Artritis Psoriásica: ¿Una Artropatía Seronegativa?

Dr. LUIS FERNANDO MEDINA QUINTERO
Médico Internista Reumatólogo
Profesor Asistente Medicina Interna Universidad del Valle
Cali, Valle del Cauca

Resumen

Presentamos una visión de cómo la concepción de la artritis psoriásica (APs) al unísono ha cambiado con el desarrollo de los conocimientos. Se consolidó tanto el carácter entesopático de la APs que en la estratificación sindromática de la enfermedad se obvia la seronegatividad. Se incrementa la clínica de la APs como es la causalidad del RS3PE en el 21%, la sacroilitis y la enfermedad intestinal inflamatoria en alto porcentaje (71 y 100% respectivamente) en psoriasis y APs no axial. Disponemos de medicamentos y tratamientos biológicos que mejoran la calidad de vida de nuestros pacientes, sensibilizándonos a emplearlos tempranamente como en AR.

Summary

We present an overview of how the concepts of psoriatic arthritis (PsA) have changed overtime with the development of new knowledge. The entesopathic characteristic were so conclusively demonstrated that the concept of seronegativity was obviated in the syndromatic stratification of the disease. The clinical aspects of PsA have broadened to include it as a cause of RS3PE in 21% of cases and of sacroilitis and intestinal inflammatory disease in a high percentage of cases (71% and 100%, respectively) in psoriasis and non-axial PsA. Medications including biological agents are available, with improvement of the quality of life of our patients, when used early as in RA.

Introducción

Las investigaciones tanto en psoriasis (Ps) como en artritis psoriásica (APs), confirman el carácter seronegativo de estas nosologías, que por arcano que suene, estudios en Ps1, hallaron que en 40 pacientes (ptes) las radiografías (Rx) detectaban sacroiliitis y entesopatía del calcáneo en 24 pacientes, conclusión que nos puede explicar el alto porcentaje de artralgias que acusan los pacientes con Ps5 concepto consolidado a la resonancia magnética (RM) en las manos de pacientes con Ps, detectando signos de artritis y/o entesitis en el 68% de estos pacientes. El estudio radiológico en 202 pacientes con APs no axial, demostró sacroiliitis grado III (clasificación de N.Y.) en el 71% de los pacientes3; hallazgos que nos van creando el concepto que tanto la Ps (subclínicamente) como la APs (clínica y subclínicamente) son nosologías entesopáticas; círculo tautológico que se completa caracterizándolas como espondiloartropatías (EspA), afecciones multisistémicas signadas por una brújula común: entesitis2. El que se haya elucidado el carácter seronegativo y entesoartrítico, permite entender que otras manifestaciones musculoesqueléticas de la APs (no comprendidas en la clasificación de Moll y Wright) las comparta con otras artritis seronegativas: 1. Entesopatía del tejido aquiliano, fascia plantar y los huesos pélvicos; 2. Tenosinovitis en los tendones flexores de las manos, el extensor lunar del carpo o, en otros sitios; 3. Dactilitis, caracterizada por una inflamación difusa total del dedo (“dedo en salchicha”) pero que los análisis de RM3 paulatinamente cambiarán esta imagen clínica, porque por este método se requiere solamente la presencia de tenosinovitis de flexores, no siendo esencial la distensión de la cápsula articular ni sinovitis. Otro rasgo que la APs ostenta con las EspA, es la inflamación intestinal activa en la mucosa colónica que se encontró en 16 de 16 pacientes con APs y en 6 de 6 pacientes con Ps4, permitiéndonos entender porque en la clasificación de Moll y Wright, hay subgrupos con distintivos de artritis reactiva y EspA. Como epítome a lo anterior, concluimos que la APs es una artropatía seronegativa y el porque de los síntomas musculoesqueléticos inespecíficos en la Ps5.

Definición

La APs es una entidad clínica pleomórfica caracterizada por un espectro de enfermedad articular inflamatoria (axial, apendicular y entesítica) en pacientes con Ps cutánea establecida, con o sin cambios en las uñas y que generalmente el factor reumatoide (FR) es negativo. La mayoría de los pacientes padecen de artritis leve a moderada, manejable, pero algunos exhiben artritis progresiva, erosiva o incapacitante.

