ARJ Artritis Reumatoide Juvenil

Grupos de Alto Riesgo

Dra. CLARA MALAGON
Pediatra Reumatóloga

La ARJ es un desorden heterogéneo que presenta un debut, curso clínico y pronóstico ampliamente variables. Es la primera causa de artritis crónica en la edad pediátrica y es la más común de las enfermedades autoinmunes en este grupo etáreo. Se reconocen tres subtipos con presentación clínica, curso y complicaciones diferentes1.

La forma oligoarticular es la más común, aproximadamente la mitad de los pacientes pertenecen a este subtipo. Tiene franco predominio por el sexo femenino. Afecta menos de cinco articulaciones. Puede ser benigna pero una tercera parte de los pacientes desarrolla poliartritis (“oligoartritis extendida”). No se presentan síntomas sistémicos pero tiende a comprometer ojo. La uveítis es subclínica, por lo que es mandatario un chequeo oftalmológico periódico.

En un 70-80% de los pacientes se detectan AAN(+) y usualmente el factor reumatoide es (-). El pronóstico es bueno, siendo más reservado cuando cursa con oligoartritis extendida o con uveítis crónica ya que la severidad de las secuelas se asocia a inflamación intraocular crónica y éstas pueden ser más severas que las relacionadas con el mismo compromiso articular2-3.

El segundo subtipo más frecuente es el poliarticular. Persiste el predominio del sexo femenino. Tiende a ser simétrica y a afectar articulaciones de todos los tamaños y cursa con complicaciones sistémicas del tipo anemia, desnutrición y puede comprometer varios órganos internos pero el compromiso ocular es menos frecuente que en la oligoartritis. En la mitad de los pacientes se detectan AAN(+) en 15-25% de los casos son seropositivos para el factor reumatoide. Las formas seropositivas son más severas y persistentes (“patrón adulto de la ARJ”)2, 4.

La forma sistémica de ARJ es la que corresponde a la descripción clínica que hace un siglo hizo Sir Frederick Still. Es la menos común de los subtipos, 10-20% de los casos, la distribución por sexos es similar. Debe incluirse en el diagnóstico diferencial de todo Síndrome Febril prolongado, pero debe ser un diagnóstico de exclusión ya que puede simular infecciones crónicas, tumor oculto u otras enfermedades autoinmunes.

Su diagnóstico puede ser muy difícil, especialmente cuando la artritis no está presente desde el inicio. La fiebre se asocia a: rash evanescente, serositis, visceromegalias y la artritis tiende a ser poliarticular y cuando es persistente, es habitualmente severa y deformante. Los paraclínicos reportan: anemia, leucocitosis con neutrofilia a veces, en rango de reacción leucemoide y trombocitosis. Característicamente, tanto el factor reumatoide como los AAN son negativos. El compromiso ocular es raro. El pronóstico es reservado cuando hay artritis persistente2, 5.

El Colegio Americano de Reumatología estableció los siguientes criterios diagnósticos en 1977: edad de inicio antes de los 16 años, artritis de curso crónico (>6-8 semanas), basada en la presencia de signos directos de artritis (derrame sinovial) o en la presencia de dos o más signos indirectos de artritis (dolor a palpación y/o movimiento articular o pérdida funcional articular), excluir otras causas de artritis. Según su forma de inicio se clasifican en: oligoarticular, poliarticular y sistémica. Estos criterios fueron validados en 1986 y se incluyeron los subtipos según el curso clínico.

El seguimiento a largo plazo de grupos grandes de pacientes, ha permitido establecer que aproximadamente un 20-30% responden bien al tratamiento con AINES pero el restante 70-80% de los pacientes no remiten fácilmente y pueden requerir tratamiento prolongado y el uso de inmunomoduladores o inmunosupresores o incluso, se refractarios al tratamiento.

Se conoce que aproximadamente un 70-80% de los pacientes están en remisión permanente antes alcanzar la edad adulta, pero más de la mitad de los pacientes con poliartritis o ARJ sistémica pueden estar aún activos después de cinco años del inicio de la enfermedad. Existe una estrecha relación entre la duración de la enfermedad y el tipo y severidad de las complicaciones y secuelas.

