Causas de muerte en Pacientes lúpicos
A pesar de la mejoría descrita en la supervivencia, los pacientes lúpicos tienen una mortalidad entre 3 y 5 veces superior a la población general12, 14. Las causas de muerte pueden estar relacionadas con la enfermedad misma, por efectos del tratamiento o no relacionadas con ninguna de las anteriores. En la tabla 2 se resumen las derivadas de la serie de Toronto en 124 de 665 pacientes seguidos por 20 años12, determinadas por revisión de historia clínica, autopsias y certificados de defunción.
La mortalidad como resultado de actividad lúpica se asoció con vasculitis afectando el SNC o causando perforación intestinal, sangrado intratable y falla orgánica terminal (renal, cardíaca o pulmonar) observada significativamente en los primeros cinco años del diagnóstico; en tanto en un lapso posterior las causas de mortalidad tardía se debieron predominantemente a enfermedad cardiovascular, infecciones y falla orgánica terminal no asociada con actividad de la enfermedad.
Este patrón bimodal de la mortalidad fue observado inicialmente por Urowitz4 en 1976 y confirmado posteriormente en el seguimiento de su grupo14-16, y por otros investigadores5, 8, 10. En la descripción tradicional, aproximadamente la mitad de los pacientes fallecen en los primeros 5 años por causas relacionadas con la actividad lúpica y la otra mitad lo hacen 15 a 20 años más tarde por complicaciones relacionadas con la terapéutica esteroide a largo plazo.
En la década de los noventa paralelamente al incremento de la supervivencia, se ha observado un aumento de la segunda curva y disminución de la primera13-14, 17-18. Si bien en los trabajos de Abbu-Shakra et al12, 14, se sugiere una disminución de las causas de muerte por infecciones, este decremento no fue observado en la mortalidad directamente relacionada con actividad lúpica.
Factores asociados con mortalidad
En las diferentes series publicadas se han detectado factores específicos predisponentes de mortalidad en el LES, independiente de los anteriormente discutidos como el diagnóstico precoz y los avances en la terapia médica en general, a los cuales se atribuye en parte, la mejoría de la supervivencia. Los factores implicados con el pronóstico del LES se resumen en la tabla 3.
Tabla 3. Factores asociados con mortalidad del LES
| Factores relacionados con la enfermedad Intervalo desde el inicio de los síntomas y diagnóstico Manifestaciones clínicas de la enfermedad Grado de actividad lúpica inicial Efectos del tratamientoFactores no relacionados con la enfermedad Demográficos Raza Género Edad al diagnóstico Nivel socioeconómico Sistema de saludAmbientales Geográficos |
Modificado de la referencia 19.
Factores pronósticos relacionados con el LES
El intervalo de tiempo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico no es una variable predictora de supervivencia, pero se debe tener en cuenta para el cálculo e interpretación de las curvas actuariales. Seleznick y Fries9 lo demostraron comparando las tasas de supervivencia al utilizar inicio de síntomas como entrada obteniendo supervivencias actuariales de 99%, 96% y 89% a 1, 5, y 10 años; mientras que los valores obtenidos utilizando la fecha del diagnóstico como punto de entrada fueron 96%, 88% y 64% a 1, 5, y 10 años respectivamente.
No obstante, la mayoría de investigadores utilizan la fecha de diagnóstico como punto de inicio del seguimiento, ya que considera que este intervalo ha disminuido8 y una proporción de pacientes con síntomas iniciales podrían no desarrollar la enfermedad posteriormente.
El cambio en la expresión de la enfermedad con el transcurso del tiempo se ha sugerido por algunos autores con resultados variables según diferentes zonas geográficas.
Hashimoto20 compara las manifestaciones de 229 lúpicos japoneses seguidos desde 1955 y concluye que la incidencia de alopecia, úlceras orales, fenómeno de Raynaud, y nefritis se ha incrementado en la última década. Contrariamente los pacientes suecos evaluados recientemente por Stahl-Hallengren, et al18 reportan mejor pronóstico derivado de disminución significativa de las manifestaciones renales en la década de los noventa comparativamente con la anterior.