Rasgos Demográficos: La APs se desarrolla en 5 a 20% de pacientes con Ps. En USA la incidencia es de 6 por 100000 personas. La edad de comienzo frecuentemente es de 30 a 55 años. Aunque la Ps afecta por igual a ambos géneros, la espondilitis psoriásica tiene una ventaja entre hombre a mujer de 2.3 a 1.

Etiopatogénesis: No ha sido demostrado ningún agente etiológico o proceso reactivo, aunque se ha implicado una causalidad multifactorial, interviniendo: factores genéticos, inmunitarios y medio ambientales, que analizaremos:

A. Asociaciones Genéticas. La favorecen estas observaciones6: 1. Aproximadamente 40% de los pacientes con Ps o APs tienen historia de estas alteraciones en primer grado en la familia; 2. Entre los miembros familiares la enfermedad es 100 veces más frecuente que entre controles no relacionados; 3. Existe más concordancia entre los gemelos monocigotos que dicigotos. Los análisis de factores genéticos en APs se complican por la considerable heterogeneidad de los pacientes afectados, siendo el consenso de éstos, que la APs se asocia con diferentes susceptibilidades genéticas8,que incluso pueden ser más fuertes que para la artritis reumatoide (AR) o la sola Ps; a manera de paradigma mencionemos la dilogía con el HLA-B27: un grupo de pacientes con Ps y EspA son B27(-) y muchos pacientes con APs B27(+) no tienen EspA. Se han asociado con progresión de la enfermedad: HLA-B39,B27 o DQw3, definida como un empeoramiento de las deformidades clínicas y puede ser más como pronóstico que ciertos rasgos clínicos (como el número de articulaciones afectadas);

B. Mecanismos Inmunitarios. Aunque la APs no es en sí una enfermedad inmunitaria, esta característica si interviene, pues la respuesta inflamatoria en las lesiones de piel y sinovial de la Ps, son a veces indistinguibles de los de la AR6. Estas anormalidades son: 1. Niveles elevados de anticuerpos antinucleares e inmunoglobulinas séricas, particularmente contra los antígenos del estrato córneo; 2. Células T expresan moléculas HLA-DR receptores para IL-2, una variedad de moléculas de adhesión y secretan citoquinas proinflamatorias, especialmente IL-6; 3. Los fibroblastos de la piel y sinovial, muestran aumento en la actividad proliferante y en la capacidad para secretar cantidades aumentadas de IL-1b,IL-6 y factores de crecimiento derivados de las plaquetas; 4. En el líquido sinovial la composición de las citoquinas proinflamatorias es semejante a la que se ve en AR, con niveles elevados de factor de necrosis tumoral alfa (FNTa), IL-1, IL-6 e IL-8. Las células TCD8+ se detectan en los tejidos afectados de la Aps (en AR es la célula TD4+). Se ha demostrado que las citoquinas secretadas de las células T activadas y de otras células mononucleares (CMN) inflamatorias, inducen proliferación y activación de fibroblastos dérmicos y sinoviales, y de contera explicar la sinovitis en la APs que como hemos expuesto corresponde a entesitis como lesión primaria; expliquemos la sinovitis en términos entesopáticos: las estructuras entesiales están íntimamente asociadas con la sinovia, es posible que la sinovitis en APs sea precipitada por la liberación de los ya enunciados mediadores proinflamatorios5; 5. Es común hallar en la sangre periférica y líquido sinovial de pacientes con APs ribosomas RNA del estreptococo grupo A, dejando entrever que la APs es reactiva a ciertas especies de estreptococo2 y las respuestas de las CMN periféricas en los pacientes con APs fue significativamente más alta a superantígenos estafilocócicos;

C. Factores Medioambientales. Se ha incriminado a las infecciones bacterianas, víricas y traumas. Tanto la Ps como la APs se encuentran en frecuencia aumentada en pacientes con infección VIH9 y algunos pacientes desarrollan tanto la Ps como la APs en el sitio del trauma (fenómeno de Koebner, este si es fenómeno)6.