Se ha determinado que el curso de la enfermedad en el primer año es un marcador pronóstico importante. Por lo tanto, el diagnóstico temprano y la selección adecuada del tratamiento así como la calidad del tratamiento y la buena adherencia al mismo, son determinantes pronósticos importantes8.

Las complicaciones durante la enfermedad activa se relacionan con: grado del daño articular, déficit funcional, alteraciones locales y sistémicas del crecimiento, complicaciones hematológicas y las complicaciones derivadas del compromiso de órganos internos y las derivadas del tratamiento. Las secuelas se clasifican: déficit funcional permanente, retraso pondoestatural, osteoporosis, discapacidad escolar-laboral, etc.2.

También se han unificado los criterios para definir la actividad de la enfermedad. Estos incluyen parámetros clínicos, paraclínicos y pruebas funcionales. Estos criterios también se toman para valorar beneficio terapéutico del tratamiento establecido. Existe consenso en que éste ha de ser: individualizado, dinámico e integral, o sea no sólo limitado a medicaciones sino que incluya rehabilitación y soporte psicosocial.

La definición de paciente de ALTO RIESGO se aplica a aquellos pacientes que presenten uno o más factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones y un pronóstico más reservado. Por lo tanto, se requiere que sean identificados en forma temprana y que el beneficio terapéutico del tratamiento que recibe se establezca objetivamente para que en forma oportuna se contemplen otras opciones terapéuticas y se detecten tempranamente las complicaciones en un esfuerzo continuo para optimizar su pronóstico y calidad de vida, en lo posible intentando llevar a remisión la enfermedad.

Está establecido que los inmunosupresores y biológicos no se deben reservar para el tratamiento de pacientes complicados ya que son más útiles cuando se administran a pacientes que están en riesgo de presentar enfermedad grave y se disminuye el riesgo y severidad de las complicaciones.

La presencia de factor reumatoide es un marcador de enfermedad severa. Las formas seropositivas tanto poli como oligoarticulares, deben considerarse de alto riesgo. Las deformidades articulares y erosiones óseas son comunes en estos paciente aún en fases tempranas de la enfermedad. Adicionalmente, presentan menor tendencia a remisión permanente y las secuelas acumulativa son menores. Estos pacientes también presentan una mayor tendencia a comprometer órganos internos y a desarrollar vasculitis reumatoide. También se han reportado casos de ARJ SEROPOSITIVA que migran a LES.2,11.

Estudios de inmunogenética han permitido identificar genes de riego para el desarrollo de determinadas complicaciones. Existe una asociación positiva entre HLA DR4 y la presencia de factor reumatoide. Estos pacientes desarrollan más frecuentemente formas erosivas y muy persistentes de enfermedad, vasculitis y Síndrome de Felty.

La presencia de HLA DQ A1* 0101 también se asocia a poliartritis erosiva pero tienen un menor riesgo de desarrollar uveítis crónica. En los pacientes con “patrón adulto de ARJ”, se ha detectado una mayor frecuencia de DR, DR4 y TCR V BETA 14. Los pacientes con oligoartritis de inicio temprano tienen mayor riesgo de desarrollar uveítis si son (+) para DR5.DR8 mientras que DQA1*0101 tiene un efecto protector para el desarrollo de uveítis. Los pacientes con ARJ oligorticular y DPW3 tienden menor riesgo de presentar oligoartritis de curso poliarticular2, 12-15.

Un 20-35% de los pacientes con ARJ desarrollan enfermedad erosiva. Si se detectan erosiones óseas en forma temprana (en el primer año de evolución), se ha encontrado que estos pacientes habitualmente desarrollan enfermedad persistente y severa. Habitualmente son del tipo poliarticular y sistémico. La RNM es superior a los estudios radiológicos para identificar tempranamente erosiones óseas y otros signos de lesión subcondral2,16-17.