El grupo de Wallace8 encuentra una disminución de 65 a 52% del compromiso orgánico severo incluyendo vasculitis del SNC en la cohorte de 464 pacientes diagnosticados en los ochentas, comparado con 520 pacientes de Dubois seguidos entre 1950 y 1963. A la luz de los anteriores hallazgos se especula si la naturaleza y severidad de la enfermedad está cambiando o son un reflejo del curso clínico modificado por efectos del tratamiento y mejores métodos diagnósticos.
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad y su efecto sobre la mortalidad es una asociación reconocida en la mayoría de estudios15, 19.
La presencia de compromiso visceral-orgánico principal como el SNC3,6 y más consistentemente enfermedad renal3, 5-6, 8, 10 se ha asociado con mal pronóstico.
Los hallazgos de la biopsia renal han contribuido como marcadores pronósticos en pacientes con nefropatía lúpica, encontrándose alto riesgo de mortalidad para todas las causas en presencia de lesiones proliferativas y cambios de cronicidad, aún en pacientes con valores normales de creatinina21-22. Adicionalmente, Banfi y colaboradores23 reportan un mayor riesgo de progresión a enfermedad renal terminal cuando en la patología se encuentran lesiones vasculares.
La trombocitopenia implica mal pronóstico en varios estudios7-8, en especial cuando es una manifestación aguda. La hipertensión ha sido identificada como un factor de riesgo para mortalidad en LES9, aunque puede ser parte de manifestaciones tardías no relacionadas con actividad de la enfermedad15, 19.
La actividad global al inicio de la enfermedad como predictor de mortalidad, es un factor recientemente estudiado con el advenimiento de los diferentes índices (SLEDAI, LAI, SLAM, BILAG) validados para medir de manera reproducible y confiable el grado de actividad de la enfermedad, su aplicación en estudios prospectivos es reciente, a partir de la década de los noventa.
Dos estudios han documentado el grado de actividad medido por SLEDAI como factor de mal pronóstico para mortalidad al presentarse con el inicio de la enfermedad en una clínica de Lupus24 o al momento de la biopsia renal inicial25. En contraste esta variable no ha sido predictora de mortalidad en pacientes chilenos10 ni mexicanos26.
Los efectos del tratamiento en la mortalidad del LES se consideran asociados con protección por supresión del proceso inflamatorio y mejor control de la enfermedad:
Así como factor de riesgo para enfermedad cardiovascular asociado al uso crónico de esteroides. Son escasos los estudios controlados aleatorizados en LES, como el del Grupo de Estudio Canadiense de Hidroxicloroquina27, quienes evaluaron los efectos de la retirada de este medicamento en pacientes estables.
Se reportó efectividad en este medicamento para controlar las exacerbaciones de la enfermedad, el cual a diferencia de los esteroides, parece tener efecto protector contra la enfermedad coronaria por sus propiedades de hipolipemiante y antioxidante28. Desde su aparición los esteroides han sido la piedra angular para el control de las manifestaciones clínicas del LES, hasta el punto que se considera no ético su comparación con placebo en un estudio controlado.
Por otra parte, ha sido notificada la contribución de este medicamento al patrón cambiante de morbilidad y mortalidad en el LES, en especial patología cerebro-cardiovascular aún en pacientes jóvenes19, 28-30. En un estudio prospectivo, Sturfelt, et al30 encontraron asociación entre el uso prolongado de esteroides con mayor frecuencia de alteraciones valvulares e infartos de miocardio. A su vez, Petri et al,28 demostraron un aumento en los niveles de colesterol de 7.5% por cada 10 mg de incremento en la dosis de prednisona.
Estas observaciones cobran importancia dado el aumento observado en la mortalidad por enfermedad vascular ateroesclerótica, particularmente en fases tardías de la enfermedad. Otros autores no han reportado el uso de medicamentos como variable predictora de mortalidad24.