Subgrupos de Artritis Psoriásica: hasta ahora no existen criterios uniformes y validados. Se han descrito seis variedades10 que no se excluyen mutuamente y entre los subgrupos pueden presentarse imbricaciones clínicas en el mismo paciente; durante el seguimiento puede cambiar de uno a otro subgrupo. Estos son:

1. Oligoartritis asimétrica, se ve en el 30-40% de pacientes e involucra grandes y pequeñas articulaciones. Pueden estar los “dedos en salchicha” (dactilitis) tanto en manos como pies. La enfermedad en piel puede ser mínima o desapercibida.
2. Poliartritis como la AR (25-50% pacientes) con artritis asimétrica, pero careciendo de nódulos y del FR.
3. Artritis de interfalángica distal se encuentra en 10 a 15% de los pacientes. Hay estrecha asociación con lesiones ungueales.
4. Espondilitis psoriásica, que se halla en el 20% de los pacientes, de los cuales 50% son HLA-B27(+)y se presenta más con, que sin artritis periférica.
5. Artritis mutilante, presentándose en el 5% o menos de los pacientes, se presenta como una artritis destructiva, erosiva, poliarticular, afectando manos y pies; puede ocurrir con cualesquier subgrupo. Con frecuencia lleva a deformidad y discapacidad.
6. Asociada a VIH. La severidad de la APs parece que aumenta por la coexistencia con la infección VIH. Los pacientes frecuentemente tienen Ps cutánea agresiva, grave artritis pauci o poliarticular, notable entesitis y una escasa correlación con el recuento de linfocitos CD4. Rara la espondilitis y la uveítis.

Los anteriores subgrupos están evidenciando que la APs es heterogénea, con rasgos típicos de EspA en muchos pacientes, en otros con características de AR; estos subgrupos plantean dificultad para diferenciar la APs de la artritis reactiva y de la espondilitis anquilosante; la EspA psoriásica tiene como característica la Ps en piel o en uñas2 y que en comparación con otras EspA la APs frecuentemente compromete articulaciones pequeñas5. Los subgrupos más específicos de APs son la artritis distal y la artritis mutilante, pero son los menos frecuentes6. En aras de simplificar los anteriores subgrupos de APs y que un subgrupo puede evolucionar a otro, Marsal (citado en la ref 2) propone dos patrones clínicos de compromiso articular en la APs:

1. Periférico: mono/oligo o poliartritis
2. Axial : con o sin artritis periférica asociada.

Fenotipias clínicas de estos dos subgrupos: 1. El periférico ocurre 3 veces más frecuente que el axial (71 a 88.7% Vs 29 a 11,3% respectivamente); 2. El patrón axial además de la sacroiliitis se caracteriza por la positividad del HLA-B27 en el 43%. Considerando que la mayoría de las formas periféricas evolucionan con el tiempo a poliartritis, comentan que la descripción de otros subgrupos de APs no es apropiado. Si la anterior clasificación simplifica los 5 en 2 subgrupos que se vienen planteando hace unos años, es porque los análisis clínicos, Rx y de RM, están consolidando a la APs como una patología entesopática, sugeridas por las siguientes distinciones5,11: 1. Entesitis periférica; 2. Artritis de la interfalángica distal; 3. Inflamación axial; 4. Mono/oligoartritis/dactilitis; 5. Evidentes cambios Rx entesopáticos; 6. Edema puntiforme distal inflamatorio remitente (síndrome RS3PE) ocasionado por APs en el 21% (39 de 183 )11.

Presentación Clínica: Los pacientes con APs se presentan con dolor y rigidez en las articulaciones afectadas, típicamente tienen un comienzo insidioso y un curso progresivo10; la mitad de los pacientes sienten rigidez matutina que dura más de 30 minutos, acentuándose con inmovilización prolongada y aliviada por actividad física. La artritis periférica puede presentarse como una artropatía crónica, asimétrica, poliartritis simétrica de las interfalángicas distales y poliartritis semejante a la AR. Es frecuente la dactilitis en manos y pies. En la espondilitis se compromete el arco de movimiento más en columna lumbosacra que en la cervical. La entesitis se manifiesta como dolor en talón (talalgia), trocánter mayor o en la cresta iliaca anterior. Un examen cuidadoso puede evidenciar la Ps en cuero cabelludo, glúteos, ombligo, genitales, uñas e interrogar adrede maniobras para ocultar placas psoriásicas, como maquillajes con varias capas que empleaba una paciente de mi consulta con supuesta EspA indiferenciada, que al cabo de 3 años confiesa tal argucia, al mencionarle la conferencia que preparaba sobre APs.