterapia. También puede presentarse hipogonadismo funcional. Como el observado en el hipotiroidismo, hipocorticolismo, déficit aislado de hormona de crecimiento e hiperprolactemia, los cuales cursan con disfunción gonadal y osteopenia.

Otros eventos como ejercicio extremo (amenorrea de la atleta), desórdenes del apetito y tóxicos (marihuana) pueden provocar también hipogonadismo secundario. El hipogonadismo hipergonadotrófico secundario se observa en pacientes que han sufrido castración quirúrgica o traumática, como secuela de radio y/o quimioterapia, ooforitis autoinmune o otros síndromes que conducen a falla gonadal prematura. Los pacientes con hipogonadismo adquirido requieren estricta vigilancia endocrinológica y monitoreo de su DMO23-24.

Hipercortilismo: Es otra causa endocrina de osteoporosis. Los esteroides afectan el metabolismo óseo a diferentes niveles. Inhiben la absorción intestinal de calcio, inducen un hiperparatiroidismo secundario que aumenta la resorción ósea, reducen la resorción tubular de calcio y adicionalmente tienen acción inhibitoria sobre las gónadas. Generalmente es iatrogénico pero también se han reportado casos de S. De Cushing asociados a adenomas de suprarrenales o ser secundario a disfunción hipotálamo-hipofisiaria25.

Diabetes mellitus insulino-dependiente: Frecuentemente presentan osteopenia de severidad variable. La hiperglicemia induce un incremento de las pérdidas renales y fecales de calcio, afecta el metabolismo de la vitamina D y estos factores conducen a alteración de la regulación endocrina del metabolismo calcio/fósforo26.

Osteoporosis asociada a enfermedades crónicas

Muchas enfermedades crónicas pueden cursar con osteoporosis cuya etiología es frecuentemente multifactorial y puede originar significativa morbilidad.

Síndromes de malabsorción

Los pacientes con síndromes de malabsorción intestinal están en riesgo de desarrollar osteoporosis dado que presentan disminución de la absorción intestinal de calcio y alteraciones en el metabolismo de la vitamina D. Se ha reportado disminución de la DMO, fracturas patológicas, cifosis torácica y osteoporosis en pacientes con fibrosis quística, se considera que estos pacientes presentan varios factores de riesgo. La mal absorción intestinal de nutrientes como el calcio y los ácidos grasos alteran el metabolismo de la vitamina D, el sedentarismo y los ciclos de esteroide que reciben en el manejo de sus problemas pulmonares son otros factores de riesgo. Los SMA si ocurren durante la lactancia pueden desencadenar raquitismo carencial. Estos síndromes durante la edad escolar y adolescencia interfieren con la curva de obtención de masa ósea y favorecen osteoporosis27.

Desórdenes del apetito

Los pacientes con anorexia nervosa y bulimia, frecuentemente presentan alteraciones en la DMO. El desorden es multifactorial: insuficientes aportes nutricionales de minerales y proteínas, hipogonadismo (amenorrea secundaria) y sedentarismo. Estos pacientes deben considerarse de alto riesgo y se reporta osteoporosis en pacientes con estos desórdenes de apetito en una alta frecuencia. La recuperación de la DMO es lenta pero progresiva28.

Enfermedades reumáticas

Las enfermedades reumáticas frecuentemente cursan con osteoporosis. Los pacientes con enfermedad reumática crónica han de considerarse como de alto riesgo y la osteoporosis es una complicación importante que puede determinar morbilidad a corto y largo plazo.

En su patogenia participan mecanismos relacionados con la enfermedad de base y otros son iatrogénicos.

En pacientes con artritis reumatoide juvenil, participan varios mecanismos. La actividad inflamatoria sinovial promueve la actividad osteoclástica inicialmente en zonas periarticulares e interfiere con la actividad de los osteocitos, también se ha demostrado que estos pacientes presentan niveles bajos de osteocalcin que es un promotor de formación ósea. La disminución de la actividad física y la desnutrición crónica son otros factores que inhiben el normal proceso de mineralización ósea. Adicionalmente, drogas tales como los esteroides, aines y metotrexate pueden inducir osteopenia. Se observa especialmente en formas severas de enfermedad y se considera marcador de actividad29-30.

La osteoporosis en espondilitis anquilosante, es una complicación grave y multifactorial. Los mecanismos relacionados con la inflamación crónica, el sedentarismo y las medicaciones son los más importantes. Presentan menor DMO y una mayor frecuencia de fracturas vertebrales, que contribuyen a la progresión de la deformidad del raquis31.

En la dermatomiositis juvenil, el grado de postración del paciente y las dosis utilizadas de osteoporosis son los principales factores de riesgo. Las fracturas pueden ser múltiples y oscurecer el pronóstico del paciente32.

La osteoporosis es frecuente en pacientes con Lupus eritematoso sistémico. La corticoterapia juega un papel importante en la patogenia del problema. Pero también condicionan osteopenia factores tales como: actividad inflamatoria sistémica crónica, la artritis lúpica, sedentarismo y la nefropatía que puede conducir la falla renal crónica33.

Por las razones anteriormente expuestas, se considera que los pacientes reumáticos son de alto riesgo y que están justificadas medidas profilácticas tales como: suplencia de calcio y vitamina D, promover la actividad física regular, la utilización de drogas “ahorradoras” de esteroides y el monitoreo periódico de DMO.