El inicio sistémico de ARJ con compromiso poliarticular temprano es un marcador de riesgo para formas severas de enfermedad. ARJ SISTÉMICA asociada a: persistencia de enfermedad sistémica, poliartritis, recuentos leucocitarios >20.000 xmm3, trombocitosis > 600.000 xmm3, hemoglobinas < 10 gr y VSG >40/h se asocian a formas severas de enfermedad. La aparición temprana de signos radiológicos de lesión subcondral, se asocia a enfermedad erosiva persistente18-19.

Recientemente, se ha reevaluado el pronóstico de las formas oligoarticulares, especialmente la de curso poliarticular ya que en este grupo se pueden observar formas muy persistentes y destructivas similares a las de inicio poliarticular20.

Aproximadamente el 15% de los pacientes no presentan dolor articular. Esto favorece el diagnóstico tardío y predispone a la aparición de complicaciones y es frecuente el compromiso ocular. Estos pacientes se consideran de alto riego21.

La uveítis es habitualmente subclínica y generalmente se limita al tracto uveal anterior pero también se observa panuveítis en pacientes con ARJ. Existen tres tipos evolutivos de uveítis: aguda, recurrente y subclínica. Se ha encontrado asociación entre duración de la inflamación intraocular y la severidad de las secuelas oftalmológicas.

También se ha establecido que puede haber dicotomía entre la actividad y severidad del compromiso ocular y articular. Los factores de riesgo para compromiso ocular son: oligoartritis, sexo femenino, AAN(+) y HLA DR5.DR8(+). El compromiso ocular puede preceder, coincidir o presentarse en el curso clínico de la artritis. Las uveítis que preceden al compromiso articular son más extensas (panuveítis) y severas.

Por lo tanto, se enfatiza la importancia del chequeo oftalmológico inicial de rutina en todos los pacientes y el control periódico por oftalmología cada 3 meses en oligoartritis, c/4 meses en poliartritis y semestral en la forma sistémica22-23.

ARJ que presente pobre respuesta a AINES y que tampoco presenten respuesta satisfactoria o sostenida con inmunomouladores, deben considerarse como de alto riesgo. Se ha encontrado que no hay factores que permitan diferenciar los “pacientes respondedores” de los “no respondedores” pero que si no se observa una buena respuesta terapéutica en los seis primeros meses de tratamiento o que han perdido el beneficio terapéutico de estas medicaciones , es poco probable que la enfermedad entre en remisión y en ellos está indicado el uso de inmunosupresores para evitar la progresión de la enfermedad2, 24.

Los pacientes con poliartritis que presentan compromiso temprano y/o prominente de manos y caderas, tienden a desarrollar enfermedad persistente. Lo mismo sucede con pacientes que presentan nódulos reumatoides o que desarrollan tempranamente quistes sinoviales y deformidades articulares2, 25.
Se ha observado que pacientes con ARJ seropositiva poliarticular asociada a raynaud y a AAN(+) pueden migrar a un LES. Estos pacientes requieren control serológico periódico y deben ser considerados de alto riesgo26.
Son también de alto riesgo aquellos pacientes que se identifican en fases avanzadas de la enfermedad y quienes presentan mala adherencia al tratamiento. Estos pacientes presentan una respuesta más pobre al tratamiento y están en mayor riesgo de desarrollar toxicidad a drogas dado que su beneficio terapéutico y efectos secundarios no son adecuadamente monitorizados2, 27.

Se observa mayor déficit funcional y mayores deformidades en los pacientes que NO han recibido un tratamiento integral, en aquellos en quienes no se estableció en forma temprana y dinámica un tratamiento de rehabilitación o en los que la rehabilitación se ha limitado al tratamiento de secuelas y no a la prevención de las mismas. Estos pacientes tienen ALTO RIESGO de presentar déficits funcionales permanentes2, 28.

La identificación temprana de pacientes de alto riesgo para el desarrollo de enfermedad severa es importante para que en forma temprana se les brinde un tratamiento individualizado, dinámico e integral ya que esto repercutirá positivamente en su pronóstico. De otro lado, existen formas benignas de ARJ y en ellos no se justifican tratamientos con medicaciones que potencialmente pueden inducir toxicidad importante2, 29.

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